膈疝

膈疝是內疝的一種，是指腹腔時間臟器等通過膈肌異位移動到胸腔內的疾病狀態。一般將腹內臟器經橫隔的先天性缺陷或後天性裂孔而突入胸腔者，稱為膈疝。

膈疝分為創傷性膈疝與非創傷性膈疝，非創傷性膈疝又分為先天性和後天性兩類。非創傷性膈疝常見食道裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食道裂孔疝在膈疝中最為常見，可達90%以上。

膈疝可能由於橫隔先天性的部分缺失，或者是因為構成橫隔的幾個部分在胚胎時期癒合不全，也可以是因外傷或者膈下膿瘍、膿胸而導致橫隔裂開或壞死所致。其中經食道裂孔突出至胸腔的膈疝最為常見，它大多數發生在左胸，而脫出是以胃、脾最多。

膈肌薄弱

與其他疝形成的病因一樣，膈疝的出現首先也需要有一個相對薄弱的區域。由於以下因素存在，包括先天發育不良，隨著年齡增長，韌帶鬆弛、肌肉萎縮，以及外傷、手術等，均會導致膈肌薄弱，形成了一個薄弱區域。

腹腔壓力增高

單有薄弱區域還不足以形成疝，腹腔壓力增加，胸腹腔壓力梯度不斷增大，導致薄弱區域破裂，腹腔內臟器進入胸腔才會形成膈疝。引起腹腔內壓力增高的因素包括肥胖、便秘、攝護腺肥大、慢性咳嗽以及大量腹水等。

造成膈肌鬆弛的因素

先天發育不良；隨著年齡增長，韌帶鬆弛，肌肉萎縮；外傷、手術等，均會導致食道裂孔擴大，形成了這樣一個薄弱區域。

引起腹腔內壓力增高的因素

包括肥胖、便秘、攝護腺肥大、慢性咳嗽以及大量腹水等。

多數病人無症狀或症狀輕微且不典型，難以得出其確切的發病率，在一般人群普查中發病率為0.52%。小兒先天性膈疝發病率約為1:2200~1:5000，為較常見的小兒先天性疾病之一。目前先天性膈疝患兒的死亡率為30%~60%。創傷性膈疝系鈍性傷或銳器傷所致，其發病率不高，但損傷機制複雜，多合併多部位嚴重損傷，故診斷較困難。

• 本病可發生於任何年齡，女性多於男性，為1.5~3:1。
• 發育不良及發育畸形的患兒。
• 胸腹部受到外傷的病人。

不同類型的膈疝其臨床表現完全不同，輕度往往無梗阻症狀，但大多伴有胃食道逆流，而臟器嵌頓於膈肌，就會以梗阻症狀為主，有時伴有壓迫症狀或有併發症的臨床表現。

• 因腹內臟器的移位而發生的機能障礙，常表現為進食後上腹部不適或者疼痛、噯氣、噁心、嘔吐等。如進入胸腔的內臟為腸管，則可以有疼痛、腹脹、便秘、嘔吐等急、慢性腸阻塞現象。
• 因胸內臟受壓而發生的呼吸循環衰竭，一般並不嚴重，因在後天性膈疝脫出至胸腔的臟器常不多，但在先天性或嚴重外傷引起的膈疝中，可能有大量臟器進入胸腔，壓迫心、肺，並使縱隔移位常表現為呼吸困難、發紺、心率加速、循環衰竭等。
• 病人可能會出現舟狀腹，即所謂「吉布森症」。

初期可無明顯症狀，處於病變初期，臨床症狀和體徵較輕，發病初期可能有反酸、噯氣等症狀，但程度較輕。

很多初期的或小的膈疝病人往往沒有不適症狀或僅有輕微的飽脹不適感，往往不引起重視。當病程較長時會伴有逆流的症狀，典型的如燒心、反酸等，不典型的表現包括胸痛、吐酸水、陣發性咳嗽、聲音嘶啞、喉頭異物感等，易與其他疾病相混淆。

