多囊性卵巢症候群

多囊性卵巢症候群是育齡期女性最常見的內分泌疾病，是以生殖障礙、內分泌異常、代謝失調和精神問題為特徵的一組臨床症候群。多囊性卵巢症候群不僅影響病人的生育力，還對其孕期、遠期及子代的健康造成影響。

多囊性卵巢症候群的病因尚未完全闡明，目前認為多囊性卵巢症候群的發病可能是一種複雜的多基因功能障礙，主要與遺傳因素及環境因素相關，其中遺傳因素被認為是多囊性卵巢症候群發病的重要原因。

遺傳因素

遺傳學研究顯示，部分多囊性卵巢症候群病人存在明顯的家族聚集性，主要以常染色體顯性遺傳方式遺傳。基因測定提示，胰島素受體基因的缺陷可導致嚴重的胰島素抵抗，並伴有多囊性卵巢症候群樣症狀。但至今尚未發現誘發多囊性卵巢症候群的特異基因，而且臨床上患多囊性卵巢症候群的單卵雙胎的同胞不一定患病，故多囊性卵巢症候群的發病可能與多基因異常和必要的環境因素共同作用有關。

環境因素

宮內激素環境可影響成年個體內分泌狀態，如孕期暴露於高雄激素環境的雌性動物，成年後會發生無排卵和多囊性卵巢。肥胖的發生主要與環境因素和遺傳有關，肥胖及其發生與多囊性卵巢症候群的發生發展存在相互促進的作用，肥胖病人的胰島素抵抗及高胰島素血症促進多囊性卵巢症候群的發展。

肥胖

肥胖者脂肪細胞膜上特異性胰島素受體相對減少，故對胰島素敏感性降低，易導致胰島素抵抗與高胰島素血症。而高水平胰島素可使機體分泌過量雄激素，進而促進多囊性卵巢症候群的發展。

多囊性卵巢症候群患病率約為5%～10%，不同的人群發病率報導亦有不同。我國育齡人群多囊性卵巢症候群患病率為5.61%，30%～50%多囊性卵巢症候群病人的直系親屬也患有多囊性卵巢症候群。

• 肥胖病人多有胰島素抵抗及高胰島素血症，而這兩點因素又可促進多囊性卵巢症候群的發展，即肥胖與多囊性卵巢症候群的發生發展存在相互促進的作用，因此肥胖人群為該病的好發人群。
• 有研究顯示，部分多囊性卵巢症候群病人存在明顯的家族聚集性，因此家族女性親屬有多囊性卵巢症候群病史者為該病的好發人群。

多囊性卵巢症候群常發病於青春期、生育期，以無排卵、不孕和肥胖、多毛等典型臨床表現為主；中老年則出現因長期的代謝障礙導致的高血壓、糖尿病、心血管疾病等。

月經失調

為最主要症狀。病人的初潮年齡多為正常，但常在初潮後即出現月經失調，主要表現為月經稀發(周期35日～6個月)、經量少或閉經。少數病人表現為不規則子宮出血，月經周期或行經期或經量無規律性。

不孕

生育期婦女因排卵障礙導致不孕。

多毛、痤瘡

可呈現不同程度的多毛，以性毛為主，陰毛濃密且呈男性型傾向，延及肛周、腹股溝或腹中線，也有出現上唇和(或)下頜細須或乳暈周圍有長毛等。油脂性皮膚及痤瘡常見。另外，還可有陰蒂肥大、乳腺萎縮等。極少數病例有男性化徵象如聲音低沉、喉結突出。

