細菌性肺炎

細菌性肺炎是細菌感染引起的終末氣道、肺泡和肺間質的炎症。可由肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌、大腸桿菌等細菌引起，但以肺炎鏈球菌占大多數。臨床表現多樣化、病原譜多元化、耐藥菌普遍化，是當前細菌性肺炎的重要特點，如果及時治療預後較好，但若合併有其他基礎疾病，則預後不佳。

根據病原體的不同，臨床上分為不同類型的細菌性肺炎，常見的有：

鏈球菌性肺炎

是肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌所引起的肺炎，是細菌性肺炎的主要類型，約占社區獲得性肺炎的半數，醫院獲得性肺炎的3%~10%。

葡萄球菌性肺炎

由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎症，約占社區獲得性肺炎的2%，醫院獲得性肺炎的11%~25%，近年來金黃色葡萄球菌在醫院獲得性肺炎的比例不斷攀升。

革蘭氏陰性桿菌性肺炎

引起肺部感染的常見革蘭陰性桿菌主要有肺炎克雷伯氏菌、綠膿桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、鮑曼不動桿菌等。革蘭陰性桿菌性肺炎占社區獲得性肺炎的比率很低，約2%，在醫院獲得性肺炎中非常多見，死亡率遠遠高於其他肺炎。

細菌性肺炎的病因主要是由於細菌感染，不同類型的病原體特點不同，所涉及的致病機制也不同。常見的是細菌本身成分的直接侵襲作用，或者產生毒素、酶類引起組織壞死和炎症反應。

肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌，機體免疫功能正常時，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群，帶菌率隨著年齡、季節及免疫狀態的變化而有差異。在機體免疫功能受損的情況下，有毒力的肺炎鏈球菌入侵人體而致病。肺炎鏈球菌不產生毒素，不引起組織壞死或空洞形成。致病力是由於高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁的水腫，出現白血球與紅血球的滲出，之後含菌的滲出液向肺的中央部分擴散，甚至累及幾個肺段或整個肺葉。因病變始於肺的外周，肺葉間分界清楚，易累及肋膜，引起滲出性肋膜炎。

葡萄球菌肺炎

葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固酶陽性的葡萄球菌(主要為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌)及凝固酶陰性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌)，陽性者致病力較強。其致病物質主要是毒素與酶，如溶血毒素、殺白血球素、腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白血球及血管痙攣的作用。隨著醫院內感染的增多，凝固酶陰性葡萄球菌引起的肺炎不斷增多，近年有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在醫院暴發流行的報導。

外界因素導致的免疫功能受損

如受寒、飢餓、疲勞、醉酒、昏迷、毒氣吸入等。

基礎疾病導致的機體抵抗力下降

如低氧血症、肺水腫、尿毒症、營養不良、病毒感染以及應用糖皮質類固醇等情況。

醫院有創治療措施

如人工氣道、鼻胃管、應用呼吸治療器械等，且醫院內超廣效性抗生素的應用，使得耐藥菌株的感染率明顯增加。

近20年來由於細菌耐藥率全面升高，後續新型抗菌藥物開發與臨床應用不足，甚至匱乏，細菌性肺炎死亡率出現回升趨勢。目前「難治性肺炎」屢見不鮮，尤其是建立人工氣道的病人、嬰幼兒、老人等病死率極高。

氣溶膠傳播

氣溶膠是懸浮在氣體(空氣)中的所有固體和液體顆粒，是膠體的一種，粒子直徑在0.001~100μm之間。主要通過近距離密切接觸，吸入含有細菌顆粒的氣溶膠而傳播。

血液傳播

如果在輸注過程中接觸被細菌污染的血製品，也可以導致被輸注者出現感染，但這種情況較為少見。

• 肺炎鏈球菌肺炎好發於健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性多見。
• 吸菸、痴呆、慢性支氣管炎、支氣管擴張、充血性心臟衰竭、慢性病病人以及免疫抑制者。
• 葡萄球菌肺炎常發生於有基礎疾病如糖尿病、血液病、愛滋病、肝病、營養不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者，流感後、病毒性肺炎後或兒童患麻疹時也容易罹患。
• 革蘭陰性桿菌性肺炎在健康人中罕見，常發生於嬰兒、老人、身體虛弱或免疫抑制者，尤其是嗜中性白血球減少的病人，主要是由於上述身體素質較低的人群常存在口咽部菌群的改變。無論是醫院內感染或社區獲得性感染，誤吸是最常見的因素。

