間質性肺病

間質性肺病是多種原因引起的肺間質炎性和纖維化疾病，病變主要在支氣管、細支氣管和血管周圍，以及小葉間隔的結締組織內，以淋巴球、單核球浸潤為組織學特徵。間質性肺病臨床表現沒有特異性，初期的體徵常常比症狀輕，常表現為發熱、乾咳、咳痰、胸痛，進行性呼吸困難。間質性肺病的確診需要藉助一系列實驗室檢查、影像學檢查了解其具體病情和嚴重程度。臨床現有的治療方案並不能完全阻止病情發展，部分可暫時改善症狀、延緩疾病發展，對提高病人生活質量有一定幫助。而重症病人可能需要行肺移植治療。

已知原因的間質性肺病

嗜酸性粒細胞肺炎

舊稱過敏性肺炎，由短時間內或反覆多次吸入有機粉塵或特定的化學物質，引起嗜酸性粒細胞的黏附，進入組織並停留，嗜酸性粒細胞過多時，可引起器官損傷和相應症狀。

藥物所致間質性肺病

多與治療相關，如 Amiodarone 、胺甲蝶呤等藥物治療引起的間質性肺病，表現為瀰漫性肺泡損傷，肺泡出血，非心源性肺水腫和肋膜腔積水等。及時停藥後多數能阻止病情進展。

結締組織病相關性間質性肺病

結締組織病包括多種疾病，如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、系統性硬化症、僵直性脊椎炎等，最易發生在關節、骨骼肌和皮膚，可以侵犯多個內臟器官。肺臟因含有豐富的膠原纖維和血管，所以也是各種結締組織病較易侵犯的臟器。常見為結締組織的單核-巨噬細胞及淋巴球浸潤、黏液性水腫、炎性壞死、類纖維蛋白變性和成纖維細胞形成等。

肺塵症

指在生產活動中吸入粉塵而發生的肺組織纖維化為主的疾病，由於長期或反覆吸入無機礦物質粉塵所致的肺臟瀰漫的結節狀或網格狀炎症和纖維化的一組疾病。

特發性間質性肺病

常見特發性間質性肺病

• 特發性肺纖維化：原因不明、以瀰漫性肺泡炎和肺泡結構失調最終導致肺間質纖維化為特徵。
• 特發性非特異性間質性肺病：臨床分為富細胞型、纖維化型和混合型，HRCT表現雙肺毛玻璃樣影，呈片狀分布，多見於肋膜下區域，常伴小片實變影，可見不規則線狀影及牽引性支氣管擴張。富細胞型以淋巴球增加為主，纖維化型以嗜中性白血球增加為主。
• 呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病：表現為巨噬細胞性細支氣管炎和肺泡炎，多見於重度吸菸者，發病平均年齡36~54歲，無顯著的性別差異。
• 脫屑性間質性肺病：是間質性肺纖維化尚未形成肺纖維化的初期病理組織所見，普通型間質性肺病來源於脫屑性肺炎，均與吸菸相關，以雙側毛玻璃樣影為主要特徵。
• 隱源性機化性肺炎：指沒有明確致病原或其他臨床伴隨疾病所出現的機化性肺炎(COP)，是特發性間質性肺病(IIP)的一個亞型。HRCT顯示雙側實變影，以肋膜下或細支氣管旁區分布可見到毛玻璃樣影、不規則線狀影及小結節影，表現多種多樣。
• 急性間質性肺病：是一種病因未明、預後較差的急性進行性呼吸系統疾病，屬於特發性間質性肺病中一種亞型，HRCT表現漫性分布的氣腔實變影，以中下肺為著，常伴雙側片狀或瀰漫的毛玻璃樣影，BALF細胞總數增加，嗜中性白血球升高。

罕見特發性間質性肺病

• 特發性淋巴球間質性肺病：是局限於肺的良性淋巴組織增生性疾病，其組織學特徵為細支氣管周圍及肺間質瀰漫性或多灶性淋巴球、漿細胞和組織細胞浸潤。可以是特發性的，但罕見。
• 特發性肋膜肺實質彈力纖維增生症：是一種罕見的新型特發性間質性肺病，2004年由Frankel等首次提出，目前國際上的文獻報導也非常少，因此其病因、發病機制和治療方案都沒有達成共識。

