風濕熱

風濕熱是A組B型溶血性鏈球菌感染後的免疫性炎性疾病，常好發於5～15歲的兒童和青少年，近30年來風濕熱的患病率已有顯著的下降。風濕熱可分為急性發作型、反覆發作型、慢性型和亞臨床型。臨床表現以心臟炎和關節炎為主，可伴有發熱、毒血症、皮疹、皮下小結、舞蹈病等。

急性發作型

多見於兒童，起病急，發病兇險，常因嚴重的心臟炎、充血性心臟衰竭等短期死亡，此型在我國已少見。

反覆發作型

最常見，復發時有重複以往臨床表現特點，在初發疾病5年內復發最常見。

慢性型

病程持續半年以上，常以心臟炎為主要表現。在疾病過程中，症狀緩解和加劇反覆交替出現。

亞臨床型

一般無特徵臨床表現，有時僅疲倦乏力、面色蒼白、低熱、四肢痛，可有咽痛病史。維持一段時間後可急性發病，或病情隱匿進展出現慢性風濕性心臟病。

風濕熱主要與A組B型溶血性鏈球菌的感染有關，此外，宿主的遺傳易感性和免疫應答性改變在風濕熱發病中起一定作用。本病好發於兒童，既往感染過A組鏈球菌人群及免疫力低下者、處於寒冷及潮濕環境者、免疫力低下者均可誘發風濕熱。

風濕熱的發病與A組B型溶血性鏈球菌的特殊結構成分和細胞外產物有關，A組B型溶血性鏈球菌的許多結構與人體組織結構有共同抗原性，鏈球菌感染後機體產生抗鏈球菌抗體，一方面可清除鏈球菌起保護作用，另一方面可與人體組織產生免疫交叉反應導致器官損害。

寒冷、潮濕

在寒冷、潮濕的環境下細菌等微生物更易繁殖感染人體，導致疾病發生。

免疫力低下

此時機體抵禦外來細菌能力減弱，易感細菌可導致疾病發生。

風濕熱可發生在任何年齡，最常見於5～15歲的兒童和青少年，男女患病的機會大致相等。流行病學研究表明，平均大約有3%的病人在鏈球菌性咽炎後發作急性風濕熱。風濕熱的患病率在近30年來已有顯著的下降，這與住房和經濟條件改善，以及採取廣泛的預防措施有密切關係。

兒童

兒童免疫力低下，常易感A組B型溶血性鏈球菌。

既往感染過A組鏈球菌人群

此類人群體內有抗鏈球菌抗體，再次感染可迅速與人體組織產生免疫交叉反應，導致器官損害。

免疫力低下者

此類人群易感A組B型溶血性鏈球菌。

有家族史病人

風濕熱的發生可能與遺傳相關。

風濕熱的症狀表現輕重不一，取決於疾病侵犯部位和程度。急性風濕熱發病前1～5週有鏈球菌咽峽史。典型症狀包括關節炎、心臟炎、環形紅斑、皮下結節、舞蹈病等，大部分人還有發熱、全身不適、精神不振、乏力、面色蒼白、多汗等全身表現。病程長者可出現心臟瓣膜病、心臟衰竭等併發症。

關節炎

見於50%～60%患兒，為遊走性多關節炎，以膝、踝、肘、腕等大關節為主，局部紅、腫、熱、痛、活動受限，經治療後關節炎可完全治癒，不留畸形。

心臟炎

占40%～50%，以心肌炎和心內膜炎多見，亦可發生全心炎，輕者症狀不明顯，重者可導致心臟衰竭，甚至死亡。其中心肌炎表現為心率增快、心率與體溫不成比例、入睡後心率仍增快等。心內膜炎以二尖瓣受累最常見，主動脈瓣次之，心尖部可聞及二尖瓣關閉不全所引起的吹風樣收縮期雜音，向腋下傳導。心包炎患兒有心前區疼痛，積水量少時心底部聽到心包摩擦音，積水量多時，心音遙遠，有頸靜脈怒張、肝脾臟腫大等心包填塞征表現。