膈疝臟器嵌頓時的臨床症狀以梗阻為主，症狀加重會出現進食後疼痛、吞咽困難，反覆嘔吐、吸入性肺炎等。如疝囊較大，壓迫心肺或縱隔，會出現氣急、心悸、咳嗽、發紺等症狀，如有疝內容物的嵌頓，則可能出現消化道出血、潰瘍甚至疝內容物壞死穿孔等嚴重併發症，可出現血壓下降、中毒性休克等症狀。

根據症狀的不同，可以繼發不同的併發症，比如消化道出血、潰瘍甚至疝內容物壞死穿孔等嚴重併發症，或有大量臟器進入胸腔，壓迫心、肺，並使縱隔移位，常表現為呼吸困難、發紺、心率加速。

心功能降低

病人可出現心率加快、血壓下降，嚴重者可能還會出現肺部感染、呼吸困難、發紺甚至呼吸循環衰竭的情況。

胃腸絞窄

大便隱血以及明顯的黑便，可存在瀰漫性腹膜炎以及中毒休克的表現。

疝囊嵌頓

突然出現劇烈上腹痛、並伴嘔吐，不能吞咽同時發生大出血。

逆流性食道狹窄

出現吞咽困難、食後嘔吐、吞咽有疼痛感等現象。

出血

裂孔疝可能會出現出血的情況，多為慢性少量的滲血。

不同類型的膈疝其臨床表現不同，初期往往無梗阻症狀，但大多伴有胃食道逆流，可以口服藥物治療，如果病情加重，以梗阻症狀為主，有時伴有壓迫症狀或有併發症時的臨床表現，就需要及時就醫，進一步診治。

• 如有嚴重的逆流導致食道潰瘍的還會引起嘔血、黑便等消化道出血的表現，需立即就醫。
• 出現腹痛並伴有呼吸急促、嘔吐、停止排便等情況，需要立即到醫院就診。
• 當新生兒或者嬰幼兒出現呼吸費力、腹部脹滿等情況應立即就診。

膈疝一般去一般外科、胸外科就診。

• 哪裡不舒服？
• 有無反酸、噁心、嘔吐的症狀？
• 有無自行用胃藥病史，有無緩解？
• 疼痛不適症狀有無逐漸加重？
• 既往有無其他的病史？(如外傷及家族史)

X線檢查

上消化道鋇餐檢查為最常用的診斷膈疝的方法，但症狀較輕的膈疝有時需要採用頭低腳高位，對上腹加壓方能通過X線顯示。但如果懷疑有膈疝的急性梗阻，不宜選用上消化道造影，因為這些病人在造影過程中可能引起誤吸導致嚴重肺部併發症。

內鏡檢查

內鏡檢查不是直接確診膈疝的方法，但在內鏡下會有一些間接的徵象幫助診斷。內鏡檢查更重要的作用是排除引起上消化道梗阻的其他原因，如腫瘤、賁門失弛緩、硬化性食道炎等，另外食道鏡檢查還有助於了解食道黏膜上皮的損傷情況，來判斷食道炎的嚴重程度。

CT檢查以及磁振造影檢查

膈疝的病人常規行CT檢查，如在胸腔發現胃或其他腹腔臟器可以幫助診斷，特別是有嚴重的梗阻症狀時，這時不適合做上消化道造影，CT是很好也很有必要的輔助檢查方法，同時也有一定鑑別診斷的作用。磁振造影具有更高敏感性以及組織解析度。

食道功能檢查

是膈疝及食道裂孔疝者重要的輔助檢查方法。本檢查包括兩部分，食道動力學功能檢查(測壓)和食道下段24小時pH及阻抗pH監測(測酸)。通過檢查可了解下食道高壓帶的壓力、腹段食道長度、食道體的長度以及胃食道逆流的嚴重程度、逆流與症狀之間的關係、食道排空能力等。食道下段24小時pH及阻抗pH監測是診斷胃食道逆流病的金標準，對手術指征的掌握非常重要，特別是一些難治性的胃食道逆流病。食道動力學的檢測則是手術方式選擇的重要參考，本檢查也是評估手術治療的效果及術後有無復發的主要手段。

