胃癌

胃癌是全世界範圍內發病率最高的癌症之一，5年相對生存期在20%左右。胃癌指源於胃黏膜上皮畑胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌。初期胃癌無明顯症狀，隨病情進展逐漸出現消化不良等胃部不適症狀。末期主要表現為疼痛、嘔吐，甚至嘔血、黑便，也可以出現腹部腫塊、上腹壓痛、脾臟腫大和黃疸，以及遠處淋巴結轉移、骨盆腔轉移等體徵。 

初期胃癌

不論範圍大小，初期病變僅限於黏膜及黏膜下層，可分隆起型(息肉型)、淺表型(胃炎型)和凹陷型(潰瘍型)三型。

中末期胃癌

也稱進展型胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉移。

蕈傘型或息肉樣型

約占末期胃癌的1/4，癌腫局限，主要向腔內生長，呈結節狀、息肉狀，表面粗糙如菜花，中央有糜爛、潰瘍，亦稱結節蕈傘型。癌腫呈盤狀，邊緣高起，中央有潰瘍者稱盤狀蕈傘型。胃竇小彎後壁有一腫物突出胃腔，略呈分葉狀，表面不平呈顆粒狀，並見有糜爛。腫物基部稍狹小，呈亞蒂型，周圍黏膜未見明顯浸潤。

潰瘍型

約占末期胃癌的1/4，又分為局限潰瘍型和浸潤潰瘍型，前者的特徵為癌腫局限，呈盤狀，中央壞死，常有較大而深的潰瘍，潰瘍底一般不平，邊緣隆起呈堤狀或火山口狀，癌腫向深層浸潤，常伴出血、穿孔。浸潤潰瘍型的特徵為癌腫呈浸潤性生長，常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊，中央壞死形成潰瘍，常較早侵及漿膜或發生淋巴結轉移。

浸潤型

此型也分為兩種，一種為局限浸潤型，癌組織浸潤胃壁各層，多限於胃竇部，浸潤的胃壁增厚變硬，皺壁消失，多無明顯潰瘍和結節，浸潤局限於胃的一部分者，稱局限浸潤型。另一種是瀰漫浸潤型，又稱皮革胃，癌組織在黏膜下擴展，侵及各層，範圍廣，使胃腔變小，胃壁厚而僵硬，黏膜仍可存在，可有充血水腫而無潰瘍。

混合型

同時並存上述類型的兩種或兩種以上病變者。

多發癌

組織呈多灶性，互不相連。如在萎縮性胃炎基礎上發生的胃癌即可能屬於此型，且多在胃體上部。

胃癌可由多種因素影響，在慢性胃炎等各種胃部疾病，或幽門桿菌(Hp)感染，以及不良飲食習慣、環境和遺傳等多種因素的作用下，都可導致胃癌的發生。

環境和飲食因素

環境因素在胃癌發生中起重要作用，火山岩地帶、高泥炭土壤、水土含硝酸鹽過多、微量營養素比例失調或化學污染等可直接或間接經飲食途徑參與胃癌的發生。生活中攝入過多的食鹽、高鹽的鹽漬食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物都可是誘發胃癌的因素。另外，發霉的食物含有較多的真菌毒素，也有引發癌症的可能。

感染因素

幽門桿菌感染與胃癌有共同的流行病學特點，胃癌高發區人群幽門桿菌感染率高，而幽門桿菌抗體陽性人群發生胃癌的危險性高於陰性人群。

遺傳因素

胃癌有明顯的家族聚集傾向，家族發病率高於人群2~3倍。

免疫因素

免疫功能低下的人胃癌發病率較高。

胃部疾病

慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍等胃部疾病容易誘發胃癌的發生。

胃癌男性的發病率是女性的1.5～2.5倍，大約90%的胃癌屬於腺癌，可分為腸型胃癌和瀰漫型胃癌。胃癌的發病率隨著年齡的增加而顯著增高，發病的高峰年齡在50～80歲。我國是胃癌的高發區，胃癌年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多。胃癌占癌症死亡人數接近四分之一。