肥胖

病人中40%~60%的BMI≥25kg/m^2，且常呈腹部肥胖型(腰圍/臀圍≥0.80)。

多囊性卵巢症候群伴胰島素抵抗病人可出現黑棘皮症，可出現局部皮膚或大或小的天鵝絨樣、角化過度、灰棕色病變，常分布在頸後、腋下、外陰、腹股溝等皮膚皺褶處。

妊娠期併發症

多囊性卵巢症候群病人促排卵懷孕後，流產、妊娠期糖尿病和高血壓的發病風險增高。

遠期併發症

糖尿病

多囊性卵巢症候群病人常伴有胰島素抵抗和高胰島素血症、肥胖，因此易發展為糖耐量異常或糖尿病。

心血管疾病

血脂代謝失調易引起動脈粥狀硬化，從而導致冠心病、高血壓等。

腫瘤

持續的、無周期性的、相對偏高的雌激素水平和升高的雌酮與雌酮/雌二醇比值對子宮內膜的作用，又無孕激素拮抗，可增加子宮內膜癌發病率。

青春期及生育期女性發現存在多囊性卵巢症候群樣症狀時，應及時就診，通過體檢查、婦科檢查、血清激素檢查等明確診斷。

• 青春期女性出現月經失調，如月經稀發、月經量少甚至閉經，多毛、痤瘡時，應及時就醫。
• 育齡女性1年以上未採取任何避孕措施，且性生活正常，但未懷孕者，應及時就診。
• 在體檢或其他情況下發現卵巢多囊樣改變，應及時就醫。
• 已經確診的多囊性卵巢症候群病人，有生育要求或調經要求，應立即就醫。

• 大多數病人優先考慮去婦科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如產科併發症、心血管疾病、代謝異常等，可到相應科別就診，如產科、心內科、內分泌科等。

• 因為什麼來就診的？
• 月經失調多長時間？
• 目前都有什麼症狀？(如月經失調、多毛、痤瘡等)
• 是否有以下症狀？(如不孕、流產、胚胎萎縮等症狀)
• 既往家族有無類似的病史？

體格檢查

測定血壓、確定BMI、腰圍、臀圍，了解有無高血壓和肥胖，確定肥胖類型。

基礎體溫測定

不排卵病人表現為單相型基礎體溫曲線，該檢查對明確病人的排卵情況有輔助作用。

骨盆腔檢查及超音波檢查

可了解卵巢形態、包膜情況、卵泡發育及排卵情況。骨盆腔檢査有時可觸及一側或雙側增大的卵巢。超音波檢査可見包膜回聲增強，輪廓較光滑，間質回聲增強，一側或雙側卵巢直徑2~9mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10ml。卵泡圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為「項鍊征」。連續監測不見優勢卵泡發育及排卵。陰道超音波檢查較為準確，無性生活史的病人應經直腸超音波檢查。

內分泌測定

血清雄激素

睪固酮水平通常不超過正常範圍上限2倍，雄烯二酮常升高，脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮正常或輕度升高。

血清促卵泡素、促黃體生成素

血清促卵泡素正常或偏低，促黃體生成素升高，但無排卵前促黃體生成素峰值出現。

血清雌激素

雌酮升高，雌二醇正常或輕度升高，並恆定於早卵泡期水平。

尿17-酮類固醇

正常或輕度升高，正常時提示雄激素來源於卵巢，升高時提示腎上腺功能亢進。

血清催乳素

20%～35%的病人可伴有血清催乳素輕度增高。

抗米勒管激素

多為正常人2~4倍。

其他

腹部肥胖型病人，應檢測空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗，還應檢測空腹胰島素及葡萄糖負荷後血清胰島素。肥胖型病人可有三酸甘油脂增高。

多囊性卵巢症候群的診斷是排除性診斷。因臨床表型的異質性，診斷標準存在爭議。國際上先後制定NIH鹿特丹、AES等多個診斷標準，目前採用較多的是鹿特丹標準：

• 稀發排卵或無排卵；
• 高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血症；
• 卵巢多囊改變：
• 超音波提示一側或雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10ml；
• 3項中符合2項並排除其他高雄激素病因。

為更適應我國臨床實際，原衛生部頒布了《多囊性卵巢症候群診斷》(WS330-2011），具體如下：月經稀發、閉經或不規則子宮出血是診斷的必須條件；同時符合下列2項中的一項，並排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病即可診斷為多囊性卵巢症候群：高雄激素的臨床表現或高雄激素血症；超音波表現為卵巢多囊樣改變。

庫欣氏症候群

是由多種病因引起的以高皮質醇血症為特徵的臨床症候群，約80%的病人會出現月經周期失調，並常出現多毛體徵。根據測定血皮質醇水平的晝夜節律、24小時尿游離皮質醇，以及小劑量 Dexamethasone 抑制試驗可確診庫欣氏症候群。

