直腸陰道瘺

直腸陰道瘺，又稱糞瘺，是直腸前壁與陰道後壁之間的先天性或後天性通道，屬於肛門直腸瘺，在臨床較為少見，但非常影響病人生活質量。常有陰道排氣排便，嚴重時大便不能自控。一般不能自愈，大部分病人需要手術治療。若處理不當會導致反覆感染、發病率高，往往導致病人難言的病痛。

直腸陰道瘺按位置分類

低位

瘺口位於齒隔處或其上方，在陰道開口於陰唇系帶處。

中位

在低位及高位之間。

高位

瘺在直腸的中1/3及陰道後穹隆處，近子宮頸處，需經腹修補。

直腸陰道瘺按大小分類

小型

瘺口直徑＜0.5公分；

中間型

0.5~2公分；

大型

瘺口直徑＞2.5公分。

直腸陰道瘺病因較為複雜，可分為先天性及後天性。先天性多發於兒童，常合併肛門直腸畸形；後天性多發於成人，常見病因有產傷、手術損傷、炎性腸病、感染、放療等。

產傷

大多數直腸陰道瘺由產傷引起，如粗暴難產手術操作、會陰撕裂、直腸撕裂、側切、縫合不當等關係密切，曾有報導稱經陰道分娩的婦女直腸陰道瘺的發生率為0.1%。

術後併發症

直腸手術中吻合器的高頻率使用，導致的直腸陰道瘺趨勢增加。痔手術或局部注射硬化劑治療時，手術導致的局部損傷或注射部位及注射藥物劑量不當使局部壞死，後形成直腸陰道瘺

骨盆腔手術損傷

子宮切除術、嚴重的骨盆腔黏連分離手術等手術易損傷直腸，導致直腸陰道瘺。

肛周膿腫

肛周膿腫形成直腸陰道瘺。

先天性直腸陰道瘺

多與無肛症並存。

癌性瘺

末期內生殖器、骨盆腔內惡性腫瘤局部浸潤轉移、組織潰爛致直腸陰道腫瘤性瘺道形成。

糖尿病病人

糖尿病病人本身易感染容易併發直腸陰道瘺，若血糖控制不佳，會影響病人傷口及皮膚的癒合加重感染。

憩室炎或糞便嵌塞

多見於老年女性直腸陰道瘺。

其他

長期安放子宮托不取、生殖器惡性腫瘤、放療均可導致糞瘺。

外界因素

手術操作或生產損傷造成腸道或陰道的損傷，傷口癒合欠佳，造成直腸陰道瘺。

感染

結直腸細菌感染或陰道感染，進而導致自身免疫功能低下，感染進一步加重，造成直腸陰道瘺。

直腸陰道瘺的發病率很難精確統計，因為根據醫院的性質、醫生的經驗，發病率不盡相同。我國暫缺乏直腸陰道瘺流行病學調查的相關數據。

兒童

多為先天性直腸陰道瘺，常合併肛門直腸畸形。

中年女性

多為後天性，常由生產時陰道損傷所致。

直腸陰道瘺主要表現為陰道排氣排便，嚴重時大便不能自控，一般無法自愈，大部分病人需要手術干預。

• 瘺口較小者，陰道內可無糞便，但腸內氣體可自瘺孔經陰道排出，但當病人腹瀉時陰道內可發生排糞及排氣。
• 瘺口較大者，則常經陰道排糞便及氣體。由於會陰部長期受糞便和陰道分泌物的刺激，外陰、會陰及大腿內側可出現皮膚潰瘍灶及濕疹。

部分病人有發熱、外陰部搔癢、皮膚潰瘍、濕疹。

性功能障礙

性功能是一個複雜的生理過程。正常性功能的維持依賴人體多系統的協作，還須具有良好的精神狀態和健康的心理。當上述系統或精神心理方面發生異常變化時，將會影響正常性生活地進行，表現出性功能障礙。直腸陰道瘺病人可因症狀持續得不到緩解，心理上受到比較大的創傷。

嚴重社會心理學問題

也稱心理失衡，輕症病人症狀具有明顯的暫時性和偶發性，重症病人會出現焦慮、恐懼、人格疾患等表現，產生社交恐懼，對生活質量產生嚴重的影響，也不利於病人病情恢復。

直腸陰道瘺因病變部位較為隱私，一些輕症病人不好意思前往醫院接受檢查及治療。但因病變加重後手術操作較為複雜，建議如病人出現不自主陰道內流糞水或排除糞便時，應立即就診。

• 對於肛門直腸畸形的少兒，如出現排便不正常，應立即就診排除是否為直腸陰道瘺。
• 陰道或結直腸反覆感染，且症狀逐漸加重者應重視病情發展，及時就醫。
• 已經確診直腸陰道瘺的病人，如出現不自主的陰道排便，應立即就診，酌情行手術治療。