未分類的特發性間質性肺病

不能明確診斷的間質性肺病。

間質性肺病是多種原因引起的肺間質炎性和纖維化疾病，類型不同，其病因各不相同，常見病因包括長期吸入無機粉塵、有機粉塵，長期服用某些藥物、感染、自身免疫疾病、腫瘤，部分疾病原因不明，好發於煤礦工作、養殖蘑菇、飼養寵物的人群以及肺間質水腫的人群等。

長期吸入無機粉塵

如在煤礦工作、接觸石棉、吸入有害氣體。

過敏性肺炎

吸入有機粉塵可引起一種稱為過敏性肺炎的疾病。養殖蘑菇；飼養寵物，如鴿子、鸚鵡等；接觸發霉的穀物、乾草等；在使用被污染的空調或濕化器的環境下工作或生活；進行三溫暖浴或熱桶浴時發生水汽污染等情況下可能發生過敏性肺炎。

長期服用某些藥物

Amiodarone 、胺甲蝶呤、化療藥等。

急慢性肺感染

如血行播散性肺結核、肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎等。

結締組織病

如類風濕性關節炎、乾燥症、多發性肌炎、紅斑性狼瘡、硬皮症等自身免疫疾病和血管炎等。

腫瘤相關疾病

如肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤等。

其他

慢性心臟疾患導致肺間質水腫。

病毒感染

EB病毒、巨細胞病毒、C型肝炎病毒等。

刺激性物質的長期吸入

如具有腐蝕性的化學性氣體、煤塵、粉塵等。

免疫系統失調

免疫系統失調也可誘發該病。

間質性肺病的類型較多，我國臨床缺乏完整的流行病學統計。臨床較常見的是特發性肺纖維化，美國在普通人群中患病率約為14/100000~42.7/100000，發病率隨年齡增長而上升，男性發病多高於女性，特別是有吸菸史的老年男性病人更常見。

吸菸的人群以及家族中有該類疾病的人群易好發此病。

間質性肺病的表現並無特異性，疾病症狀常呈漸進性發展，呼吸困難是該病重要的臨床症狀。多數病人表現為隱匿起病，特點為漸進性發展的活動後呼吸困難。初期甚至在胸部X光片及CT未出現陰影前即有呼吸困難，其次是咳嗽，多為持續性乾咳，部分病人還可能伴有發熱、乏力等全身症狀。

呼吸困難

漸進性發展的活動後呼吸困難，呼吸困難的程度、發展的速度與具體疾病有關，而與胸部X光片及CT陰影分布範圍的大小有時不呈平行關係。結締組織疾病中的類風濕性關節炎引起的肺纖維化，有時胸部X光片及CT顯示典型的蜂窩樣變化時並無明顯的呼吸困難。

咳嗽

約82%～90%的病人有不同程度的乾咳或有少量黏痰。在同一疾病中咳嗽的程度可相差甚遠，多數表現為咳嗽、咳少量白色黏痰，部分病人在出現肺部感染時痰量增多並可為膿性。

咳血

發生率很低，可表現為痰中帶血絲、小量咳血、大量咳血。反覆咳血常見於肺出血-腎炎症候群、特發性肺含鐵血黃素沉著症、韋格納肉芽腫及小血管炎等。部分淋巴管肌瘤病(LAM)病人有小量咳血。

部分病人可出現體重下降、骨骼肌疼痛、神經衰弱、疲乏或腫脹、眼乾、口吁、間歇性手指皮色改變等症狀，多見於結締組織相關性間質性肺病。

肺動脈高壓

肺動脈高壓臨床表現無特異性，最常見的首發症狀是活動後氣短、乏力，其他症狀有胸痛、咳血、眩暈或暈厥、乾咳。氣短往往標誌肺動脈高壓病人出現右心功能不全。而當發生暈厥或眩暈時，則往往標誌病人心輸出量已經明顯下降。

