急性腹膜炎

急性腹膜炎是腹部外科常見的急腹症，其發生發展受病因的種類、性質及原發病灶的部位、細菌的種類和數量及宿主防禦能力等影響。急性腹膜炎主要分為原發性腹膜炎、繼發性腹膜炎，急性腹膜炎是各種原因引起的腹膜急性炎性反應，可由細菌感染、化學刺激或其他因素所引起，其中絕大多數為繼發性腹膜炎。

• 原發性腹膜炎又稱自發性腹膜炎，且腹腔內無原發病灶或感染病灶。病人症狀較輕。
• 繼發性腹膜炎是最常見的腹膜炎，也稱為繼發性化膿性腹膜炎。與腹內臟器的急性穿孔、損傷等有關，病情多危重複雜。
• 按病因可分為細菌性和非細菌性兩類。
• 按累及的範圍可分為瀰漫性和局限性兩類。

急性腹膜炎的病因主要包括兩方面，細菌性因素和非細菌因素，臨床上大多數急性腹膜炎為細菌性腹膜炎。病原菌的不同會導致不同類型的急性腹膜炎，也與宿主的防禦能力有一定的關係。

原發性腹膜炎

原發性腹膜炎又稱自發性腹膜炎，大多數因為病人自身抵抗力低導致的，且腹腔內無原發病灶或感染病灶，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。兒童發病多發生在腎病症候群的基礎上，脾切除的兒童也可發生。女性發病多因泌尿生殖道的細菌感染所引起，成人發病多因腸道細菌感染，以大腸埃希菌為主，大多數為單一細菌感染。

繼發性腹膜炎

繼發性腹膜炎與腹腔內器官的急性穿孔、炎症、壞死和梗阻、破裂等有關，多為多種細菌混合感染。

消化道急性穿孔

胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、胃癌、結腸癌急性穿孔、蛔蟲腸穿孔等。

絞窄性腸阻塞

腸扭轉、閉袢性腸阻塞因腸壁損傷，失去正常的屏障作用，腸內細菌可經腸壁侵入腹腔，產生腹膜炎。

腹部外傷

• 利器、子彈穿通腹壁時，可造成腹壁穿透性損傷，將外界細菌引入腹腔，產生急性腹膜炎。
• 腹部手術時，可由於消毒不嚴，而將外面細菌帶至腹腔；也可因手術不慎，使局部的感染擴散，均可造成急性腹膜炎的後果。

慢性疾病

急性腹膜炎與慢性疾病病人的原有疾病相關，慢性疾病病人自身抵抗力較差，易導致細菌遷移，引起腹膜炎。

消化道穿孔

如急性闌尾炎壞疽穿孔、胃十二指腸潰瘍急性穿孔都易引發急性腹膜炎。

腹腔內急性炎症和感染

急性腹膜炎與腹腔內急性炎症和感染有關，如急性闌尾炎。

急性腸阻塞

急性腹膜炎與腸扭轉、腸套疊等絞窄性腸阻塞有關。

腹部外傷

空腔臟器穿孔、實質性器官破裂出血、腹部撞傷也可導致急性腹膜炎。

醫源性

腹部手術時操作不當導致的感染或者無菌操作不規範、異物殘留等。

目前，國內暫無權威的該疾病發病相關數據。

抵抗力較弱的人

該病發生、發展與機體免疫力低下有關，多為細菌感染引起，其病原菌種類與年齡和病人本身的基礎疾病有關。

腹內臟器穿孔、炎症的人

腹內臟器受損，黏膜屏障被破壞，腔內分泌物進入腹腔膜，進而引起急性腹膜炎。

血管閉塞性疾病病人

如腸繫膜血管栓塞病人易腹部發生病變而引起急性腹膜炎。

腹部外傷病人

如發生腹部穿透性損傷或腹部閉合性損傷病人易引起急性腹膜炎。

急性腹膜炎的主要臨床表現有腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，疼痛的程度與多種因素有關。腹膜受到刺激後可引起反射性噁心、嘔吐，隨著病情發展病人可出現一系列全身感染中毒現象。

腹痛

腹痛是最主要的臨床表現，疼痛的程度與發病的原因、炎症的輕重、年齡及身體素質等有關。疼痛多很劇烈，難以忍受，呈持續性。深呼吸、咳嗽及轉動身體時疼痛加劇。病人多呈強迫體位。疼痛先從原發病變部位開始，隨炎症擴散而延及全腹。

噁心、嘔吐

腹膜受到刺激，可引起反射性噁心、嘔吐，吐出物多是胃內容物。發生麻痹性腸阻塞時可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣內容物。