環形紅斑

見於2%～5%患兒，位於軀幹及四肢近端屈側，呈環形、半環形紅斑，發熱時明顯，環內皮膚正常，邊緣輕微隆起，直徑約2.5公分左右。呈一過性，或時隱時現呈遷延性，可持續數周。

皮下結節

見於5%～10%的風濕熱患兒，常伴發嚴重心臟炎，起病後數周才出現，經2～4週消失；小結呈圓形，質硬，無壓痛，可活動，為米粒至花生米大小，分布於肘、腕、膝、踝等關節伸側，以及枕部、前額頭皮、脊柱棘突處。

舞蹈病

占風濕熱患兒的3%～10%，常在溶血性鏈球菌咽峽炎後1～6個月出現。常發生於4～7歲兒童，多見於女孩，累及錐體外，其特徵為臉部和四肢肌肉的不自主、無目的的快速運動，如伸舌、歪嘴、皺眉、擠眼、聳肩、縮頸、語言障礙、書寫困難、微細動作不協調，在興奮或注意力集中時加劇，入睡後即消失，病程3個月左右。

大部分人還有發熱、全身不適、精神不振、乏力、面色蒼白、多汗等全身表現。

心臟瓣膜病

慢性反覆發作可形成風濕性心臟瓣膜病變，出現心前區雜音。

心臟衰竭

病程長、反覆發作者出現心臟器質性損害，表現為胸悶氣短、呼吸困難、水腫等。

對於1～5週前有鏈球菌咽峽炎史後出現關節炎、心臟炎、環形紅斑、皮下結節、舞蹈病等症狀的病人應及時就診風濕免疫科，行血液常規、炎症相關指標、抗鏈球菌抗體檢測、免疫球蛋白及其補體測定、心電圖等明確診斷。同時注意和急性白血病、幼年特發性關節炎、結核病、紅斑性狼瘡、感染性心內膜炎、病毒性心肌炎進行鑑別。

• 對於1～5週前有鏈球菌咽峽炎史後出現關節炎、心臟炎、環形紅斑、皮下結節、舞蹈病等症狀的情況下需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 緩解期的風濕熱病人又出現活動表現應及時就醫。
• 對於確診的風濕熱病人，突發心前區疼痛的情況應立即就醫。

• 大多數病人優先考慮去風濕免疫科就診。
• 對於16歲以下兒童，如果出現風濕熱的症狀，也可以選擇去兒科就診。

• 因什麼症狀就醫？(如關節炎、心悸、胸悶、環形紅斑、皮下結節、舞蹈病)
• 是否還有其他症狀？(如發熱、全身不適、精神不振、乏力、面色蒼白、多汗等)
• 1～5週前有無鏈球菌感染病史？
• 既往有無其他的病史？
• 家族中有無風濕熱病人？