約有1/3的細菌性肺炎病人發病前有上呼吸道感染史，多數起病較急，部分起病隱匿。發熱常見，多為持續性高熱，抗感染治療後可表現為不典型發熱，咳嗽、咳痰甚多，痰液的性質因感染的病原體不同而各異。部分可有胸痛，疼痛可放射至肩背部，病情嚴重時可出現全身症狀，有可能會引起敗血症或毒血症、感染性休克等疾病。

肺炎鏈球菌肺炎

該病發病前多有上呼吸道感染的前驅症狀，通常以突發短期寒戰開始，持續寒戰提示病情較重或合併有敗血症。體溫迅速上升至38~40℃，發熱高峰在下午或傍晚，持續高熱。咳嗽初期為乾咳無痰，逐漸演變成帶膿性、血絲或鐵鏽色痰液。可有患側胸部疼痛，放射到肩部或腹部，隨著咳嗽或深呼吸時加重。多數情況下，嬰幼兒和老年病人本病發生較為隱匿。

葡萄球菌性肺炎

該病起病急驟，有寒戰、高熱、胸痛，痰膿性、量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血症狀明顯，如全身肌肉、關節酸痛、體質衰弱、精神萎靡，病情嚴重者可以初期出現周圍循環衰竭。老人或由基礎疾病病人症狀可不典型，可以緩慢起病。

革蘭陰性桿菌性肺炎

克雷伯氏菌肺炎

該病起病急驟，常有咳嗽、胸痛、呼吸困難、發熱和寒戰。痰液為黏稠、血性、黏液樣或膠凍樣，量大，有時可發生咳血。

綠膿桿菌(綠膿桿菌)

肺炎多發生在重症病人，有嚴重的全身基礎疾病。中毒症狀明顯，體溫波動大，高峰在清晨，出現神志模糊。咳嗽有大量黃濃痰，少數病人有典型的翠綠色膿性痰，咳血罕見。

全身症狀

嚴重的病人可有全身症狀，如頭痛、肌肉酸痛、乏力，少數可出現噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道症狀，重症者可出現嗜睡、意識障礙、驚厥等神經系統症狀。

敗血症或毒血症

細菌侵入血液循環，在血液中生長繁殖，毒素引起一系列全身反應，如寒戰、高熱、心搏過速、關節腫痛、肝脾臟腫大，神志、精神改變等，嚴重者可出現多臟器功能障礙。

感染性休克

表現為血壓降低、四肢濕冷、多汗、全身發紺、心搏過速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等症狀並不突出。

細菌性肺炎常起病急驟、進展迅速，有咳嗽、咳痰、胸痛、發熱、四肢濕冷、意識障礙等症狀，高度懷疑細菌性肺炎時，應及時去呼吸內科就診。根據醫生查體、實驗室檢查、影像學檢查結合臨床表現綜合判斷可以進行診斷。

• 有咳嗽、咳痰、胸痛、發熱等症狀，高度懷疑細菌性肺炎時，應及時就醫。
• 出現四肢濕冷、意識障礙、血壓驟降，低於90/60mmHg，應立即撥打119，儘快就醫。

• 大多病人優先考慮去呼吸內科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應，如休克、高熱、血壓驟降、心搏過速等，可到相應科別就診，如急診科。

• 有沒有咳嗽、咳痰？痰液的量多嗎？是什麼顏色的？
• 有沒有胸痛？如果有，位置在哪？疼痛性質劇烈嗎？有沒有向背部或腹部放射痛？
• 有沒有發熱？最高體溫多少度？
• 有沒有呼吸困難、胸悶、咳血？
• 既往有沒有呼吸系統疾病？以前患過什麼基礎病？(如糖尿病、心臟病)

醫生查體

病人通常有發熱的表現；患側肺部可用聽診器聞及濕囉音，部分病人可有肺實變的體徵，如叩診實音、觸覺語顫增強等，合併肋膜炎的病人可有聽到肋膜摩擦音。

實驗室檢查

痰抹片檢查

痰直接抹片做革蘭染色鏡檢，如發現典型的病原體，即可初步做出病原學診斷。

痰液細菌培養和體外藥敏試驗

痰液細菌培養相對簡便，標本易獲得，其結果對臨床有重要的參考價值，24~48小時可以確定病原體，合格的痰標本培養優勢菌中度以上生長是有意義的。門診治療的輕、中度病人不必全部進行病原學檢查，只有初始經驗性治療無效時才需要病原學檢查，住院病人應同時進行常規血培養和呼吸道標本的病原學檢查。