卵泡膜細胞增殖症

臨床表現及內分泌檢查與多囊性卵巢症候群相仿但更嚴重，血睪固酮高值，血硫酸脫氫表雄酮正常，血清促卵泡素/促黃體生成素比值可正常。卵巢活組織檢查，鏡下見卵巢皮質黃素化的卵泡膜細胞群，皮質下無類似多囊性卵巢症候群的多個小卵泡。

分泌雄激素的卵巢腫瘤

卵巢支持細胞-間質細胞腫瘤、卵巢門細胞瘤等均可產生大量雄激素。多為單側、實性腫瘤。超音波、CT或磁共振可協助診斷。

多囊性卵巢症候群的治療以調整月經周期、治療高雄激素與胰島素抵抗，以及有生育要求者的促排卵治療為主，兼以生活方式調整。但由於多囊性卵巢症候群病人不同的年齡和治療需求、臨床表現的高度異質性，因此，臨床處理需根據病人主訴、治療需求代謝改變，採取個體化對症治療措施，以達到緩解臨床症狀、解決生育問題、維護健康和提高生命質量的目的。

生活方式干預是多囊性卵巢症候群病人首選的基礎治療，尤其是對合併超重或肥胖的多囊性卵巢症候群病人。生活方式干預應在藥物治療之前和(或)伴隨藥物治療時進行。生活方式干預包括飲食控制、運動和行為干預。生活方式干預可有效改善超重或肥胖多囊性卵巢症候群病人健康相關的生命質量。

飲食控制

飲食控制包括堅持低熱量飲食、調整主要的營養成分、替代飲食等。監測熱量的攝入和健康食物的選擇是飲食控制的主要組成部分。長期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。改變不良的飲食習慣、減少精神應激、戒菸、少酒、少咖啡。家庭應給予病人鼓勵和支持，使其能夠長期堅持而不使體質量反彈。

運動

運動可有效減輕體質量和預防體質量增加。適量規律的耗能體格鍛煉(30min/d，每周至少5次)及減少久坐的行為，是減重最有效的方法。應予個體化方案，根據個人意願和考慮到個人體力的限度而制定。

行為干預

生活方式干預應包含加強對低熱量飲食計劃和增加運動的措施依從性的行為干預。

調整月經周期

適用於青春期、育齡期無生育要求，以及因排卵障礙引起月經失調的病人。對於月經稀發但有規律排卵的病人，如無生育或避孕要求，周期長度短於2個月，可觀察隨診，無需用藥。

周期性使用孕激素

可以作為青春期、更年期多囊性卵巢症候群病人的首選，也可用於育齡期有妊娠計劃的多囊性卵巢症候群病人。推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，其優點是不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕，更適合於青春期病人，對代謝影響小。而缺點是無降低雄激素、治療多毛，以及避孕的作用。

短效複方口服避孕藥

短效複方口服避孕藥(COC)不僅可調整月經周期、預防子宮內膜增生，還可使高雄激素症狀減輕，可作為育齡期無生育要求的多囊性卵巢症候群病人的首選。青春期病人酌情可用，更年期可用於無血栓高危因素的病人，但應慎用，不作為首選。3~6個周期後可停藥觀察，症狀復發後可再用藥(如無生育要求，育齡期推薦持續使用)，用藥時需注意COC的禁忌症。

雌孕激素周期序貫治療

極少數多囊性卵巢症候群病人胰島素抵抗嚴重，雌激素水平較低、子宮內膜薄。單一孕激素治療後子宮內膜無撤藥出血反應，需要採取雌孕激素序貫治療，也用於雌激素水平偏低、有生育要求或有更年期症狀的多囊性卵巢症候群病人。對伴有低雌激素症狀的青春期、更年期多囊性卵巢症候群病人可作為首選，既可控制月經失調，又可緩解低雌激素症狀。

高雄激素的治療

緩解高雄激素症狀是治療的主要目的之一， Spironolactone 適用於短效複方口服避孕藥治療效果不佳、有短效複方口服避孕藥禁忌，或不能耐受短效複方口服避孕藥的高雄激素病人，但在大劑量使用時，需注意高血鉀症，建議定期複查血鉀，而育齡期病人在服藥期間建議採取避孕措施。

