肝癌

肝癌是指來源於肝細胞和肝膽管細胞的惡性腫瘤，分為原發性和繼發性兩大類，是我國常見的惡性腫瘤。初期肝癌常症狀無特異性，中末期肝癌的症狀則較多，常見的臨床表現有肝區疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部腫塊等；部分病人有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血等。肝癌一旦發現，需要積極治療，以挽救生命。

肝癌分期主要通過CT或者磁共振和全身的評估來看。一看肝癌大小，肝癌直徑越大分期越大。二看轉移，一旦發現有其他部分的轉移，分期偏晚，容易進入肝癌末期。所以肝癌分期主要依據影像學手段，通過CT磁共振，甚至PET-CT，都能對肝癌分期有所幫助。

肝癌的病因較多，最重要的還是肝硬化，最常見的是B型肝炎病毒、C型肝炎病毒，還有酒精和藥物因素引起的肝硬化，肝硬化可以慢慢轉變為肝癌。但有的肝炎也會直接轉變為肝癌，沒有通過肝硬化這個環節，肝癌和遺傳以及精神因素也有關係。

原發性肝癌

目前認為肝癌發病與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲菌素等某些化學致癌物質作用和水土因素有關，肝癌細胞極易經門靜脈系統在肝內播散，形成癌栓後阻塞門靜脈主幹可引起門靜脈高壓的臨床表現。血行肝外轉移最多見於肺，其次為骨、腦等。肝癌經淋巴轉移者相對少見，可轉移至肝門淋巴結以及胰周、腹膜後、主動脈旁及鎖骨上淋巴結。在中、末期病例，腫瘤可直接侵犯鄰近臟器及隔肌，或發生腹腔種植性轉移。

繼發性肝癌

繼發性肝癌由於其他部位惡性腫瘤長到一定程度後會釋放癌細胞進入循環系統，並最終進入肝臟形成肝癌。其中惡性程度較高的癌細胞會釋放生長因子，促進自身腫瘤細胞的增殖，逐漸形成獨立的腫瘤細胞。

病毒性肝炎

在已知的肝炎病毒中，除A型肝炎病毒外，均與肝癌有關，但研究較多，且比較一致的看法是B型肝炎病毒及C型肝炎病毒與肝癌關係密切。B型肝炎病毒和C型肝炎病毒的持續感染導致慢性肝炎、肝硬變，部分病人在此基礎上發生肝癌。B型肝炎病毒為發展中國家的主要病因，而C型肝炎病毒則為發達國家的主要病因。

進食黃麴黴菌及其他黴素污染的食物

研究發現有十多種黴菌毒素能誘發動物不同器官的腫瘤，黃麴黴菌是幾種有毒黴菌的一種，它的毒素對肝臟有強烈的毒性。大量調查研究發現，黃麴黴菌污染分布圖與肝癌高發區地理分布幾乎一致，易發生霉變的食物有大米、麥子、大豆、花生、玉米、菜籽油等。

飲酒

流行病學調查表明長期大量飲酒與肝癌有關，飲酒對於肝癌的發生有顯著而獨立的作用，並呈顯著的劑量效應關係。一般認為過量飲酒常通過脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬變等步驟，最終導致肝癌。在酒精性肝硬變中有10％~30％發生肝癌。

水源污染

飲用水因某些化學致癌物質和某種水藻的污染與肝癌的發生也有關係。已發現污染的水中有百餘種致癌或促癌物質。飲用水特別是溝塘水常被有機致癌物，如六氯苯、苯並芘、多氯聯苯等污染。

化學致癌物質

一些化學物質如亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農藥等均是肝癌的致癌物質。其中以N-亞硝基化合物為主，動物實驗中發現二甲基亞硝胺、3-硝基苯胺能誘導肝癌。流行病學調查顯示長期接觸農藥或殺蟲劑的個體肝癌發生危險性明顯增高。動物實驗已經證實，一些劇毒農藥如五氯(苯)酚、六氯苯能誘發肝癌形成。我國是一個農業大國，人們在使用農藥或殺蟲劑等有機溶劑時，應引起注意。

疾病因素

經研究發現有些疾病能增加患肝癌的危險性，如糖尿病、食道靜脈曲張、肝硬化、肥胖症、脂肪肝、遺傳性血色病、遺傳性微血管擴張症、α1抗胰蛋白酶缺乏、慢性肝炎、非酒精性脂肪肝等，目前有關疾病因素致癌機制仍不清楚。