血培養

細菌性肺炎的病人往往合併有菌血症，故應做血培養。

血液常規

血中白血球總數和嗜中性白血球計數升高，並有核左移的現象。老年體弱者白血球計數可不增多，但嗜中性白血球百分百仍高。肺部炎症顯著，但白血球計數不增多常提示病情嚴重。

炎症指標

臨床上常用的有紅血球沉降率、CRP、IL-6、PCT。其中降鈣素原(PCT)尤其重要，其在鑑別細菌或病毒引起的肺炎和其他的重症感染方面受到重視，PCT升高在診斷細菌感染上具有良好的敏感性和特異性，連續多次PCT＜0.5ng/ml提示非細菌性感染，指標升高的程度往往和疾病的嚴重程度成正相關。

抗原檢測

尿抗原檢測主要用於肺炎鏈球菌、嗜肺軍團菌的診斷，重症病例應儘早進行，更容易獲得陽性結果，對於已經使用抗菌藥或其他原因導致病原體培養難以獲得結果者更有意義。

影像學檢查

胸部X線

顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積水，不同類型的肺炎表現往往不同。

高解析度CT

部分病人普通X線無異常，但臨床症狀和體徵高度懷疑肺炎時，應考慮行高分辨CT檢查。單憑影像學檢查不能鑑別細菌性感染或非細菌性感染，甚至不能確定是否為感染性病變；但其特徵對診斷有所提示。如肺葉實變、空洞形成或較大量的胸腔積水多見於細菌性肺炎。某些疾病，如心臟衰竭、肺纖維化、肺血管炎，對影像學表現會有干擾，應注意鑑別。

• 新發的發熱、咳嗽、咳痰，痰液為膿性，伴或不伴有胸痛，或原有的呼吸道症狀加重。
• 肺實變的體徵，可聞及濕性囉音。
• 特徵的影像學表現、實驗室指標和病原學結果。

支原體肺炎

支原體肺炎潛伏期2~4週，起病緩慢，咳嗽多為刺激性乾咳，可咳少量黏痰。特異性抗體檢測支原體IgM抗體陽性，或血清總抗體滴度4倍以上升高有診斷價值，兩者可以根據痰培養或抗體檢查進行鑑別。

黴菌性肺炎

病原體多為白色念珠菌、麴黴菌、肺孢子菌等，痰液多黏稠不易咳出。X線檢查沒有特異性表現，痰抹片或痰培養可檢測到病原菌，因此兩者可以根據痰培養或痰抹片進行鑑別。

病毒性肺炎

病毒性肺炎常見的病原體是流感病毒，腺病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、柯薩奇病毒等，某些毒力較強、傳染性強的病毒，如新型冠狀病毒可導致世界範圍的大流行。其起病較急，全身症狀較重，如發熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛、咳嗽、少痰或白色黏痰。外周血白血球計數常減低，也可正常或輕度升高，兩者可以通過核酸檢測進行鑑別。

細菌性肺炎應儘早治療，抗菌治療是決定預後的關鍵，正確的選擇和及早使用抗菌藥物可降低病死率。其他治療根據病情選用，包括吸氧、止咳化痰、抗休克，維持水、電解質酸鹼平衡等，合併肺膿腫需局部引流甚至外科治療。

• 病人應臥床休息，保持室內空氣流通，注意隔離消毒，預防交叉感染。
• 攝入足量的維他命和蛋白質，多飲水。
• 注意保持呼吸道通暢，及時消除上呼吸道分泌物，酌情吸氧治療。

抗感染治療48~72小時應對病情和診斷進行評價，治療有效可維持原方案，治療無效需根據病原學結果調整用藥。應用抗生素前應常規皮試，根據病人以往過敏史及皮試結果，合理選擇抗生素。

肺炎鏈球菌

肺炎鏈球菌對青黴素敏感，所以首選青黴素、阿莫西林，還可以選用頭孢菌素、克林黴素、多西環素等；青黴素耐藥的病人，可以根據藥敏試驗首選頭孢噻肟、頭孢曲松、氟喹諾酮等，還可以選擇萬古黴素、利奈唑胺或大劑量阿莫西林。

金黃色葡萄球菌

金黃色葡萄球菌感染的病人首選抗葡萄球菌青黴素類，如萘夫西林、苯唑西林、氟氯西林，還可以選擇頭孢唑林、克林黴素；甲氧西林耐藥的首選萬古黴素或利奈唑胺，還可以選擇TMP-SMX。