• 患有癌前病變，如慢性萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉、胃部分切除者等。
• 飲食習慣不良者，如飲食不規律、吃飯過快、喜高鹽、熱燙飲食等。
• 長期酗酒及吸菸者。
• 有胃癌或食道癌家族史者。
• 長期心理狀態不佳者，如壓抑、憂愁、思慮、自卑等。
• 某些從事特殊職業的人群，長期暴露於硫酸塵霧、鉛、石棉及金屬行業的工人。
• 幽門桿菌感染的人群。

初期胃癌多無症狀。進展期胃癌的臨床表現為上腹痛、消瘦、食慾減退、乏力、噁心、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉、吞咽困難等，出現腹部腫塊、上腹壓痛、脾臟腫大和黃疸、遠處淋巴結轉移、骨盆腔轉移等體徵。另外，胃癌還有一些併發症和伴癌症候群。

初期胃癌

上腹不適

胃癌中最常見的初發症狀，約80%病人有此表現，與消化不良相似。如發生腹痛，一般開始較輕微，且無規律性，進食後不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛、鈍痛。部分可以有節律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，進食或服藥可緩解。老人痛覺遲鈍，多以腹脹為主訴。

食慾減退和消瘦

食慾減退和消瘦是胃癌次常見症狀，將近50%的胃癌病人都有明顯食慾減退或食欲不振的症狀。部分病人因進食過多，會引起腹脹或腹痛，而自行限制進食。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是初期胃癌的初步症狀，需要引起重視。初期胃癌病人一般無明顯的陽性體徵，大多數病人除全身情況較弱外，僅在上腹部出現深壓痛。

進展期胃癌

腹痛

持續性劇烈疼痛，並向腰背部放射。極少數癌性潰瘍穿孔的病人，也可出現腹部劇痛和腹膜刺激徵象。

食慾減退和消瘦

出現進行性加重的消瘦、乏力、貧血、營養不良的表現，最後表現為惡病質。

噁心嘔吐

這也是較常見的症狀之一，初期即可發生。胃竇部癌也可出現幽門阻塞的症狀。

嘔血和黑便

1/3胃癌病人經常有小量出血，多表現為糞便潛血陽性。部分可出現間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。

腹瀉

可能與胃酸過低有關，大便可呈糊狀，甚而可有五更瀉。末期胃癌累及結腸時，常可引起腹瀉、鮮血便等。

咽下困難

癌腫長大後可出現梗阻症狀，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門阻塞症狀。

多數胃癌病人在初期沒有明顯的症狀，少部分病人可出現腹部飽脹、上腹痛、消化不良等不適，症狀較輕微，一般認為只是普通胃炎而忽視。

胃癌中期會出現較明顯的上腹痛，一些病人還可存在乏力、貧血、消化不良等，疼痛沒有規律。對位於左上腹，伴有胃潰瘍的病人，可出現進食後疼痛。

上腹痛再次加劇，嚴重者難以忍受，可有出血存在。根據出血量的多少可出現嘔血、黑便等症狀，部分病人還可出現惡病質。

出血

多呈嘔血或黑便，約5%可發生難治性大出血。

幽門阻塞、賁門梗阻

可出現進食困難、嘔吐、腹脹及營養不良等症狀。

穿孔

較良性潰瘍少見，多見於幽門前區的潰瘍型癌。

患有癌前病變疾病，如胃息肉、胃潰瘍、萎縮性胃炎，約有10%的病人可能會演變成胃癌。因此要重視這類疾病，及時就醫，定期複查，預防胃癌的發生。

• 出現上腹部疼痛或不適，應及時就診。
• 食慾減退、體重短時間內明顯下降，應及時就診。
• 出現嘔血和(或)大便中有血，應及時就診。

病人需就診於消化內科、腫瘤科，如需手術，需就診於一般外科。

• 目前都有什麼症狀？(如上腹部不適、食慾減退、體重減輕、嘔血、黑便等)
• 症狀是否有所加重？
• 既往有無胃息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、幽門桿菌感染病史？
• 有無胃癌、食道癌家族史？
• 平時飲食習慣怎麼樣？吃飯規律嗎？