遺傳因素

肝癌具有明顯的家族聚集性和遺傳易感性，與肝癌病例有血緣關係的家族中，出現肝癌的人數遠超過無血緣者，其中近親又高於遠親。

營養因素

研究發現，蔬菜、水果攝入能降低癌症的危險性，也有研究發現喝咖啡與肝癌發病率降低有關，並且存在劑量效應關係，常飲咖啡是肝癌的一個保護性因子。硒是一種抑癌元素，硒可提高機體的免疫功能和解毒功能，硒的缺乏有助於肝癌的形成，如海帶含硒量非常豐富。

免疫狀態

有人認為肝癌病人血漿中含有一種封閉因子，能抑制細胞免疫並保護肝癌細胞不受免疫細胞殺傷。現已證明，肝癌產生的甲型胎兒蛋白就有此作用。

其他因素

研究表明長期口服避孕藥可增加肝腺瘤的危險，也可增加肝癌的危險。

肝癌是世界上第6個最常見的惡性腫瘤，每年導致60萬人死亡。約82%的病例出現在發展中國家，55%由B型肝炎病毒(HBV)引起且發生於中國，B型肝炎病毒的傳播方式有垂直傳播和水平傳播。位於地中海盆地的南歐國家屬於肝癌高發區，主要病因是C型肝炎病毒(HCV)和飲酒。

• B型肝炎、C型肝炎病人。
• 肝硬化病人。
• 有肝癌家族史的病人。

初期肝癌多無明顯症狀，中、末期肝癌症狀多但無特殊性。右上腹痛或不適多為肝癌的首發症狀，多處於劍突下或右肋部，為間歇性或連續性飩痛或剌痛。如果腫瘤位於肝右葉近膈頂部，疼痛常可放射到右肩或右背部。

• 肝區疼痛：多為右上腹或中上腹持續性隱痛、脹痛或刺痛，夜間或勞累後症狀加重。
• 消化道症狀：食慾減退、腹脹、噁心、嘔吐、腹瀉等。
• 發熱：高燒症狀，服用抗生素無效，口服吲哚美辛等常可退熱。
• 檢查出現肝大、黃疸、腹水等。

• 原發性肝癌少量左肝外葉腫瘤壓迫賁門可導致進食哽咽症狀，有時遠處轉移為首發症狀。
• 繼發性肝癌少數病人(主要是來源於胃腸、胰臟等)肝轉移癌症狀明顯，而原發病灶隱匿不明顯。

上消化道出血

為肝癌最多見的併發症，可由肝口靜脈或肝靜脈瘤栓加重肝門靜脈高壓，引起食道胃底靜脈曲張破裂出血，也可由應激下胃黏膜糜爛、潰瘍引起。

肝癌破裂出血

常因腫瘤生長快速、腫瘤壞死或擠壓外傷所致，常引起休克，大部分無手術可能，短期內死亡。

肝性腦病變

為終末期表現，多是腫瘤或瘤栓以及其他誘發因素引起肝衰竭所致，常反覆發作，預後極差。

高血鈣

噁心、意識不清、便秘、渾身無力等。

低血糖

疲勞或暈厥。

當病人出現初期症狀時應早就醫、早診治，高危人群定期到醫院進行篩檢項目，抽血甲型胎兒蛋白(AFP)和腹部超音波，控制病情發展情況。

• 當病人出現初期症狀時應及時到醫院進行檢查，初期採取相關措施控制疾病進一步發展。
• B型肝炎病人、C型肝炎病人、肝硬化病人出現其他相關症狀時，應到醫院進一步檢查確診。
• 肝癌病人出現腹痛等症狀時及時到醫院進行治療。

肝癌一般去腫瘤科、肝膽外科就診。

• 因為什麼來就診？
• 目前都有什麼症狀？(如腹痛、食慾缺乏、乏力等)
• 有無其他病史？
• 有無家族遺傳史？
• 做過什麼檢查？

肝臟超音波

操作簡單、直觀、無創性和價廉，可以確診肝內有無占位性病變，提示其性質，鑑別是液性或實質性占位，確定癌灶在肝內的具體位置以及與肝內重要血管的關係。應用彩色都卜勒超音波觀察小肝癌腫瘤血管的特徵和檢測有關參數，以及引導行穿剌組織學檢査，明顯提高了小肝癌的診斷特異性，可作為首選檢査方法。