體溫、脈搏

其變化與炎症的輕重有關，開始時正常，以後體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原發病變如為炎症性，如闌尾炎，發生腹膜炎之前則體溫已升高，發生腹膜炎後更加增高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快，如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的徵象之一。

感染中毒症狀

病人可出現高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口乾，病情進一步發展，可出現面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚乾燥、四肢發涼、呼吸急促、口唇發紺、舌乾苔厚、脈細微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表明已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。

腹部體徵

腹部體徵腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，即腹膜刺激征是腹膜炎的典型體徵，尤以原發病灶所在部位最為明顯。

部分病人臨床症狀不典型，表現為頻尿、急尿等膀胱刺激症狀。

多臟器功能衰竭

急性腹膜炎發展到嚴重階段可能導致一些臟器功能的衰竭，如心、肺、腎臟等。

休克

急性腹膜炎得不到及時的治療處理，可能引起更為嚴重的感染如膿毒症，嚴重者會引起休克甚至死亡。

腸沾黏

急性腹膜炎在痊癒之後可能會導致腸沾黏。

菌血症

急性腹膜炎嚴重可能會導致細菌進入血液，進而導致菌血症。

膈下膿腫

急性腹膜炎產生的腹部感染可引起膈肌下方膿液積聚。

如果病人出現腹痛、腹痛劇烈且長時間不緩解，並隨時間、運動等加重的情況，或者已經出現噁心、嘔吐、發熱、寒戰等全身症狀時應立即就醫，避免因就醫不及時導致疾病加重或出現其他併發症。

• 出現腹痛、發熱、噁心、嘔吐等症狀，需及時就醫。
• 若腹痛劇烈持續不能緩解，出現高熱、腹肌緊張、面色蒼白、脈搏加快、神志不清等症狀，需立即就醫。

• 優先考慮去一般外科。
• 出現腹瀉、腹痛症狀去消化內科。
• 出現持久的腹痛並有肌緊張症狀去急診科。

• 因為什麼來就診的？
• 腹痛是一過性還是持續的？
• 目前都有什麼症狀？(如腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張等)
• 是否曾出現以下症狀？(如發熱、寒戰、噁心、嘔吐等症狀)
• 既往有無其他的病史？

一般體格檢查

關注病人生命體徵、腹部查體等可做出初步診斷。

血液常規檢查

急性腹膜炎重點關注白血球計數及嗜中性白血球比例，提示有無感染以及疾病嚴重程度。

降鈣素原

可用於鑑別細菌感染與其他微生物感染，在腹膜炎合併細菌感染時會升高。

超音波檢查

超音波可以了解一些器官的狀況，可顯示腹內液體，在超音波引導下進行腹腔穿刺可協助診斷病因。

CT檢查

CT對腹腔內肝脾等實質性臟器的病變診斷具有意義，可發現多種腹膜炎表現，有助於診斷

腹腔穿刺

腹腔穿刺是一項經濟簡便的檢查方法，對於診斷困難的急性腹膜炎，可通過獲得腹腔內液體並研究其性狀來協助診斷。

C反應蛋白

作為判斷組織損傷和炎症的指標，腹膜炎時C反應蛋白也會升高。

血、尿澱粉酶

血、尿澱粉酶升高，應考慮急性胰臟炎。

腹腔鏡

可兼作診斷與治療之用，尤其在年輕女性病人，當闌尾炎與附件病變及骨盆腔炎難以鑑別時價值尤大。

• 病人體格檢查時的腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛做出初步判斷。
• 血液常規白血球數升高。
• CT中檢測到腹腔積水。
• 腹腔穿刺檢測出腹腔積水的性狀。

急性腹膜炎的治療主要分為手術治療和非手術治療兩種，對於症狀較輕、腹部症狀有減輕趨勢或有手術禁忌症的病人可採用非手術治療，對於非手術治療無效或者症狀加重者，宜採用手術治療。

體位

一般取半臥位，以促使腹腔滲出液流向骨盆腔，減少吸收並減輕中毒症狀，有利於局限和引流；且可促使腹內臟器下移，腹肌鬆弛，減輕因腹脹擠壓膈肌而影響呼吸和循環。要鼓勵病人經常活動雙腿，以防止下肢靜脈栓塞形成。

禁食

胃腸道穿孔的病人必須禁食，留置胃管，持續胃腸減壓，抽出胃腸道內容和氣體，以減少消化道內容物繼續流入腹腔，減輕胃腸內積氣，改善胃壁的血運，有利於炎症的局限和吸收，促進胃腸道恢復蠕動。