右心臟衰竭

重度肺動脈高壓導致右心臟衰竭，右心臟衰竭引起體循環淤血，有肝大、下肢水腫和尿少等。

呼吸衰竭

嚴重的肺部僵硬和阻力增加，伴有急性通氣衰竭和低氧血症，往往需要機械通氣治療。末期病人如果出現通氣衰竭，則預後相當差。

肺部感染

病人常伴隨肺部感染，與肺組織結構異常、自身抵抗力下降、使用免疫抑制劑等有關。

間質性肺病初期症狀不明顯，病人應注意和重視氣短和咳嗽等不適感覺。一旦出現不適症狀建議及時到醫院呼吸內科就診，讓呼吸專科醫生詳細了解發病情況和相關病史，並進行體格檢查和相關血液化驗、心電圖等檢查，根據臨床表現和各項檢查結果進行診斷，需與大葉性肺炎、小葉性肺炎相鑑別。

• 漸進性發展的活動後呼吸困難，伴或不伴乾咳、咳血、胸痛時應及時就醫。
• 出現全身症狀，如發熱、關節痛、無力、消瘦、口乾、眼乾、肌肉痛時應及時就醫。

• 大多病人優先考慮去呼吸科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如呼吸困難等，可到急診科就醫。

• 因為什麼來就診的？
• 症狀是一過性還是持續的？
• 是否吸菸？具體吸菸量是多少？
• 有無就診過？相關檢查結果？
• 既往有無其他的病史？
• 從事何種工作？

體格檢查

肺部聽診

最初期可出現輕微的呼吸頻率加快，心率增加，肺部聽診可為陰性。80%以上的病人肺部聽診可聞及捻發音，常被描述為「Velcro囉音」或爆裂音，位於吸氣末，於兩肺基底部明顯。部分累及間質並引起肺纖維化的疾病可聞及捻發音，但在肺部肉芽腫性疾病很少見，如肺結節病。偶爾可聞及喘鳴和濕囉音，如氣喘樣症狀和體徵的出現多提示疾病影響到氣道。由於肺進行性纖維化和低氧血症作用可出現繼發性肺動脈高壓、肺源性心臟病時，臨床表現可發現心音亢進，右心室擴大。

杵狀指

手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大，提示肺結構破壞和肺功能受損。

肺功能檢測

肺功能檢測包括肺活量測定、肺容積測定和肺CO彌散量測定。肺功能檢測不能明確具體的病因診斷，但在排除其他疾病，病情的嚴重度分級，觀察治療效果及預後方面可提供客觀評價的指標。最常見的肺功能檢測異常表現為限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙。典型的限制性通氣障礙表現為肺容積減少，肺總量、功能性殘氣量、殘氣量＜80%預計值、1秒鐘用力呼氣量和用力肺活量同時減少，FEV1/FVC比值升高。

X線平片

初期表現為肺紋增粗、模糊，以兩肺中、下野明顯，後可見網狀及小斑片狀影。由於細支氣管的部分阻塞，有時伴有瀰漫性肺氣腫表現。若肺門周圍出現間質性炎症浸潤，可表現為肺門密度增高、輪廓模糊、結構不清。

CT

由於CT的解析度較X線高，故能比X線片更能發現初期病變，尤其是HRCT(高解析度CT)。不同病原體導致的間質性肺病，其CT徵象也有不同的特徵，但特異性不高。

纖維支氣管鏡

部分病人經纖維支氣管鏡肺泡灌洗或經纖維支氣管鏡肺切片檢查可以得到明確診斷。支氣管肺泡灌洗有助於診斷特異性感染(如結核、肺組織胞漿菌病、球孢子菌病、真菌感染)和部分非肺感染疾病。而且支氣管肺泡灌洗液中的細胞學檢查對於縮小診斷範圍有重要作用。

外科肺切片檢查

病人經上述檢查無法確診時，外科肺切片檢查可列為最後考慮的診斷方法。可行電視輔助下胸腔鏡肺組織切片檢查和常規開胸肺組織切片檢查。鑑於潛在的風險(較低的病死率)，應特別注意權衡利弊，對極度虛弱或老年病人不主張使用。