肝臟CT

目前是肝癌診斷及鑑別診斷最重要的影像檢査方法，用於觀察肝癌形態和血供狀況及肝癌治療後復査。CT的解析度高，尤其是多層螺旋CT，防止了呼吸運動偽影，明顯提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準確性，經常作為超音波的補充檢査方法。

肝臟磁振造影

沒有放射性輻射，組織解析度高，對於肝癌病灶內部的組織結構變化如出血、壞死、脂肪變性及包膜的顯示和解析度都優於CT和US。對良、惡性肝內占位，特別是與血管瘤的鑑別，可能優於CT，並且無需增強即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支，對於小肝癌磁振造影強於CT。

肝穿刺切片檢查

在超音波引導下經皮肝穿刺空芯針切片檢查或細針穿剌(FNA)，進行組織學或細胞學檢査，可以得到肝癌的病理學診斷依據以及了解分子標誌物等情況，應注意避免肝出血和針道癌細胞種植。禁忌證為有明顯出血傾向及患有嚴重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人。

抽血檢查

通過抽血檢測篩選甲型胎兒蛋白(AFP)，病人該指標升高的同時，與影像學檢查對比，即可診斷。

原發性肝癌

肝癌血清標誌物的檢測

• 甲型胎兒蛋白(AFP)：血清AFP≥400μg/L，持續性升高並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。AFP低度升高者，應作動態觀察，並結合肝功能變化及影像學檢査加以綜合分析判斷。臨床上約30%肝癌病人AFP不升高，此時應檢測AFP異質體，如為陽性，則有助於診斷。
• 血液酶學及其他腫瘤標誌物檢査：肝功能相關的酶可能升高，但缺乏特異性。絕大多數膽管細胞癌病人AFP正常，部分病人癌胚抗原(CEA)或CA19-9升高。

超音波檢査

是目前有較好診斷價值的非侵入性檢査方法，並可用作高發人群的普査工具。超音波可顯示腫瘤部位、數目、大小、形態以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等，診斷符合率可達90%左右，經驗豐富的超音波醫生能發現直徑1.0公分左右的微小癌。

CT檢査

CT解析度較高，診斷符合率高達90%以上；CT動態掃描與動脈造影相結合的CT血管造影(CTA)，可提髙微小癌的檢出率。多層螺旋CT、三維CT成像更提高了解析度和定位的精確性。

磁共振成像(磁振造影)

診斷價值與CT相仿，對良、惡性肝內占位病變，特別與血管痛的鑑別優於CT，且可進行肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈和膽管重建成像，可顯示這些管腔內有無癌栓。

選擇性肝動脈造影

診斷正確率達95%左右，對血管豐富的癌腫其解析度低限約0.5公分。由於是創傷性檢査，只有在必要時才考慮採用。

超音波導引下肝穿剌針吸細胞學檢査

發現癌細胞有確定診斷意義，但可能出現假陰性，偶爾會引起腫瘤破裂、穿刺針道出血和癌細胞沿針道擴散，臨床上是否採用存在爭論。腫痛位於肝表面、經過各種檢査仍不能確診者，可行腹腔鏡檢査。

繼發性肝癌

診斷肝轉移涉及許多輔助檢査，包括實驗室檢査、影像學檢査，甚至腹腔鏡。實驗室檢査主要用於隨訪監測以及與原發肝癌進行鑑別，同時評值病人的肝功能水平以及儲備情況。在許多大腸癌病人的隨訪中連續檢測其癌胚抗原(CEA)水平可有效檢測腫瘤復發。繼發性肝癌的確認主要依賴於影像學檢査，超音波、CT以及磁振造影都能提供較為可靠的信息。典型病例病灶常多發，CT表現為平掃低密度，磁振造影表現為長T1、長T2信號，増強掃描時動脈期出現環形強化，門脈期強化範圍無擴大。部分病灶可出現牛眼征，即病灶中央低密度壞死區周圍伴環狀強化，環外另見一圏低密度。病理上，環狀強化為腫瘤組織，外為受壓的肝細胞和肝癌。擬診為轉移性肝癌後，還需要其他的相關檢査，如消化道內鏡、胸部CT或者正電子發射斷層成像(PET)來尋找原發病灶以及確認其他部位有無出現轉移，為下一步治療提供依據。