糾正水、電解質不平衡

由于禁食、胃腸減壓及腹腔內大量滲液，因而易造成體內水和電解質不平衡。根據病人的出入量及應補充的水量計算需補充的液體總量(晶體、膠體)，以糾正缺水和酸鹼失衡。病情嚴重的應輸血漿及白蛋白，以糾正因腹腔內大量滲出而引起的低蛋白血症，貧血可輸血。

補充熱量和營養支持

急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140%，每日需要的熱量達12550~16740kJ(3000~4000kcal)。當熱量補充不足時，體內大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及癒合能力下降。在輸入葡萄糖供給一部分熱量的同時應補充白蛋白、胺基酸等，靜脈輸入脂肪乳可獲較高熱量。長期不能進食的病人應儘早給予腸外營養，手術時已作空腸造口者，腸管功能恢復後可給予腸內營養。

呼吸支持

治療時維持適宜的氧分壓，給予吸氧並監測血氣分析結果。

抗生素

繼發性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸埃希菌、腸球菌和厭氧菌(擬桿菌為主)。抗生素的選擇應考慮致病菌的種類,第三代頭孢菌素足以殺死大腸埃希菌而無耐藥性。

鎮靜、止痛藥物

已經確診、治療方案已確定及手術後的病人，可用哌替啶類止痛劑。但診斷不清或需進行觀察的病人，暫不能用止痛劑，以免掩蓋病情。

手術適應症

• 保守治療6-8小時，腹膜炎症狀不緩解反而加重的病人。
• 腹腔內炎症較重，有大量積水的病人。
• 腹腔內原發病嚴重如腹腔內臟器出現損傷破裂的病人；腹部病情逐漸惡化擴散的病人。

手術類型

剖腹探查術

病因未確定、經非手術治療12小時內腹部症狀不緩解者，或者出現嚴重炎症及全身中毒症狀的病人宜進行手術治療。剖腹探查術簡單、安全、不良反應小，以解決問題為基本原則，使病人在最大安全範圍內採取最簡單的手術以獲得優秀的治療效果。術後禁食，胃腸減壓補液，應用抗生素並保證營養支持，充分引流。

腹腔鏡探查術

病情較重或者經非手術治療病情不緩解且加劇病人可採用腹腔鏡探查術，腹腔鏡探查術腹腔清洗徹底、創傷小、恢復快、併發症少等，幫助明確診斷，避免病情延誤，對於部分急性腹膜炎病人來說安全有效。術後禁食，胃腸減壓、補液，應用抗生素並保證營養支持，充分引流。

當今醫療條件和水平不斷進步，急性腹膜炎的預後相對於過去也有較好的改善。及時就診並接受治療，病情可以到很好的控制，預後較好。不能得到及時的診治或者自身抵抗力較差者，預後較差。

能治癒，部分病人會出現反覆感染的現象。

及時就診並接受治療，一般不會影響自然壽命；不及時就診，則病死率較高。

日常或者術後身體出現任何不適，請及時複查。

• 術後病人繼續禁食、胃腸減壓，隨著病情恢復，可遵醫囑逐漸恢復飲食。
• 忌海鮮發物，如帶魚、蝦、螃蟹等，不利於炎症的消退。
• 養成良好的飲食習慣，宜少量多餐。
• 避免吃生冷、辛辣刺激性食物，如生魚片、辣椒、洋蔥、花椒、生薑等。
• 忌菸酒。
• 宜多食水果和新鮮蔬菜。

• 繼續禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養支持治療，保證引流管通暢。
• 充分了解藥物的作用、劑量、用法、不良反應等，如出現不良反應，及時就醫。

密切觀察病情變化，注意心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的功能及彌散性血管內凝血(DIC)的發生，並進行及時有效的處理。

對於曾經患有急性腹膜炎的病人，如果出現劇烈腹痛，且腹痛持續不緩解並逐漸加重的情況，考慮既往腹膜炎原發病復發，應及時就醫。

預防急性腹膜炎的根本措施是對於可能引起急性腹膜炎的腹腔內炎症性疾病，進行較早的治療。為了預防術後急性腹膜炎的復發，可以採取一些預防措施。目前主要的方法為保證嚴格無菌操作，術前使用抗生素。

對初次發生急性腹膜炎病人應徹底治療，檢査有無全身疾病，如糖尿病等，及時發現並治療。

原發性腹膜炎的預防

對於臟器如脾切除等疾病的病人，可根據醫囑預防性使用抗生素如諾氟沙星等；此外，出現感冒、發熱等症狀時及時治療，避免病情發展惡化，感染臟器。

繼發性腹膜炎的預防

到正規醫院進行手術，避免細菌感染；術前遵醫囑少進食或不進食，清理胃腸道；術後遵醫囑服用抗生素，避免傷口感染。