子癇

子癇是子癇前期最嚴重的階段，在子癇前期的基礎上進而有抽搐發作，不能用其他原因解釋，稱為子癇。發作前可有不斷加重的嚴重表現，也可發生於無血壓升高或升高不顯著，以及尿蛋白陰性的病例。通常產前子癇較多，產後48小時約占25％。子癇抽搐進展迅速，前驅症狀短暫，發作時全身高張陣攣驚厥、有節律的肌肉收縮和緊張，是造成母兒死亡的最主要原因，應積極處理。

根據發病時間分為產前子癇、產時子癇和產後子癇。

產前子癇

59％的子癇發生在妊娠後期或臨產前，稱為產前子癇，子癇多數發生在產前。

產時子癇

20％發生於分娩過程，稱為產時子癇。

產後子癇

21％發生於產後稱為產後子癇，大約90％的產後子癇發生在產後一週內。

子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段，子癇的發病機制同子癇前期一致，病因尚不明確。環境、免疫、遺傳學因素均可在子癇前期發病過程中發揮作用。

子癇前期是一種多因素、多機制及多通路致病的疾病，有關病因和發病機制的主要學說有以下幾種：

子宮螺旋小動脈結構異常

子宮螺旋動脈結構異常，其管徑為正常妊娠的1/2、血管阻力增大、胎盤灌注減少，從而引起子癇前期及子癇的一系列症狀。

免疫學因素

母親和胎兒之間的免疫不耐受可能在子癇的發病機制中發揮作用。

血管內皮細胞受損

胎盤缺血、代謝性因素，以及其他炎症介質可導致血管內皮損傷而引發子癇前期。

遺傳因素

子癇前期具有家族傾向性，提示遺傳因素與該病發生有關，但遺傳方式尚不明確。

營養缺乏

已發現多種營養因素，如低蛋白血症、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與子癇前期發生發展可能有關，但是這些證據需要更多的臨床研究進一步證實。

子癇個人病史或子癇家族史

子癇前期具有家族傾向性，家族中如有人曾患過子癇前期、子癇，則孕產婦患子癇的風險增加。另外，若產婦曾在之前妊娠中被診斷子癇，再次妊娠時子癇的風險就會增大。

雙胎或多胎妊娠、羊水過多

雙胎或多胎妊娠、羊水過多等會造成子宮胎盤供血不足，導致缺血、缺氧，可能誘發子癇。

高齡產婦或體重偏重

孕婦年齡≥40歲或初次產檢時BMI≥35kg/m^2會增加子癇的患病風險。

妊娠間隔時間

妊娠間隔時間≥10年會顯著增加子癇的風險。

高血壓

早孕期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg，孕期高血壓與子癇的發病也密切相關。

隨著我國孕嚴婦防控體系的建立及逐漸完善，近幾年我國子癇前期發病率呈逐年下降趨勢，尤其流動人口的子癇前期下降幅度較大，子癇發生也逐年減少，發病率在0.6%~3%。

免疫功能異常活躍的孕產婦

免疫功能活躍的孕婦容易導致母親和胎兒之間的免疫不耐受，可能引起子癇。

有子癇個人病史或子癇家族史的孕產婦

子癇前期具有家族傾向性，家族中如有人曾患過子癇前期、子癇，或者產婦曾在之前妊娠中被診斷子癇，再次妊娠時子癇的風險就會增大。

營養不良的孕產婦

多種營養因素如低白蛋白血症，或者鈣、鎂、鋅、硒等缺乏，與子癇前期發生及發展可能有關，所以營養不良的孕婦可能會引發子癇。

羊水過多的孕產婦

羊水過多可能會導致子宮胎盤供血不足，誘發子癇。

其他

高齡孕產婦、初次產檢時BMI≥35kg/m^2者，子癇的發病率較高。

子癇是子癇前期-子癇最嚴重的階段，發作前可有不斷加重的嚴重表現，也可發生於無血壓升高或升高不顯著，尿蛋白陰性的病例。通常產前子癇較多，產後48小時約占25％。子癇抽搐進展迅速，是造成母兒死亡的最主要原因，應積極處理。

前驅症狀

子癇的前驅症狀短暫，常有的表現有以下幾方面：

• 高血壓；
• 頭痛，常表現為持續額部或枕部頭痛或霹靂性頭痛；
• 視覺障礙如盲點、視力喪失、視力模糊、復視、視野缺損、畏光等；
• 右上腹或上腹部疼痛；
• 踝陣攣也是常見表現。