慢性肝炎、肝硬化

慢性肝炎、肝硬化活動時可出現AFP升高，少數肝硬化AFP升高至100μg/L以上，同時伴有較大的肝硬化結節時易誤診為肝癌，但此類病人AFP與ALT變化一致，隨肝功能好轉AFP逐漸降低，不能確診時可考慮肝穿明確診斷。

肝腺瘤

因影像學上與肝癌無明顯特異性徵象，但病史上原發性肝癌多有B型肝炎、肝硬化的病史、肝功能異常和AFP升高。如有口服避孕藥、雄激素等藥物史應懷疑本病。

肝膿瘍

臨床表現為發熱、肝區疼痛、壓痛明顯。白血球計數和嗜中性白血球升高；超音波檢查可發現膿腫的液性暗區，必要時可在超音波引導下做診斷性穿刺或藥物試驗性治療。

肝腹水

肝硬化進入矢代償性的典型表現。

原發性肝癌的治療包括系統化療、標靶治療、生物治療，繼發性肝癌病人的治療包括手術治療，手術治療無效時可採取保守治療。

常規藥物治療

抗病毒治療藥物

因病毒感染引起的肝癌病人，需終身服用抗病毒治療藥物，如 Entecavir ，減少術後復發轉移。

保肝治療藥物

肝癌病人會出現肝功能異常，此時要應用保肝治療藥物，如還原型穀胱甘肽。

對症支持治療藥物

肝癌病人會出現許多合併症，需要應用對症、營養、支持類藥物治療。

特殊藥物治療

化學治療藥物

如 Oxaliplatin 、 Fluorouracil 等，此類細胞毒藥物可一定程度的殺滅癌細胞。

標靶治療藥物

如索拉非尼、侖伐替尼、瑞戈非尼等，可作用於特定受體、靶點，抑制癌細胞生長。

免疫治療藥物

如PD1抗體等，此類藥物能激活有免疫功能的T細胞，從而抑制癌細胞的生長。

肝部分切除

若病人肝功能較好、單個腫瘤且腫瘤內無血管生長，可進行肝臟腫瘤及周圍組織部分切除術。

肝移植

若病人不能進行手術，且找到了合適的肝源，可進行肝移植手術治療。

放療是惡性腫瘤的基本治療手段之一，但由於放療的效果較差，且對肝臟損傷較大，因此對原發性肝癌病人較少進行放療。國內、外學者已經陸續報告採用現代精確放療技術治療不能手術切除的原發性肝癌的臨床實踐和研究，對於經過選擇的原發性肝癌病人，放療後3年生存率可達25％~30％。一般認為對於下述肝癌病人可考慮放療，腫瘤局限，因肝功能不佳不能進行手術切除，或腫瘤位於重要解剖結構，在技術上無法切除，或病人拒絕手術。另外，對已發生遠處轉移的病人有時可行舒缓治疗，以控制疼痛或緩解壓迫等。

生物治療

藥物效果有限，通常與化療聯合使用。干擾素是近年來使用最多的細胞因子之一，可以抑制腫瘤細胞病毒繁殖及細胞分裂、抑制癌基因的表達、誘導腫瘤細胞分化，與其他方法聯合使用有一定的療效。

栓塞治療

為介入治療，包括肺動脈栓塞，在治療中將藥物直接注射進腫瘤血管，減少肝癌病灶血供。適用於不適合手術、病灶較小的肝癌病人。

肝癌的預後和病情的分期關係密切，分期越早，病人的預後越好，生存期越長。對於初期的肝癌，給予根治性手術切除，病人的5年生存率可以達到50%~60%左右。對於中期不能手術切除的肝癌病人，可以選擇介入、消融、放化療以及標靶治療，5年生存率僅有20%左右。如果肝癌發展到末期，出現全身的擴散，生存期非常短，大約6個月。

初期肝癌如果能及時治療，大部分病人可以延長生存期，但因其是惡性腫瘤，通常無法治癒。

• 初期肝癌如果病人及時發現，並且行外科手術治療，手術後常規行4~6次左右介入灌注栓塞化療，生存期多會較平均生存期要長。
• 中末期的腫瘤病人病人有可能發生膽管、胰臟部位轉移、消化道部位轉移，這種情況估計病人生存期多在1~2年左右。如果病人已經出現消化道出血症狀，其生存期可能是3個月至半年左右。對於病人的生存期，與病人個人的體質也有一定關係。