血液常規檢查

風濕熱活動期白血球計數增高伴核左移，常有輕度貧血，血小板計數正常。

炎症相關指標檢查

急性期出現紅血球沉降率增快，CRP、α2球蛋白、黏蛋白增高等。

抗鏈球菌抗體檢查

抗鏈球菌溶血素O(ASO)、鏈球菌激酶或抗脫氧核糖核酸酶B升高，單項抗體檢測陽性率約為80%，二者合用陽性率可高達90%以上，有助於明確診斷。

免疫球蛋白及其補體測定

通過免疫球蛋白及補體測定可觀察到IgG、IgA升高，C3可升高。

心電圖

可見P-R間期延長、二度Ⅰ型房室傳導阻滯、ST-T變化、非陣發性結性心搏過速、房室肥大等，有助於初期診斷有無心臟受侵。

X線檢查

可見胸部X光片肺紋增加、心影正常或增大，有助於排除其他胸部疾病。

超音波心動圖檢查

簡單、快捷、無創，可確診有無心包積水、心內膜炎及心臟瓣膜損害，並可判斷房室肥大、左室收縮和舒張功能。

心肌核素檢查

可檢測出輕症及亞臨床型心肌炎。

• 近期有鏈球菌感染證據，咽拭子培養陽性、快速鏈球菌抗原試驗陽性、ASO滴度升高。
• 在確定鏈球菌感染證據的前提下，有兩項主要表現或一項主要表現伴兩項次要表現即可作出診斷。其中主要表現為遊走性多發性關節炎、心臟炎、環形紅斑、皮下結節、舞蹈病，次要表現為發熱、關節痛、風濕熱既往史、紅血球沉降率增快、CRP陽性、P-R間期延長。

• 急性白血病：除發熱、骨關節疼痛外，有貧血、出血傾向、肝脾及淋巴結腫大，周圍血片可見幼稚白血球，骨髓檢查可予以鑑別。
• 幼年特發性關節炎：常伴發熱和關節炎，主要侵犯小關節，常呈對稱性，並可導致關節畸形，以心臟損害以及心包積水多見，心臟瓣膜很少累及。
• 結核病：少數結核病病人可有低熱、關節痛、紅血球沉降率增快等類似風濕熱的臨床表現，但結核病病人有結核中毒症狀，同時體內有結核灶，有助於鑑別。
• 紅斑性狼瘡：多見於育齡期女性，臉部有蝶形紅斑，腎臟較易受累，實驗室檢查可有貧血、白血球減少、蛋白尿、管形尿。抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)陽性及補體降低更有鑑別意義。
• 風濕性心瓣膜病：合併感染性心內膜炎時，常表現為貧血、脾臟腫大、皮膚瘀斑或栓塞症狀，血培養可獲陽性結果，超音波心動圖可看到心瓣膜或心內膜有贅生物。
• 病毒性心肌炎，較少發生心內膜炎，心臟雜音不明顯，較多出現過心室早期收縮動等心律失常，實驗室檢查發現病毒感染證據可有助於鑑別。

風濕熱目前無特異治療方法，主要是一般治療以防止疾病惡化，同時充分休息，給予藥物對症治療。根據病情嚴重程度不同選擇不同藥物，治療周期也不同。

急性期應臥床休息2週，若無心臟受累，可逐漸恢復活動，2周後達正常活動水平；心臟炎無心臟擴大的患兒，應絕對臥床休息4周後，逐漸於4週內恢復正常活動；心臟炎伴心臟擴大患兒，應臥床休息6週，再經6週恢復至正常活動水平；心臟炎伴心臟衰竭患兒則應絕對臥床休息至少8週，然後在3個月內逐漸增加活動量。

抗生素

診斷風濕熱時無論是否出現咽炎症狀，都要採用青黴素進行抗菌治療。大劑量青黴素靜脈滴注，持續2週。青黴素過敏者可改用其他有效抗生素，如紅黴素、頭孢菌素等，以徹底清除鏈球菌感染。

水楊酸製劑

關節炎病人可用水楊酸製劑，常用阿斯匹靈，症狀控制後逐漸減至半量，持續6~8週，有心臟炎者延長至12週。應密切觀察阿斯匹靈不良反應，如噁心、嘔吐、消化道出血、酸鹼失衡等。

糖皮質類固醇

對阿斯匹靈治療無應答者、有心臟炎時宜初期使用糖皮質類固醇治療，普賴鬆2周後逐漸減量，總療程為8～12週。用藥期間應進低鹽飲食，預防感染。

Digoxin

有充血性心臟衰竭應加用 Digoxin ，劑量宜偏小，採用維持量法，並加用卡托普利、呋塞米和 Spironolactone ，注意限制液體入量，糾正電解質不平衡。