實驗室驗血

檢查是否發生感染和炎症反應；檢查是否存在自身免疫性疾病的標誌物，例如某些蛋白質或抗體；檢查是否存在針對環境污染因素的某反應標誌物。

間質性肺病根據臨床表現，如進行性呼吸困難、乾咳；體格檢查有肺部爆裂音或velcro囉音，杵狀指；影像學檢查中HRCT見兩側支氣管血管束增粗，呈不規則改變，可見網格狀影，並伴有毛玻璃樣陰影；以及支氣管鏡檢查和肺切片檢查等輔助檢查可以診斷。

小葉性肺炎

小葉性肺炎是病原體經支氣管入侵，引起的支氣管和肺泡的炎症，X線影像顯示為肺下葉沿肺紋分布的不規則斑片狀陰影，不同於間質性肺病，X線影像表現為毛玻璃影、實變和(或)網格狀改變。

大葉性肺炎

經典的大葉性肺炎由肺炎鏈球菌感染引起，表現為肺實質炎症，X線影像顯示肺葉或肺段的實變陰影。後者為非感染性，病變累及肺實質和肺間質，X線影像表現為毛玻璃影、實變和(或)網格狀改變。

間質性肺病目前尚不能治癒，以藥物治療、手術治療為主，如糖皮質類固醇、免疫抑制劑、抗氧化劑等。對於以特發性肺纖維化為代表的終末期肺纖維化，肺移植成為最有效的治療手段，中醫治療為輔，以滋補肺腎、活血通瘀、解毒化痰為主要治療原則，還有氧療等其他治療。

糖皮質類固醇

糖皮質類固醇能夠抑制炎症及免疫過程，對部分病人有效，可改善症狀和肺功能，但對已有廣泛間質纖維化的病例則無效。此外，因長期使用激素存在明顯的不良反應，故糖皮質類固醇在治療間質性肺疾病中是一把雙刃劍。

免疫抑制劑

常用的有 Thiopurine (AZA)、環磷醯胺(CTX)、胺甲蝶呤(MTX)、環孢黴素A(CsA)等，對免疫反應具有一定的抑制作用，並且能夠減少激素的用量。對於廣泛的間質纖維化病人，至今仍少有令人信服的資料說明這類藥物的效果。

抗氧化劑

N-乙酰半胱胺酸具有抗氧化的作用，對肺纖維化病人的肺功能下降可能具有延緩作用，但尚需臨床試驗進一步證實。白三烯受體阻斷劑、內皮素受體阻斷劑、脯氨酸同系物等雖在體外實驗中發現有抗肺泡炎、抗纖維化作用，但若應用於臨床，還須更深入地研究。

抗纖維化製劑

吡非尼酮和尼達尼布作為一種新的抗肺纖維化製劑，可以在一定程度上延緩肺功能的下降，減少肺纖維化急性加重的次數，已經開始在臨床應用。

細胞因子阻斷劑

目前仍處於臨床試驗治療，其結果尚不令人滿意。

以特發性肺纖維化為代表的終末期肺纖維化，由於目前無有效的治療藥物，肺移植成為最有效的治療手段。進行肺移植後，大多數特發性肺纖維化病人的生活質量改善，移植後5年存活率超過50%。對於特發性肺纖維化或其他終末期肺纖維化病人，可到有資質的肺移植中心進行肺移植評估，將肺移植作為可考慮的治療選擇。肺纖維化病人的肺移植指征：

• 慢性肺纖維化，肺臟功能嚴重受損(如彌散量，即肺一氧化碳彌散量低於35%預計值；6個月內用力肺活量下降幅度大於10%或更大，肺一氧化碳彌散量下降15%)；6分鐘步行試驗脈搏血氧飽和度小於88%；胸部高解析度CT的纖維化評分高。
• 規範內科治療無效。
• 估計存活期短於2~3年。
• 可以配合復健訓練。
• 具有良好的營養狀態和穩定的心理素質等。