床旁超音波

是最為簡便、安全的檢查。能發現胸腔內有擴展的腸管以及頻繁的蠕動，有助於該疾病的診斷。

主要依靠病史、臨床症狀、體徵和實驗室檢查。進食後上腹部不適或者疼痛、噯氣、噁心、嘔吐等。如進入胸腔的內臟為腸管，則可以有疼痛、腹脹、便秘、嘔吐等急、慢性腸阻塞現象。結合影像學檢查在胸腔發現胃或其他腹腔臟器，診斷依據則更為充分。

心絞痛、心肌梗塞

心前區疼痛症狀明顯(包括發作的頻度、持續時間、嚴重程度和疼痛放射的部位)，發作時可有出汗、噁心、嘔吐、心悸或呼吸困難等表現，口服抑酸藥物等無效。

胃炎、消化性潰瘍

有症狀者主要表現為非特異性的消化不良，如上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛，這些症狀一般無明顯節律性，進食可加重或減輕。此外也可有食慾減退、噯氣、反酸、噁心等症狀。

上消化道腫瘤

可出現咽下困難，胃竇癌引起幽門阻塞可有噁心、嘔吐。潰瘍型癌有出血時可出現黑便，甚至嘔血，腹膜轉移產生腹水時則有腹部脹滿不適。

膽道疾患

以膽囊區為主的上腹部持續性疼痛，約85%的急性膽囊炎病人在發病初期伴有中上腹和右上腹陣發性絞痛，並有右肩胛區的牽涉痛，常伴噁心和嘔吐。

根據膈疝的嚴重程度，考慮是否手術治療。如果腹內臟器進入胸腔，壓迫心、肺，並使縱隔移位，常表現為呼吸困難、發紺、心率加速、循環衰竭等，這種情況一般需經胸腹聯合切口把脫出的臟器還復，然後再行膈肌裂孔修補。對於有明顯症狀及有結腸、小腸脫入胸腔者，手術很有必要。

不同類型的膈疝治療原則不同，根據病人的病情選擇合適的治療方法。

觀察、隨訪

無論何種類型的膈疝，如果是輔助檢查發現的，無任何不適症狀，都可以觀察、隨訪，同時需要仔細詢問病史以鑑別。

內科治療

在所有的膈疝病人中，大多數病人症狀輕微，以反酸等症狀為主，可通過內科保守治療來控制和緩解症狀。但這些病人停藥後復發率高，許多需終身治療。

如果外傷性膈疝，腹內臟器進入胸腔，壓迫心、肺，並使縱隔移位，常表現為呼吸困難、發紺、心率加速、循環衰竭等，需要急診手術，還納臟器，縫合膈肌，以去除病灶、促進病人迅速恢復。

• 對於症狀較輕的膈疝病人，大多數可通過制酸藥物來減輕或控制逆流症狀。常用的藥物為PPI(質子泵抑制劑)，如 Omeprazole 、 Lansoprazole 、 Esomeprazole 等。
• 症狀較輕時也可選擇H2受體阻斷劑，如 Ranitidine 、 Famotidine 等食道和胃動力藥。
• 部分病人食道功能檢查發現食道胃排空能力下降，此時可加用 Domperidone 或 Mosapride 等以緩解症狀。

手術原理為將脫入胸腔的臟器還復，然後再行膈肌裂孔修補；對於有明顯症狀及有結腸、小腸脫入胸腔者，手術更加必要。為了使膈肌鬆弛，便於修補，最好將膈神經暫時麻痹或切斷。手術方式為常規開胸腹聯合手術或經腔鏡完成。腔鏡膈疝修補加網片修補術已成為治療膈疝的金標準術式。腔鏡具有術後切口併發症少，病人恢復快、出院早、沾黏性腸阻塞的發生率低等優勢。腔鏡手術也適用於體型大或肥胖者，相對於需要大切口的開腹手術來說，選擇腹腔鏡更合適，也可先應用腔鏡進行探查，排除其他疾病進行鑑別診斷。術後處理在整個治療中也有重要意義，應特別注意清除胸內的積氣和積水，促進縱隔迅速復位，肺臟充分擴張，從而使呼吸循環能初期恢復。通過胃腸減壓避免腹脹，也可以進一步保證膈肌的癒合。