因婦科或結直腸外科均可行手術治療，故而就診於兩科別無硬性要求。

• 哪裡不舒服，是否有糞便從陰道排出？
• 症狀是從什麼時候開始的？
• 是否生過孩子，有沒有嚴重產傷？
• 是否患有直腸或陰道腫瘤性疾病？
• 是否做過直腸及陰道部分的手術？
• 陰道內有無長期放置器具？

體格檢查

視診

通過查體可發現大的直腸陰道瘺，小的瘺孔多在陰道壁，瘺孔處會長出來新的組織。

直腸指診

醫生通過直腸指診可觸及瘺孔，如瘺孔極小，可用探針從陰道向直腸方向探查，直腸內手指可觸及探針。

肛鏡或陰道窺器檢查

若通過陰道內窺鏡檢查發現陰道穹窿處小瘺孔、小腸和結腸陰道瘺，需行鋇劑灌腸檢查，必要時可採用消化道內鏡檢查。

超音波

經直腸或者經陰道的腔內超音波適用於中低位的直腸陰道瘺，協助了解病變組織周圍的情況。

磁共振

多用於高位的直腸陰道瘺，可了解瘺管走形，與周圍組織及臟器的關係。

根據臨床表現及原有疾病症狀一般可以直接診斷直腸陰道瘺，探針可探查瘺道的走行，經瘺口造影可見紗布藍染。

直腸前庭瘺

會陰無肛門，正常肛門位置稍凹陷。患兒哭鬧時凹陷處往外突，捫之有衝擊感，前庭舟狀窩處可能有糞便存留，檢查可在陰道口後方或稍側面發現大小不一的糞口。

陰道後壁潰瘍

潰瘍面形狀不規則，邊緣不整齊，有膿性分泌物，與直腸不相通。

直腸陰道瘺不能自愈，均需手術治療且手術治療效果很好。非手術治療旨在控制結直腸或陰道內的感染，避免病情加重。

直腸陰道瘺無論是否進行手術，建議均應先進行藥物治療3~6個月，以控制局部炎症，有些病人會在此期間痊癒。常用藥物有高錳酸鉀溶液坐浴或生理鹽水沖洗局部。

瘺管切除分層縫合術

將瘺管切除後分層縫合，可經陰道或直腸修補。優點是手術簡單，操作容易。缺點是復發率高，由於縫合時有張力，分離直腸或陰道組織不均，因此黏膜肌肉瓣缺乏充足的血液供應，導致手術效果不佳。

直腸移動瓣修補術

近年來多數學者認為此法對於修補低位直腸瘺應作為首選。

骶腹會陰手術

手術適合於生後6個月以上患兒。手術易清楚辨別恥骨直腸環，又易游離直腸，對瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。

對於較大糞瘺、一次性修補困難的病人，醫生可能會暫行乙狀結腸造瘺+修補。

經過有效規範的治療病人大部分可治癒，能夠減輕或消除陰道排便排氣的症狀、維持正常的生活質量。

能治癒，部分病人會出現反覆感染的現象，較頑固。

一般不會影響自然壽命。

直腸陰道瘺病人的飲食以促進病人症狀減輕並消退，合理、均衡地分配各種營養物質。合理控制總熱量，合理營養物質分配，合理餐次分配，忌食辛辣食物。

• 忌辛辣食品，辛辣食品多食易生燥熱，使內臟熱毒蘊結，出現前後陰癢痛等症狀，從而使本病症狀加重。
• 宜清淡飲食，注意膳食平衡。食物應多添加高纖維食物，促進排便通暢。
• 高蛋白飲食，增強機體免疫力。

注意外陰陰道衛生，保持乾燥潔淨，以免加重病情；積極遵守醫囑，接受醫護人員的健康衛生宣教，消除負面情緒，樹立復健的信心，配合治療。

• 日常清潔，使用棉質內褲，經常清洗內褲，清潔外陰，避免感染。
• 術後避免初期性生活，術後2年避免陰道分娩。

病人在分娩時應聽從醫務人員指導，正確分娩，儘量保護會陰免受損傷，有助於預防糞瘺出現。平時生活中注意會陰部衛生。

• 及時治療肛周膿腫和肛門廔管，避免a長期反覆發作形成直腸陰道瘺。
• 規範的手術操作及儘可能避免直腸陰道部創傷對預防損傷性直腸陰道瘺至關重要。
• 成良好的生活習慣，定時排便，每日排便後坐浴，保持會陰肛門清潔，防治便秘和腹瀉，避免腸道菌群失調的發生，對預防感染有積極作用。