實驗室檢查

血液常規

明確病人是否存在貧血，若存在貧血，應及時糾正治療。

便常規、糞便潛血

若病人存在黑便以及便潛血試驗陽性，提示病人存在活動性出血，需止血治療。

初期胃癌三項

主要檢測胃部腺體分泌的三種物質，即血清胃蛋白酶原Ⅰ、血清胃蛋白酶原Ⅱ，以及血清胃泌素17，能夠反映胃部的萎縮情況，有助於胃癌初期的防治。

血清腫瘤標誌物

結合癌胚抗原、癌抗原CA19-9、CA724、CA125等的數值有助於胃癌的確診，以及術後病人的病情檢測。若胃癌出現肝轉移，甲型胎兒蛋白可能出現一定程度的升高。

內鏡檢查

大多數胃癌通過內鏡檢查加切片檢查，能得到正確診斷。但仍有少部分胃癌，特別是小胃癌或微小胃癌可能被漏診。

影像學檢查

CT檢查

主要對胃癌的分期進行判斷，能夠明確患病範圍、有無出現轉移等情況。

PET-CT檢查

通過計算機斷層顯像可以較為準確的觀察到患病位置，並分析腫塊的良惡性，有助於胃癌診斷。

超音波胃鏡

對胃癌尤其是初期胃癌的確診有很大的幫助，可以直觀的觀察到胃內可疑腫塊，並取相應部位做病理切片檢查，明確診斷。

X線鋇餐

當病人存在胃鏡檢查禁忌症時，X線鋇餐能夠發現胃內潰瘍以及隆起病灶，分別表現為龕影和充盈缺損，但難以鑑別其良惡性。如有黏膜皺襞被破壞、消失或中斷，臨近胃黏膜僵直，蠕動消失，則胃癌可能性較大。

病理切片檢查

胃鏡懷疑腫塊異常時，應取一小部分組織做病理切片檢查，鏡下觀察是否有癌細胞的存在，明確是否癌變。

主要依據胃鏡檢查及病理切片檢查找到癌細胞而確診。

表淺性胃炎

胃部疼痛，常伴有食欲不振或脹滿、噁心、嘔吐、吞酸嘈雜，發病多與情志、飲食不節、勞累及受寒等因素有關，常反覆發作，不伴極度消瘦、神疲乏力等惡病質徵象。照胃鏡或鋇餐檢查很容易與胃癌相區分。

功能性消化不良

飯後上腹飽滿、噯氣、反酸、噁心、食欲不振症狀為主症，藉助上消化道X線檢查、纖維鏡等檢查可以明確診斷。

胃潰瘍

由於胃癌初期特殊症狀，常容易和胃潰瘍或慢性胃炎相混淆，應加以鑒別，特別是青年人易被漏診誤診。一般通過X線鋇餐可區分，進一步照胃鏡切片檢查可明確診斷。

胃息肉

又稱胃腺瘤，常來源於胃黏膜上皮的良性腫瘤，以中老年為多見。較小的腺瘤可無任何症狀，較大者可見上腹部飽脹不適或隱痛、噁心、嘔吐，有時可見黑便。胃腺瘤需與隆起型初期胃癌相鑒別，需進一步經胃鏡切片檢查予以確診。

慢性膽囊炎和膽石症

疼痛多與吃油膩東西有關係，疼痛位於右上腹並放射到背部，伴發熱。黃疸的典型病例與胃癌不難鑑別，對不典型的應進行超音波或內鏡下逆行膽道造影檢查。

原發性惡性淋巴瘤

占胃惡性腫瘤的0.5％~8％，多見於青壯年。臨床表現除上腹部飽脹、疼痛、噁心等非特異消化道症狀外，還可見貧血、乏力、消瘦等，有30％~50％病人可見持續高熱或間歇熱。胃鏡下組織切片檢查將有助於診斷。