代謝調整

適用於有代謝異常的多囊性卵巢症候群病人。

調整生活方式、減少體脂的治療

調整生活方式、減少體脂的治療是肥胖多囊性卵巢症候群病人的基礎治療方案，而基礎治療控制不好的肥胖病人，可以選擇羅氏鮮口服治療，以減少脂肪吸收。

二甲雙胍

為胰島素增敏劑，能抑制腸道葡萄糖的吸收、肝糖類抗原異生和輸出，增加組織對葡萄糖的攝取利用，提高胰島素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。適應症包括多囊性卵巢症候群伴胰島素抵抗的病人，以及多囊性卵巢症候群不孕、克羅米芬抵抗病人促性腺激素促排卵前的預治療，而禁忌證為心肝腎功能不全、酗酒等。

Pioglitazone

Pioglitazone 為噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，不僅能提高胰島素敏感性，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護血管內皮細胞功能等作用，聯合二甲雙胍具有協同治療效果。 Pioglitazone 常作為雙胍類藥物療效不佳時的聯合用藥選擇，常用於無生育要求的病人。

Acarbose

Acarbose 是新型口服降糖藥，在腸道內競爭性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應減緩，具有使飯後血糖降低的作用。一般單用或與其他口服降糖藥或胰島素合用，可以配合餐飲治療胰島素依賴型或非依賴型糖尿病。

促進生育

孕前諮詢

多囊性卵巢症候群不孕病人促進生育治療之前應先對夫婦雙方進行檢查，確認和儘量糾正可能引起生育失敗的危險因素，如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。具體措施包括減輕體質量、戒菸酒、控制血糖血壓等，並指出減重是肥胖多囊性卵巢症候群不孕病人促進生育的基礎治療。在代謝和健康問題改善後仍未排卵者，可予藥物促排卵。

誘導排卵

適用於有生育要求，但持續性無排卵或稀發排卵的多囊性卵巢症候群病人，用藥前應排除其他導致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

• 克羅米芬(CC)，為多囊性卵巢症候群誘導排卵的傳統一線用藥，單獨CC用藥建議不超過6個周期。
• 來曲唑(LE)，現作為多囊性卵巢症候群誘導排卵的一線用藥，並可用於CC抵抗或失敗病人的治療。

促性腺激素

常用的促性腺激素包括人停經期促性腺激素(hMG)、高純度FSH(HP-FSH)和基因重組FSH(rFSH)，可作為CC或LE的配合用藥，也可作為二線治療，適用於CC抵抗和(或)失敗的無排卵不孕病人。用藥條件為具備骨盆腔超音波及雌激素監測的技術條件，具有治療卵巢過度刺激症候群(OHSS)和減胎技術的醫院。

體外受精-胚胎移植

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是多囊性卵巢症候群不孕病人的三線治療方案，多囊性卵巢症候群病人經上述治療均無效時或者合併其他不孕因素(如高齡、輸卵管因素或男性因素等)時，需採用IVF-ET治療。

腹腔鏡卵巢打孔術(LOD)

不常規推薦，主要適用於克羅米芬抵抗、來曲唑治療無效、頑固性促黃體生成素分泌過多、因其他疾病需腹腔鏡檢查骨盆腔、隨診條件差不能進行促性腺激素治療監測者。建議選擇體質指數≤34kg/m^2、基礎促黃體生成素>10U/L、游離睪固酮水平高的病人作為LOD的治療對象，LOD可能出現的問題包括治療無效、骨盆腔沾黏、卵巢功能不全等。有腹腔鏡手術禁忌者、疑有卵巢儲備功能下降者，以及骨盆腔沾黏嚴重者不宜進行LOD。

中醫辨證分型治療

以辨病與辨證結合的中醫基礎理論為依據進行中醫辨證、中藥序貫周期治療，選方用藥上以補腎調經、疏肝清熱、化痰通絡、活血祛瘀等為主。

中醫專方專藥治療

在辨證的基礎上選用經典方劑，如六味地黃丸、合蒼附導痰丸、左歸飲合二仙湯、四逆散合四物湯、啟宮丸、龍膽瀉肝湯、葆癸膠囊等治療。

中醫其他療法結合西醫治療

使用針刺促排、艾灸、耳穴壓豆、中藥外敷等配合治療。

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)