膈疝通過正規的治療手段，大多數都是可以治癒的，延誤治療則會造成病人死亡。病人應遵醫囑進行複診，避免膈疝再次復發。

膈疝經過外科修補可以治癒。

膈疝通過系統治療，能有效緩解症狀，是不影響正常壽命的。如果嵌頓性膈疝未經及時治療，可能危及生命。

如果出現切口處紅、腫、熱、痛，不排除有切口感染的可能，需要及時就醫。因膈疝修補，有可能出現進食困難的現象，建議術後第一個月複診，進行上消化道造影，沒有異常狹窄，多數病人可以自行緩解。如果術後六個月仍有進食困難的病人，建議複查，極少病人需擴張治療甚至再次手術，但修正手術需慎重。

因膈疝會引起上腹部不適或者疼痛、噯氣、噁心、嘔吐等症狀。建議流質飲食，進食易消化食物，如進入胸腔的內臟為腸管，則可以有疼痛、腹脹、便秘、嘔吐等急、慢性腸阻塞現象，建議禁食水，及早就醫。

• 減少脂肪攝入，避免食用大塊食物，減少進食刺激胃酸分泌和逆流的食物，如酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等。
• 進食後3小時內避免睡眠，進食後多活動。
• 術後待排氣後可以飲水，如無異常，可以進流食，逐漸恢復正常飲食。
• 建議進食具有高蛋白、高維他命，並且還要能夠容易消化的食物，如魚肉、瘦肉等。
• 病人在術後恢復過程中應當少食多餐，切忌暴飲暴食。

膈疝病人術後自感進食困難，往往會產生心理問題和負面情緒，病人情緒表現通常為緊張、焦慮、不安，會過於在意術後不適。家屬和醫護人員要給予病人安慰、鼓勵與支持，使病人能夠在身體的恢復過程中保持樂觀積極的態度。

在病人身體恢復到一定程度後，家屬應配合醫護人員鼓勵並指導病人進行初期的復健活動。適當的初期活動能夠加快病人腸胃的恢復速度，可以防止出現腸沾黏現象，還可以加快病人體內的血液循環，對傷口的癒合起到促進作用。病情過於嚴重的病人可以先在床上進行初期的四肢伸展運動，等到病情平復之後再下床進行復健活動。

術後監測

若病人出現血壓下降、脈搏速度加快，家屬應及時告知醫生，以便對病情進行有效處理。若疼痛力度過大，可通知醫生做相應處理。

術後第二天檢查病人傷口

若手術傷口出現局部紅腫、疼痛，且病人體溫超出正常範圍，家屬需要通知醫護人員。

• 避免過量運動，要循序漸進、量力而行。
• 注意飲食時機，初期可以少食多餐，術後一個月以流食為主，逐漸恢復到正常飲食。

預防膈疝的發生應採取一定的措施，包括避免腹壓增高，保持大便通暢等。孕期應做好保健，按時產檢，如出現異常情況，必要時可終止妊娠或儘早配合醫生進行治療。

因膈疝會引起上腹部不適或者疼痛、噯氣、噁心、嘔吐等症狀，可以通過查體、電子胃鏡、腹部CT或上消化道造影等綜合方式進行有效篩檢，同時需要排除其他疾病的發生。

• 養成良好的飲食習慣，減少脂肪、辛辣、刺激性食物攝入。
• 進食後3小時內避免睡眠，進食後多活動。同時需要戒菸、減肥、睡眠時抬高床頭和減輕工作壓力等。
• 避免腹壓過高，保持大便通暢。
• 孕期做好產檢，如發現羊水過多並且檢測時發現卵磷脂和神經鞘磷脂低於正常水平，超音波同時顯示胎兒胸腔內出現了腹腔臟器等，要及時配合醫生進行治療。