初期胃癌沒有淋巴轉移時，可採取內鏡治療；進展期胃癌在沒有全身轉移時，可行手術治療；腫瘤切除後，應儘可能清除殘留的幽門桿菌感染。

• 存在食欲不振、消化不良時，應用促消化，改善食慾的藥物，如 Domperidone 。
• 反酸時，應及時應用抑制胃酸分泌、保護胃黏膜藥物，如 Omeprazole 。
• 疼痛嚴重時應考慮使用嗎啡等藥物鎮痛。
• 化療造成的噁心、嘔吐等可使用 Dexamethasone 預防或緩解。
• 化療中需注意各個器官的保護，可應用磷酸肌酸鈉注射液、異甘草酸鎂注射液等。

目前臨床上關於胃癌的手術治療主要分為根治性手術和非根治性手術，應根據治療目的和病人的情況選擇合適的手術方式。

根治性手術

標準手術

主要目的為根治腫瘤，應切除2/3的胃，並做區域的淋巴結清掃。

改良手術

腫瘤初期的病人可考慮選擇該手術，該手術方式的胃切除範圍較小，且僅針對必要的淋巴結進行清掃。

擴大手術

若病人的胃癌分期較晚，應選擇胃的全切術，必要時應聯合切除周圍組織器官，同時進行區域淋巴結的清掃。

非根治性手術

姑息手術

該手術主要是以解決因胃癌引起的併發症為目的，如出現胃癌出血，應行止血手術；出現腸阻塞，應行胃腸道轉流手術等。

減瘤手術

若胃癌病人存在不可切除的肝轉移或者腹膜轉移等因素，但沒有出現併發症時可選擇該手術方式處理，但臨床意義目前存在爭議。

放療對於胃癌的治療具有重要作用，多適用於局部末期的腫瘤病人。放療的同時可以配合化療，增強治療效果，減少局部復發。放療之後病人可能出現一些噁心、嘔吐、乏力、骨髓抑制等反應，應及時予以對症處理。

• 初期胃癌且不伴有任何轉移灶者，術後一般不需要化療。儘管胃癌對化療不夠敏感，但術前、術中、術後化療仍有一定作用。
• 術前化療即新輔助化療可使腫瘤縮小，增加手術根治及治癒機會；術後輔助化療方式主要包括靜脈化療、腹腔內化療、持續性腹腔溫熱灌注和淋巴標靶化療等。
• 單一藥物化療只適合於初期需要化療的病人或不能承受聯合化療者。常用藥物有5- Fluorouracil 、替加氟、絲裂黴素、 Doxorubicin 、 Cisplatin 或 Carboplatin 等，聯合化療多釆用2～3種藥物聯合，以免增加藥物毒副作用。
• 化療失敗與癌細胞對化療藥物產生耐藥性或多藥耐藥性有關。

內鏡治療

初期胃癌特別是黏膜內癌，可行內鏡下黏膜切除術或內鏡黏膜下剝離術，適用於高或中分化、無潰瘍、直徑小於2公分且無淋巴結轉移者。應對切除的癌變組織進行病理檢査，如切緣發現癌變或表淺型癌腫侵襲到黏膜下層，需追加手術治療。

標靶治療

標靶治療可以單純針對癌細胞，對於正常組織細胞影響很小，對於惡性腫瘤的治療具有重要作用。目前胃癌標靶治療的藥物多選擇曲妥珠單抗以及甲磺酸阿帕替尼，前者對HER2陽性胃癌有效，後者可對抗腫瘤組織血管的生成，二者都有一定的不良反應，在臨床治療中應嚴密檢測自身變化，有異常需及時處理。

胃癌的預後直接與診斷時的分期有關。迄今為止，手術仍然是胃癌的最主要治療手段。但由於胃癌初期診斷率低，約10%。大部分胃癌在確診時已處於中末期，5年生存率約7%～34%。

初期胃癌沒有轉移時，及時行手術切除腫瘤，有機會治癒，進展期胃癌基本無法治癒。

病人出院後1~2週第一次複查，複查項目包括傷口癒合情況、血液常規、血生化；術後不需要化療的病人每3個月複查一次腫瘤標誌物、血液常規、生化，術後一年複查一次胃鏡；術後需要化療的病人3個月複查一次CT、腫瘤標誌物、血液常規，術後一年複查一次胃鏡。