鎮靜劑

首先應給予舞蹈病病人一個安靜的環境，避免強光和噪音的刺激，防止外傷，可給予巴比妥類或 Chlorpromazine 等鎮靜劑。

該疾病一般無手術治療。

風濕熱的預後與初次發病時心臟炎的輕重、復發次數、是否發展為風濕性心臟病有關。在初發時心臟明顯受累、多次復發或併發心臟衰竭者預後不佳。輕症風濕熱一般不影響自然壽命，若出現嚴重心臟衰竭可能猝死。反覆發作可能導致心臟器質性病變，出現心臟瓣膜病變，少數遺留神經精神症狀。

輕症風濕熱一般可治癒。反覆發作累及心臟，可發生心臟器質性疾病，不可治癒。

輕症風濕熱一般不影響自然壽命，若出現嚴重心臟衰竭可能猝死。

反覆發作可能導致心臟器質性病變，出現心臟瓣膜病變，少數遺留神經精神症狀。

每年定期複查炎症相關指標、抗鏈球菌抗體檢測、免疫球蛋白及其補體測定、心電圖，以明確是否有鏈球菌感染或心臟病變。

風濕熱病人的飲食以促進病人症狀減輕，提高機體免疫力為主。合理、均衡的分配各種營養物質，以高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化為主要原則，忌食辛辣、溫熱食物，慎食肥甘油膩之品。

忌辛辣食品

辛辣食品多食易生燥熱，使內臟熱毒蘊結，出現皮膚、關節不適症狀，從而使本病症狀加重。

忌海鮮發物

魚、蝦、蟹等腥膻之品會助長濕熱，食後能使皮膚搔癢加重，不利於炎症的消退，故應忌食。

忌甜膩食物

油膩食物如豬油、奶油、牛油等，高糖食物如巧克力、甜點心等，這些食物有助濕增熱的作用，不利於消化，並影響治療效果。

忌菸酒

由於菸草中的尼古丁可使動脈血與氧的結合力減弱，酒能助長濕熱，故應禁忌。同樣，含酒精飲食，如酒釀、藥酒等均不宜飲用。

宜補充富含不飽和脂肪酸物質

如深海魚油、橄欖油、洋蔥、大蒜等。

宜多食用含維他命C豐富的食物

如橙子、草莓、柚子等，有一定的提高免疫力和抗敏作用。

忌濃茶、咖啡

濃茶、咖啡有提神醒腦的作用，不利於休息。

風濕熱病人的護理以注意休息、恢復身體機能為主，平時注意日常藥物的使用和靜臥休息。定期複查血象和心電圖監測有無復發，同時也要注意病人心理疏導。

遵醫囑用藥

了解常用藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，與醫生配合指導病人正確使用。

注意休息

急性期病人應在安靜環境下臥床休息，注意防寒保暖，注意關節的保護，避免受壓，緩解期再下床活動。

定期複查血象、炎症指標和心電圖，監測有無復發，如有異常，應及時就醫。

在生活中，病人家屬應多關心病人的感受，了解其內心想法，及時進行心理疏導，鼓勵病人說出其不適感以對症治療。

風濕熱病人當拔牙或行其他手術時，術前、術後應給予抗生素靜脈滴注，預防細菌感染。

風濕熱的主要病因是鏈球菌感染導致，因此預防細菌感染、提高機體免疫力是至關重要的。由於風濕熱有遺傳傾向，因此病人的親屬為風濕熱的高危人群，應重點預防。預防風濕熱初次發作應用鏈球菌疫苗，預防風濕熱復發應長期使用青黴素。

預防風濕熱，初期需要檢測鏈球菌抗體，發現異常需要應及時就醫。

• 病人的親屬為風濕熱的高危人群，發現鏈球菌感染即可給予青黴素治療。
• 預防風濕熱復發應用長效青黴素深部肌注，需要遵醫囑進行注射。
• 養成運動的習慣，每日規律適度的運動有助於提高機體免疫力。
• 保持輕鬆愉悅的心情，避免每日高度緊張、焦慮不適，易誘發疾病。