腸桿菌科

腸桿菌科感染的病人首選三代頭孢菌素、碳青黴烯類(產超廣效性β-內醯胺酶者)，如亞胺培南西司他丁鈉、 Meropenem 、比阿培南。還可以選擇β-內醯胺、β-內醯胺酶抑制劑，如 Piperacillin / Tazobactam 、替卡西林克拉維酸、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸等。

綠膿桿菌

綠膿桿菌感染的病人首選抗假單胞菌的β-內醯胺，如 Piperacillin 、頭孢哌酮、頭孢他啶，聯合 Ciprofloxacin 或左氧氟沙星或 Amikacin 。

膿胸的病人可採用外科手術治療，適用於未能及時治療或引流處理不當的急性膿胸，以及膿腔內有異物存留。近年來胸腔鏡手術被應用於急性膿胸的治療，優點是可以在直視下清除所有膿液及壞死的肋膜組織，消除分割，加速肺復張和膿腔閉合。

吸氧

有發紺、明顯缺氧、呼吸困難者，應及時給氧，吸氧過程中應注意觀察血氣變化。

胃腸減壓

對於合併有麻痹性腸阻塞或胃擴張的病人，應禁食水、胃腸減壓。

引流

對有膿胸或肺膿腫的病人，應初期清除引流原發病灶，包括肺膿腫的體位引流，膿、氣胸的胸腔置管引流。

細菌性肺炎初期經積極治療者，預後尚可。合併多種基礎疾病，一般情況較差者，預後不佳。因病原體種類不同，各種疾病類型預後有所不同。

部分細菌性肺炎病人可以治癒。

細菌性肺炎一般不影響自然壽命，有基礎疾病、免疫缺陷、年老體弱者，合併重症感染可導致死亡。

門診治療的病人應每周醫院隨診，定期複查實驗室和影像學指標。住院病人出院後一月內應醫院複查，期間有不適症狀及時就診。

建議病人均衡營養、清淡飲食即可。

細菌性肺炎的病人應加強護理，詳細了解病情，明白初期堅持續治療的重要性，治療不徹底容易復發的情況。熟悉治療中的注意事項，知道可能導致的不良反應。注意定期複查，嚴密觀察病情變化。

藥物的護理

應了解常用藥物的作用、過敏反應、使用方法，合理應用藥物，用藥期間應密切觀察藥物的療效和不良反應。

口腔的護理

注意口腔的清潔，多漱口、多飲水，徹底清潔口腔和咽腔的感染灶，如蛀牙、化膿性扁桃腺炎等。

健康知識指導

教導病人咳嗽、體位引流的方法，及時排出呼吸道分泌物，多給病人拍背協助排痰。患有慢性基礎病、年老體弱者，應多翻身、拍背，疑有異物吸入時應及時就醫清除異物。

複查時重點關注病人的體溫是否正常、肺部囉音是否消散、炎症指標是否恢復、影像學陰影是否完全吸收等。

• 小兒應注意飲食調養，給孩子必須和足夠的營養，至少母乳餵養4個月後，再合理添加輔食。另外，按程序進行計劃免疫，因為麻疹、百日咳、流感等傳染病，都可以使得小兒抵抗力降低而繼發引起細菌性肺炎。
• 老人應增強呼吸功能，逐漸由胸式呼吸轉變為腹式呼吸，動作力求悠而慢，增強呼吸深度。可常練習氣功，每晚睡前坐於椅上、身軀直立、兩膝自然分開、雙手輕放於大腿、頭正目閉、意沉丹田、吸氣於胸中，呼氣時從上向下輕拍10分鐘，手背隨呼吸輕叩背部肺俞穴。

對於細菌性肺炎的預防，主要是以提高自身免疫力、注意環境衛生，預防和及時治療上呼吸道感染和支氣管炎，避免受涼為主，對於不明原因的肺炎應及時進行各類常規檢查，做好疾病分類。

• 適當的體育鍛煉，增強體質，提高耐寒抗病能力，注意戶外運動，多曬太陽。
• 注意居室衛生，保證室內空氣新鮮、流通，陽光充足，定期消毒。
• 預防和及時治療上呼吸道感染和支氣管炎，積極治療心肺疾病。
• 傳染病流行季節不去公共場所。
• 避免受涼，天氣變化時適當增減衣物，注意保暖，防止過度疲勞、淋雨。