不管病人是做了手術、化療，還是標靶治療等，所有的這些治療都需隨診，一般術後按要求1個月就要複查。常規的複查在至少在2年之內，要求是每3個月要複查，甚至要延長到5年。如果在5年後基本上病情平穩，可以延長到6個月，或者是4~6個月複查。

肝癌的病人一般食慾比較差，消化功能也在下降。所以飲食最好多樣化，可以增加病人的食慾。在飲食上要嚴格注意，否則容易導致病情加重，誘發腫瘤初期惡化。

• 要保證病人足夠的熱量、適當的蛋白質，可以適當吃瘦肉，比如牛肉、羊肉、魚類。但是脂肪不宜過多，而且要禁用動物油，可以少吃植物油，避免脂肪在肝內的沉積，而誘發其他的疾病。
• 病人還需要補充豐富的維他命保護肝臟，所以最好多吃水果以及綠葉的蔬菜。
• 病人要嚴格戒酒，除了戒酒以外，還要忌吃其他的辛辣、刺激性的食物。
• 食物也不能太粗糙，因為很多肝癌的病人伴有肝硬化、門靜脈高壓症，過為粗糙的食物容易導致食道黏膜破裂、出血。
• 病人最好要少吃多餐，不容易增加肝臟的負擔。
• 肝癌病人如果肝癌病灶比較大，造成肝功能的異常，出現了全身皮膚黏膜的黃染以及進食差，伴有噁心、嘔吐等症狀。從護理上講就要改善病人的飲食，儘量吃容易消化、吸收的食物，同時多喝優酪乳，調整飲食結構，加強營養。
• 對於已經有了肝性腦病變前驅期症狀的病人，要限制或禁食蛋白質含量豐富的飲食，以防誘發肝性腦病變。

肝癌病人易導致皮膚黃染，需要給予一定的退黃治療。日常護理上要注意保護引流管，給予病人心理護理，如果出現其他併發症，需積極的進行護理。

如果出現全身皮膚黏膜的黃染，需要給予一定的退黃治療，比如保肝藥物的護理以及做經皮肝穿刺外引流。所以要加強引流管的護理，保持經皮肝穿引流管的通暢，同時要及時更換引流袋，避免逆行感染造成腫瘤的加重。

• 根據病人從事的職業不同，要有針對性的消除其對病情的恐懼、煩躁和憂慮，如果情況允許的話，要適當隱瞞一部分病情。
• 不要在言語上刺激病人，要培養積極樂觀的心態，平時要多參加一些戶外活動，增強體質。
• 要經常陪伴病人，傾聽其心聲，及時解決病人的心理問題。

要預防肝癌的傳播和感染，可以避免一些黃麴黴的攝入，包括不要吃霉變的一些食物，改善飲用水，同時避免大量酒精的攝入也可以在一定程度上預防肝癌的發生。

常見的肝癌病因為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、酒精性肝硬化，此類病人為高危人群，建議每半年進行一次體檢。體檢項目包括肝功能、腫瘤標誌物，如甲型胎兒蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9，以及腹部超音波，發現可疑病灶者，建議進行腹部增強CT、腹部增強磁共振，提高初期檢出率。初期發現，提高肝癌病人的整體治療療效。

• 要預防肝癌的傳播和感染，可以避免一些黃麴黴的攝入，包括不要吃霉變的一些食物。還要改善飲用水，同時避免大量酒精的攝入也可以在一定程度上預防肝癌的發生。
• 常見的肝癌病因為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、酒精性肝硬化，此類病人為高危人群，建議每半年進行一次體檢。體檢項目包括肝功能、腫瘤標誌物，如甲型胎兒蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9，以及腹部超音波。發現可疑病灶者，建議進行腹部增強CT、腹部增強磁共振，提高初期檢出率。初期發現，提高肝癌病人的整體治療療效。
• 肝癌病人多伴有慢性肝炎的病理基礎，所以應按時接種肝炎疫苗，定期體檢，以減少肝炎的患病率，可在一定程度上預防肝癌的發生。目前全球範圍內肝癌最常見的為B型肝炎和C型肝炎，其中絕大多數的B型肝炎都與B型肝炎病毒有關。