發作症狀

子癇抽搐進展迅速，通常表現為全身強直陣攣性抽搐或昏迷。

• 發病時，出現突然意識喪失，常伴有尖叫。
• 隨後，手臂、腿、胸部和背部的肌肉則變得僵硬。在肌肉強直期，病人可能開始出現發紺。
• 大約1分鐘後，開始出現肌陣攣和抽搐，持續1~2分鐘。在陣攣期，可能發生舌咬傷，口吐白沫、血痰。
• 當抽搐結束，病人進入發作後期。最初病人處於深睡眠，呼吸深，然後逐漸清醒，經常主訴頭痛。大多數病人在全身驚厥後10~20分鐘內開始恢復反應，一般沒有局灶性神經功能缺損。

子癇的基本病理變化是全身小血管痙攣和血管內皮損傷。全身各臟器各系統灌注減少，對母兒造成危害，甚至導致母兒死亡。

腦水腫

腦血管痙攣，通透性增加，導致腦水腫、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。大範圍腦水腫主要表現為感覺遲鈍和思維混亂，個別病人可出現昏迷，甚至腦疝。

腎功能損傷

腎血流量及腎小球濾過量下降，導致血尿酸和肌酸酐水平升高，腎臟功能嚴重損害可致少尿、無尿及腎衰竭。

肺水腫

子癇肺水腫的發生率為3％~5％，提示充血性心臟衰竭，臨床表現為呼吸急促、心搏過速、肺部囉音等。

彌散性血管內凝血

子癇併發彌散性血管內凝血的發生率為7％~11％，應積極處理，可輸注血液製品。

胎盤早剝

胎盤床血管破裂可致胎盤早剝，嚴重時可導致母兒死亡。

早產

子癇可能會導致早產，早產會導致胎兒呼吸等系統發育不成熟。

HELLP症候群

可影響母體和胎兒生命，主要特點有血小板減少，可發生溶血，典型的臨床表現為乏力、右上腹痛及噁心、嘔吐。

子癇是子癇前期-子癇最嚴重的階段，是造成母兒死亡的最主要原因。一旦發現子癇的相關症狀，應根據情況立即前往就近醫院就診，接受規範治療，情況嚴重者可撥打119急救電話，以免延誤病情，造成嚴重後果。

• 如果孕婦出現頭痛、視覺盲點、視力模糊、復視等前驅症狀，應及時就醫。
• 如果孕婦出現抽搐、臉部充血、口吐白沫等症狀，則高度懷疑子癇，應及時就醫。
• 已經確診過子癇前期的病人，若出現全身高張陣攣驚厥，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去婦產科或產科就診。
• 若病人出現視覺盲點、視力模糊、復視等症狀，可前往眼科就診。
• 如果出現全身高張陣攣驚厥，立即前往急診科就診。

• 抽搐或出現全身高張陣攣驚厥多長時間了？
• 是否有高血壓病史？
• 家族中是否有人被診斷為子癇？
• 之前做過什麼相關檢查(如超音波檢查、眼底檢查、血氣分析等)及治療嗎？檢查及治療結果怎麼樣？
• 既往有無其他的病史？
• 吃過什麼藥？有沒有藥物過敏？

實驗室檢查

血液檢查

包括血液常規、肝腎功能、凝血功能測定、血清電解質測定及動脈血氣分析。

尿液檢查

主要是尿液常規檢查，尤其需要注意尿液中尿蛋白的含量。

影像學檢查

超音波檢查

超音波檢查可以評估孕產婦的肝、腎等臟器及胸腹水情況，同時觀察胎兒生長發育、臍動脈、大腦中動脈等血流指數。

X線、CT及磁共振(MR)檢查

X線、CT及MR檢查是非常規檢查。必要時需要通過X線檢查判斷是否有肺水腫，頭顱CT或MR判斷是否有腦水腫、顱內出血、可逆性後部腦病症候群。

眼底檢查

視網膜小動脈可以反映體內器官的小動脈情況，對估計病情的嚴重程度有重要意義。

根據病人有子癇前期病史，發作時抽搐、臉部充血、口吐白沫，繼而出現全身高張陣攣驚厥的典型症狀，再加上影像學檢查情況，基本可以診斷為子癇。

子癇應與其它引起昏迷、抽搐的疾病進行鑑別：

癲癇

癲癇是由大腦的異常放電引起，做腦電圖即可鑑別，子癇並無大腦的異常放電。

腦腫瘤

做頭顱CT或核磁檢查即可發現腦腫瘤，子癇病人的頭顱CT或核磁大多無異常或有腦水腫。

低血糖抽搐

低血糖引起抽搐時，發作時測定血糖水平明顯降低，補充葡萄糖後症狀很快好轉。子癇病人的抽搐症狀不會在補充葡萄糖後明顯好轉。

子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段，是導致母兒死亡的最主要原因。處理原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制後終止妊娠。