胃癌因治療的需要，常採取胃切除手術。手術後胃腔變小，胃的結構發生了變化，胃的正常生理功能受到影響，導致消化吸收功能失調。因此，胃切除術後的飲食調理尤為重要。

• 胃癌對機體造成很大的消耗，為了保證病人體力和營養的需要，應給予足量的蛋白質、碳水化合物、維他命和熱量的攝入。平時應少食多餐，不吃過冷、過熱、過硬的食物，忌暴飲暴食，以免損傷胃黏膜。
• 做過胃切除術後，病人一般在1～3天內逐漸恢復腸功能。當腸內氣體從肛門排出後，就可進食少量清流食，如米汁、稀藕粉、蜂蜜水、麵湯、青菜湯等，每次飲用100～150ml，一日飲服6～7次。3～5天後應改為流食，如大米粥、小米粥、雞蛋湯、蒸蛋羹、雞蛋麵糊等，一日吃5～6次。術後1週可吃半流飲食，如麵條、餛飩、米紅棗粥、燴豆腐等。
• 產氣的食物如牛奶、豆漿以及含粗纖維多的食物，如芹菜、黃豆芽、洋蔥等均不宜食用。

胃癌病人應注意調節情緒，保持良好的心理狀態，做適量的活動，注意勞逸結合。癌症末期病人疼痛較重，可針對疼痛進行護理。

• 胃癌病人因抵抗力低，身體各部位易發生感染，應每天給病人溫水擦浴，保持皮膚清潔、乾燥。
• 對於長期臥床病人，應定時給予更換臥位，骨隆突出處應墊以橡膠圈、氣圈，並用酒精定期給予按摩，促進血液循環，以防褥瘡。
• 床鋪要保持清潔、乾燥、平整，避免潮濕、摩擦以及排泄物的刺激，防止病人發生褥瘡，並應鼓勵和幫助病人做床上肢體運動，以防止栓塞性静脉炎的發生。

疼痛是末期胃癌病人的主要痛苦，疼痛方面的護理非常必要。護理人員應在精神上給予支持，減輕心理壓力，可採用轉移注意力或鬆弛療法，如聽音樂、洗澡等，以減輕病人對疼痛的敏感性，増強其對疼痛的耐受力。疼痛劇烈時可按醫囑予以止痛劑，觀察病人反應，防止藥物成癮。如果病人要求止痛劑的次數過於頻繁，除了要考慮止痛劑的劑量不足外，也要注意病人的情緒狀態，多給病人一些傾訴的時間。

胃癌的預防主要是減少或消除高危人群所面臨的各種致癌因素，降低胃癌發病率。其次，早發現、早治療。注意身體不適症狀，定期檢查，一旦發現初期胃癌儘早手術，可延長生存期，增加治癒率。另外，治療胃癌時，應儘可能採取各種綜合治療方，以法預防復發和轉移。

年齡≥40歲，且符合下列任意一條者建議作為篩檢對象：

• 胃癌高發地區人群；
• 幽門桿菌感染者；
• 既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；
• 胃癌病人一級親屬；
• 存在胃癌其他高危因素(高鹽飲食、醃製飲食、吸菸、重度飲酒等)。

• 良好的生活習慣，少吃或不吃醃菜。醃菜中含有大量亞硝酸鹽，在胃內適宜酸度或細菌的作用下能合成亞硝胺類化合物，具有很強的致癌性；不吃或少吃煙燻和油煎食物；不吃霉變的食物；不吸菸、少飲酒，煙霧中含有苯並芘、多環芳香烴等多種致癌物，是食道癌和胃癌的病因之一。
• 幽門桿菌感染是胃癌發生的重要病因之一，對於有癌前疾病者，根除幽門桿菌可能部分預防其胃癌發生。
• 積極治療癌前疾病。
• 定期進行相關篩檢。