由於西醫迄今尚無有效藥物療法，激素和免疫抑制劑的毒副作用又限制了其臨床應用，中西醫結合治療為這一世界性難治性疾病提供了新的醫療途徑，但就目前國內的研究現狀而言尚屬起步階段。治療應以滋補肺腎、活血通瘀、解毒化痰為主要治療原則，根據個體情況制定治療方案。

氧療

適應症

• 休息狀態下呼吸室內空氣，血氧分壓(PaO₂)≤55mmHg或氧飽和度(SaO₂)≤88%。
• PaO₂55~60mmHg或SaO₂≤89%，同時合併充血性心臟衰竭及下肢水腫或血球比容>55%。此外，如果存在肺動脈高壓、肺源性心臟病以及夜間缺氧，即使日間休息時血氧正常，也應進行氧療。

家庭氧療

• 每日吸氧至少15小時。常用的家庭氧療裝置主要是制氧機和壓縮氧氣瓶，兩者各有利弊。制氧機適合長期應用。其缺點是提供的氧氣流量有限，體積較大且需電力，不宜移動，尤其外出活動時不便使用。氧氣瓶提供氧氣流量範圍較大，可滿足吸氧需求，缺點是需要廠家灌裝和更換。
• 家庭吸氧器具主要是鼻導管，較少使用面罩。鼻導管的特點是廉價、舒適，吸氧同時可以吃飯、談話和咳嗽，但其氧濃度受病人呼吸深度和頻率的影響，提供氧濃度有限，並且在病人呼氣時氧氣被浪費。儲氧式鼻導管是在此基礎上增加一個儲氧空間，將病人每次呼吸之間的氧氣儲存起來，以提高氧濃度並減少浪費，可以節約氧氣用量。面罩吸氧也是如此，但一般較少用於家庭氧療。

復健治療

• 肢體功能鍛煉和呼吸功能鍛煉，需要應用的器械有啞鈴、跑步機、划船器等常用健身器材，以及上下肢主被動訓練器、吸呼氣阻力訓練器等醫用器械。
• 肺間質病病人的復健治療應由專業醫師制訂方案，並且最好在醫護人員監測指導下完成，尤其是首次接受復健治療的病人。
• 在接受復健治療之前，需要仔細評價病人的心肺功能，包括生命體徵、心電圖、心臟都卜勒超音波、常規肺功能、動脈血氣，以及運動心肺功能評價等。根據運動心肺功能檢測結果確定病人運動的目標閾值和安全範圍，了解運動過程中的氧療需求，從而為每例病人制定個體化的復健運動方案，包括運動強度和時間、運動器械以及氧氣流量等。
• 在後續的運動訓練過程中，還需續監測病人的心肺功能(主要包括心電圖、脈搏血氧飽和度)並實時反饋，以調整運動方案和氧氣流量。復健治療的一個周期至少8週，一個周期結束後再重新評價心肺功能，然後調整方案。另外，復健治療不宜在急性加重期進行，一般在病情緩解並穩定至少1周後開始。

極少數輕度間質性肺病在病因消除後可以完全消散，肺的結構和功能都可恢復。嚴重或遷延不愈的間質性肺病則因結締組織明顯增生而導致肺纖維化，影響病人的生活質量。

多數間質性肺病為終身疾病，目前尚不能治癒。

極少數輕度間質性肺病治療及時，一般不會影響自然壽命。但多數間質性肺病未經積極治療，對預期壽命存在一定影響。

間質性肺病的類型較多，應根據不同類型、症狀輕重，在醫生指導下定期複診。如出現症狀加重及時就診。

對於間質性肺病，中醫認為「肺惡辛」，故間質性肺病病人飲食以清淡素食為主，但要保證足夠營養，以提高機體抗病能力，飲食上忌辛辣、煙、酒以及油膩、甜、酸、咸和刺激性食物，以防脾生痰或耗傷肺氣。

• 飲食清淡易消化，多食用新鮮的蔬菜、水果，多補充水分，食物以半流質、流質為主。
• 飲食多樣化，合理搭配、富含營養，以提高機體抵抗力。
• 少食用辛辣、煎炸等油膩的食物，以免助濕生痰，加重病情。
• 少食用高鹽、高糖、醃製食物，以免誘發咳嗽，使痰液不好排出。