• 子癇發作時需保持氣道通暢，方法是將病人去枕頭平臥位，頭偏向一側，隨時清理口腔分泌物，以此維持呼吸、循環功能穩定，密切觀察生命體徵、尿量等。
• 避免聲、光等刺激，減輕病人慌亂、恐懼的心理。
• 需有專人看護，預防墜地外傷，並用纏有紗布的壓舌板置於病人上下磨牙之間，防止唇舌咬傷。
• 嚴密監測病人的血壓、脈搏、呼吸、神志及尿量等。
• 給予面罩和氣囊吸氧，氧氣的流量保持在1~2L/min。

解痙藥物

硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發作的關鍵藥物。硫酸鎂控制子癇再次發作的效果優於 Diazepam 、 Phenobarbital 和冬眠合劑等鎮靜藥物。除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用 Diazepam 和 Phenytoin Sodium 等用於子癇的預防或治療。

用藥指征

• 控制子癇抽搐及防止再抽搐。
• 預防重度子癇前期發展成為子癇。
• 重度子癇前期病人臨產前用藥，預防產時子癇或產後子癇。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。

用藥原則

• 預防和治療子癇的硫酸鎂用藥方案相同。
• 分娩前未使用硫酸鎂者，分娩過程中可使用硫酸鎂，並持續至產後至少24~48小時。
• 注意保持硫酸鎂血藥濃度的穩定性。

注意事項

血清鎂離子有效治療濃度為1.8~3.0mmol/L，超過3.5mmol/L可能出現中毒症狀。

降壓藥物

降壓治療的目的是預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母兒併發症。

拉貝洛爾

拉貝洛爾為α、β能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，並可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心搏過速。

硝苯地平

為鈣離子通道阻斷劑，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴張、血壓下降，由於其降壓作用迅速，一般不主張舌下含化。其副作用為心悸、頭痛，使用時需監測血壓變化，警惕血壓太低而造成的嚴重併發症。因其與硫酸鎂有協同作用，故不建議聯合使用。

Nimodipine

為鈣離子通道阻斷劑，其優點在於選擇性的擴張腦血管。該藥副作用為頭痛、噁心、心悸及顏面潮紅。

Nicardipine

二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑，使用時需根據血壓變化每10分鐘調整劑量。

Methyldopa

可興奮血管運動中樞的α受體，抑制外周交感神經而降低血壓，妊娠期使用效果較好。其副作用為嗜睡、便秘、口乾、心搏過緩。

硝酸甘油

作用於氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前後負荷，主要用於合併心臟衰竭和急性冠狀動脈症候群時高血壓急症的降壓治療。

硝普鈉

強效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降。由於藥物能迅速通過胎盤進入胎兒體內，並保持較高濃度，其代謝產物(氰化物)對胎兒有毒性作用，不宜在妊娠期使用。妊娠期應用僅適用於其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦，用藥期間應嚴密監測血壓及心率。

鎮靜藥物

鎮靜藥物可緩解孕產婦精神緊張、焦慮症狀，改善睡眠，當應用硫酸鎂無效或有禁忌時，可使用鎮靜藥物來預防並控制子癇。

Diazepam

具有較強的鎮靜、抗驚厥、肌肉鬆弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。

Phenobarbital 鈉

具有較好的鎮靜、抗驚厥、控制抽搐作用，子癇發作時給予肌內注射，預防子癇發作時給予口服。由於該藥可致胎兒呼吸抑制，分娩前6小時慎用。

利尿藥物

不主張常規應用利尿劑，僅當病人出現全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心臟衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用於腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，病人心臟衰竭或潛在心臟衰竭時禁用。 Glycerol Fructose 適用於腎功能有損傷的病人。嚴重低蛋白血症有腹腔積水者，可補充白蛋白後再給予利尿劑。