是多囊性卵巢症候群不孕病人的三線治療方案，多囊性卵巢症候群病人經上述治療均無效時或者合併其他不孕因素(如高齡、輸卵管因素或男性因素等)時，需採用IVF-ET治療。

多囊性卵巢症候群病因及發病機制尚不明確，臨床表現高度異質，涉及多系統內分泌代謝功能失調，嚴重影響患病女性生育力、遠期健康及生活質量。

多囊性卵巢症候群為終身疾病，目前尚不能治癒。

多囊性卵巢症候群治療及時，性激素及糖脂代謝控制良好，一般不會影響自然壽命。

多囊性卵巢症候群伴隨女性從青春期、育齡期、更年期，根據調經、助孕等治療需求，一般1～3個月複診一次。

多囊性卵巢症候群病人應注意清淡飲食，避免辛辣刺激性、生冷食物，長期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸，適當增加新鮮蔬菜、水果的攝入。

• 注意清淡飲食，少食用主食，不可食用甜食、高熱量、高脂肪、辛辣刺激類食物，如燒烤、巧克力、冰淇淋等。
• 多吃粗糧，富含蛋白質的食物，對於補充雌激素、保養子宮和卵巢有很好的療效。
• 適當補充礦物質及維他命豐富的食物，如海鮮、海藻、香菇、芝麻、核桃、大棗、枸杞、貝殼類食物。

多囊性卵巢症候群的護理要點包括心理、肥胖、用藥等方面，良好的日常護理對疾病的治療有一定的輔助作用。

• 運動能夠增強體質、放鬆身心，也可選擇散步、慢跑等健身方式。
• 明確所用藥物的不良反應，嚴格遵醫囑服藥。
• 手術病人出院後不要做劇烈運動，避免負重過久，如久坐、久蹲、久站，要保持排便通暢。

• 超重和肥胖病人應每周測體重1次，以監測體重變化。
• 胰島素拮抗病人應遵醫囑正確應用降糖藥物，動態監測血糖及血清胰島素水平變化。

在多囊性卵巢症候群病人的臨床診療過程中，相關的醫務人員應在尊重隱私和良好溝通的基礎上，評估其心理狀態並積極引導，調整、消除病人的心理障礙，並在必要時結合實際情況，通過諮詢指導或互助小組等形式給予病人合理的心理支持及干預，尤其是對於有暴飲暴食、自卑、有形體擔憂的肥胖多囊性卵巢症候群病人。

長期管理

雖然針對多囊性卵巢症候群病人強調根據各個階段進行相應治療，但遠期併發症的預防及管理需貫穿始終。青春期女性具有獨特的社會心理學特點，更易產生心理健康的負面異常，應當給予更多的關注，必要時積極疏導治療。因此多囊性卵巢症候群病人需要充分的時間進行全面地教育並規劃其長期管理，心理諮詢是維持心理健康的有效輔助方案。

由於多囊性卵巢症候群病因不明，因此無法進行有針對性的預防。該病可能與遺傳因素及環境因素相關，而遺傳因素不可控，因此病人需嚴密觀察自身情況以及時發現、治療疾病，此外，控制體重也有助於預防該病。

青春期多囊性卵巢症候群篩檢的年齡和頻率

對於青春期的多囊性卵巢症候群高危人群，宜及早開始進行多囊性卵巢症候群篩檢。宜從月經初潮2年後開始，首次篩檢結果正常者，宜每1年至少重複篩檢一次。

多囊性卵巢症候群篩檢的方法

對於具有至少一項危險因素的高危人群，如肥胖或家族親屬有多囊性卵巢症候群病史的女性，應進一步進行婦科超音波、血清性激素、糖脂代謝篩檢。有生育要求的女性，可以進行婦科超音波或尿排卵試紙監測排卵。

1.家族親屬有多囊性卵巢症候群病史的女性，應注意觀察自身情況，必要時進行相應的篩檢。

2.建立良好的生活習慣，避免肥胖可能對疾病的預防有一定的作用。

3.已確診為多囊性卵巢症候群的病人應積極治療，預防併發症的發生。