間質性肺病病人應保持良好的營養和適當的體重，規律運動，如簡單的散步等，可使肌肉會變得更有力，更能對抗疲勞。避免出現焦慮和悲觀情緒，以免使病情加重。合理的生活護理，有利於症狀的改善，提高病人的生活質量。

規律運動

氣短會使病人活動力下降、易疲勞，缺氧會使病人產生恐懼和心理壓力，因此有時為了避免氣短而限制活動，特別是家屬也勸病人少活動。其實，缺乏運動會使肌肉不能像以前那樣有力和有效率，甚至發展到即使輕微的日常活動也變得困難。而規律運動，如簡單的散步等，可使肌肉會變得更有力，更能對抗疲勞。規律訓練能幫助病人學會使用更有效的方法去完成工作，使得結果完成同樣的工作需氧減少，氣短也會減輕。

保持良好的營養和適當的體重

一些病人因為怕吃飯時氣短所以進食減少，導致營養不良，低營養使呼吸肌乏力，從而氣短加重。另一方面，體重超重會增加心肺供氧到全身的負擔，也會導致氣短，而且超重會增加膈肌的壓力而使呼吸不足。因此，病人應注意合理膳食，在保證營養的同時，保持適當的體重。

避免感染

每年注射流感疫苗，能降低因流感引發併發症的發生率及住院次數。另外，肺炎疫苗也可以用於預防特定細菌引起的肺炎。病人可以向醫生諮詢是否可以注射這些疫苗。

戒菸

停止刺激是阻止肺進一步被損害的好方法。吸菸的病人應立即戒菸。戒菸困難者可向醫生尋求幫助。此外，被動吸菸同樣有害，應勸告家人和朋友戒菸，至少不要在你周圍吸菸。

學習和練習放鬆

氣短、活動力下降及悲觀情緒可能會使病人脫離家人和朋友。學會放鬆有助於控制因氣短而產生的恐懼；身體和精神放鬆可以避免因肌肉緊張而消耗過多的氧氣。

注意觀察臨床症狀(如氣短、乾咳、咳血)是否加重，有無急性感染症狀的出現，出現不適及時告知醫生，及早接受治療。

應用激素治療期間應注意

遵醫囑，規律用藥，忌自主停藥；多進食含鈣、鉀高的食物，如牛奶、魚蝦、橙汁等；做運動時勿劇烈，否則易發生骨折；病人抵抗力低，易感染，故應勤刷牙、勤漱口以預防口腔感染，並且勤洗手，預防感冒。

注意激素的不良反應

如滿月臉、水牛背、水鈉瀦留、胃潰瘍、高血壓、糖尿病以及精神症狀等。

間質性肺病的類型相對較多，分類複雜，不同類型的病因各不相同，預防方法各異。另外，特發性間質性肺病無明確病因，難以預防，但是積極治療、定期複查，可以使症狀減輕，避免疾病過快的進展。

篩檢人群

• 特殊工種，如煤礦工作、養殖蘑菇、飼養寵物。
• 長期服用 Amiodarone 、胺甲蝶呤、化療藥等人群。
• 自身免疫疾病的人群，如乾燥症、皮肌炎等。
• 家族中有該類疾病的人群。

篩檢方法

X線平片

初期表現為肺紋增粗、模糊，以兩肺中、下野明顯。後可見網狀及小斑片狀影。由於細支氣管的部分阻塞，有時伴有瀰漫性肺氣腫表現。若肺門周圍出現間質性炎症浸潤，可表現為肺門密度增高、輪廓模糊、結構不清。

防護

高危職業人群做好防護，避免肺組織受到傷害。

戒菸

可以減少對呼吸道黏膜的損害，降低發生間質性肺病的風險。

運動

適當運動，增加肺活量，提高抵抗力，有利於抵禦各種病毒的侵襲。

積極治療疾病

如胃食道逆流病，防止慢性反覆的微量胃內容物吸入。還有原發疾病，如自身免疫系統疾病。