促胎肺成熟

孕周＜35週的子癇前期病人，預計1週內可能分娩者均應給予糖皮質類固醇促胎肺成熟治療。

子癇疾病暫無有效的手術可以治療，如該疾病影響到孕婦或胎兒的安全時，可採取手術治療，適時終止妊娠，子癇控制且病情穩定，應儘快終止妊娠。

終止妊娠的方式

如無產科剖腹產指征，原則上考慮陰道試產。但如果不能短時間內陰道分娩，病情有可能加重，可放寬剖腹產指征。

分娩期間注意事項

注意觀察自覺症狀變化，監測血壓並繼續降壓治療，應將血壓控制在≤160/110mmHg；監測胎心變化；積極預防產後出血；產時不可使用任何麥角新鹼類藥物。

子癇通過積極規範的治療即可治癒，但遠期發生心血管疾病的機率會增加，所以需要定期隨訪。

子癇經積極治療後通常都能實現治癒，但遠期發生心血管疾病的機率會增加，需提高警惕。

子癇病人如果護理得當，治療及時，無嚴重併發症，一般不會影響自然壽命。但如果合併其他嚴重併發症，如肺水腫、腦水腫、彌散性血管內凝血等，就可能影響壽命。

子癇病人產後6月需複查，定時監測血壓。

子癇病人的飲食調理以多樣化、富含營養、補充維他命及微量營養素為主，合理的膳食搭配和飲食調理於疾病的恢復有很大作用。

• 補充產婦蛋白質的維他命的攝入。
• 補充鈣的攝入，每日飲食中鈣的攝入量低於600mg的孕產婦，需要額外口服鈣片1g。
• 不要過於嚴格控制鹽和熱量的攝入。

子癇的病人護理以預防復發和促進產婦的身體恢復為主，適量的運動和定期複查對於疾病的恢復有很大作用。

• 適量運動，如果產婦身體條件允許，應儘早開展復健鍛煉。運動要適量，不可過度，避免過度勞累。
• 定期孕檢及定期複查，時刻監測子癇徵兆，及時進行干預。

產前監測

基本監測

注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統症狀，檢查血壓、體重、尿量變化和血尿液常規，注意胎動、胎心等監測。

孕婦的特殊檢查

包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質等檢查，有條件的病人建議檢查自身免疫性疾病相關指標。

胎兒的特殊檢查

包括胎兒電子監護、超音波監測胎兒生長發育及羊水量，如可疑胎兒生長受限，有條件的病人注意檢測臍動脈和大腦中動脈血流阻力等。

產後監測

重度子癇前期孕婦產後應繼續使用硫酸鎂至少24～48小時，預防產後子癇；注意產後遲髮型子癇前期及子癇(發生在產後48小時後的子癇前期及子癇)的發生。

子癇前期孕婦產後3～6天是產褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等症狀仍可能反覆出現甚至加重，此期間仍應每天監測血壓。如產後血壓升高≥150/100mmHg(兩次測量間隔＞4小時)應繼續給予降壓治療。哺乳期可繼續應用產前使用的降壓藥物，禁用血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑類(卡托普利、 Enalapril 除外)降壓藥。產後血壓持續升高要注意評估和排查孕婦其他系統疾病的存在，注意監測及記錄產後出血量，孕婦重要器官功能穩定後方可出院。產後6週病人血壓仍未恢復正常時應於產後12週再次複查血壓，以排除慢性高血壓，必要時建議內科診治。

遠期隨訪

• 產後三個月應進行血液檢查、尿液檢查等實驗室檢查。
• 產後12個月應恢復到孕前體重。
• 產後每年體檢一次。

吃降壓藥要有規律，不能隨意性地服用。另外，不可自己隨意調整服藥的劑量、種類和服藥時間，要嚴格按照醫囑來服用。

子癇的發病原因尚未明確，目前無明確有效的預防方法，可以通過改善生活方式、合理飲食、降低體重及定期產檢來降低發病風險。

定期規範產檢，監測血壓，早孕期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg和確診子癇前期的病人要足夠重視，規範治療。另外，初次產檢時身體質量指數(BMI)≥35kg/m^2的孕產婦，子癇的風險也較高，需提高警惕。

適度鍛煉

妊娠期應適度鍛煉合理安排休息，以保持妊娠期身體健康。

合理膳食

補充蛋白質、維他命和鈣的攝入。

定期規範產檢

合理安排時間，在規定的孕周內完成相應的產檢項目，有助於及時發現風險，及早干預和預防。

補充鈣的攝入

每日飲食中鈣的攝入量低於600mg的孕產婦，需要額外口服鈣片。

積極治療基礎疾病

孕前患有高血壓、糖尿病、腎病等的病人，需要將血壓、血糖、尿蛋白等控制在正常範圍。