植入性胎盤

植入性胎盤是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，植入性胎盤子宮淺肌層為沾黏型(placenta accreta)；侵入子宮深肌層為植入型(placenta increta)；穿透子宮肌層達漿膜層,甚至侵入鄰近器官為穿透型(placenta percreta)；依據植入性胎盤子宮肌層的面積分為完全性和部分性。

根據絨毛侵入到子宮肌層深度的不同，病理上將該疾病分為3個亞型：

表淺的植入性胎盤

表淺的植入性胎盤又稱胎盤沾黏，即胎盤絨毛直接與子宮肌層表面接觸，並未侵入肌層。

植入性胎盤

植入性胎盤指胎盤絨毛侵入肌層。

胎盤穿透

胎盤絨毛侵入子宮肌層全層可達漿膜層，甚至還會累及鄰近骨盆腔器官。

關於植入性胎盤的發病基礎，最早的觀點認為是原發滋養層細胞生物功能異常，導致滋養層細胞侵入子宮肌層。目前最新的觀點則認為是子宮內膜肌層交界層繼發性缺失，導致胎盤異常植入。

疤痕種植

在分泌期，子宮內膜血供豐富，易於種植。此期的特徵是內膜基質細胞分化為蛻膜細胞，炎性細胞浸潤，子宮內膜血管重建。植入性胎盤與手術破壞子宮內膜和平滑肌的完整性有關，如剖腹產、刮宮、徒手剝離胎盤、產後子宮內膜炎等。部分無手術史的初產婦發生植入性胎盤則與其子宮處於病理狀態相關，如雙角子宮、腺肌症、黏膜下肌瘤等。這些病例提示子宮內膜輕微缺失或其功能受到干擾均會造成異常的胎盤黏附或植入，疤痕處子宮肌層的缺失通常與疤痕部位表皮細胞再生不良有關。此外，分泌期子宮內膜白血球募集可能也會受剖腹產疤痕的影響。

疤痕處胎盤形成

人類胎盤本身具有較高的侵襲性，囊胚種植於子宮內膜後，囊胚表面的單核滋養細胞開始增殖，經歷由上皮細胞到間葉細胞的轉化，最終失去增生潛能，並且通過蛻膜間質侵入子宮肌層。

血管重建

在植入性胎盤部位，有時候蛻膜是完全缺失的，可能是由於之前剖腹產形成的疤痕部位血液循環障礙引起。但在胎盤異常黏附或植入中，螺旋動脈不完全重建並不會影響整個胎盤的功能。通常在疤痕部位血運受阻，但在植入性胎盤部位，子宮弓狀動脈和放射動脈是擴張的。

• 子宮直接手術損傷：如既往剖腹產史、手術終止妊娠、擴宮和刮宮，行子宮肌瘤切除術、子宮內膜切除術，存在宮腔沾黏症候群。
• 子宮非手術損傷：如體外受精技術、宮內放置節育器、放療和化療、進行子宮動脈栓塞術、存在子宮內膜炎、行手取胎盤術、既往植入性胎盤史。
• 妊娠合併子宮病變或畸形：如雙角子宮、子宮肌腺症、強直性肌營養不良、黏膜下子宮肌瘤。
• 妊娠合併前置胎盤。
• 產婦高危因素：如高齡妊娠、既往多次生產史。

植入性胎盤是指滋養層細胞異常侵及子宮壁部分或全部肌層，既往稱為「病理性黏附性胎盤」。最近40年來，隨著全球範圍內剖腹產率的攀升，很多中等或發達國家中，與剖腹產率對應的植入性胎盤的發生率增加10倍。作為可能引起產婦嚴重產後出血、死亡、子宮切除的產科的急危重症之一，規範化進行該病的診療以改善圍產期孕產婦結局勢在必行。

• 既往剖腹產史、子宮肌瘤剔除史、子宮畸形者。
• 孕婦年齡≥35歲。
• 人工流產≥2次的女性。
• 分娩次數≥2次的女性。
• 既往有胎盤沾黏病史者。

植入性胎盤是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，植入性胎盤子宮淺肌層為沾黏型(placenta accreta)；侵入子宮深肌層為植入型(placenta increta)；穿透子宮肌層達漿膜層，甚至侵入鄰近器官為穿透型(placenta percreta)；依據植入性胎盤子宮肌層的面積分為完全性和部分性。

• 部分病人可有反覆、無痛性陰道流血。
• 穿透型植入性胎盤合併子宮破裂的病人可有腹痛、休克、胎心消失等表現。
• 引產後出現異常腹痛或陰道大量流血。
• 胎兒娩出後30分鐘胎盤不能自行剝離，徒手取胎盤時發現剝離困難或胎盤與子宮肌壁沾黏緊密，或胎盤部分剝離時發生大出血。

大出血

急性大出血病人的處理方式包括雙側UAE、急診剖宮取胎術和子宮局部病灶切除及修補術，術中結紮雙側子宮動脈等，必要時行子宮切除術。

胎盤殘留

植入性胎盤時難以全部剝除胎盤，但是如果無活動性出血，殘留的胎盤有多種處理方法。

感染

感染是終止妊娠後造成子宮切除的主要原因之一，按抗生素使用原則為預防性應用抗生素。胎盤殘留治療期間，由於絕大部分病人會發生陰道少量流血，必要時行陰道分泌物培養，發現感染及時處理。

• 凝血功能障礙：陰道流出的血液不能凝固。
• 膀胱、輸尿管或直腸損傷。

早發現、早診斷、早治療對於治療植入性胎盤、改善症狀、預防併發症極其重要，要定期進行磁共振等檢測。對於有疑似疾病臨床表現的病人，更應該及時就診，以明確診斷。

• 對於高危人群，定期產科檢查非常有必要，應重視產檢中的超音波檢查。無論是不是高危人群，一旦體檢中出現異常，都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 發現陰道流血、突發腹痛等時，應及時就醫。

植入性胎盤病人應去婦產科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 陰道流血是間斷性還是持續的？
• 目前都有什麼症狀？
• 是否有以下症狀？(如陰道流血、腹痛等症狀)
• 既往有無其他的病史？

超音波及磁振造影是重要的輔助檢查手段，其中首選超音波檢查，如診斷困難再行磁振造影檢查。如出現血尿，懷疑植入性胎盤膀胱時，可行膀胱鏡檢查。

超音波檢查

有剖腹產史者終止妊娠前應常規行都卜勒超音波檢查，檢查胎盤附著位置。特別是對於有多次宮腔操作史以及停經後有陰道流血史者，建議作為重點請超音波科醫師關注。

胎盤前置狀態的超音波徵象

超音波檢查可以發現覆蓋或接近子宮頸內口的胎盤組織，呈均勻的強回聲，胎盤下緣距子宮頸內口≤2公分。

植入性胎盤的超音波徵象

超音波可以發現胎盤後間隙部分或全部消失；子宮漿膜和膀胱交界處血管豐富；胎盤著床部位的子宮正常結構失調，瀰漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流。

磁振造影檢查

磁振造影具有良好的軟組織對比度，且能多方位成像，可以更好地顯示胎盤與剖腹產術後子宮切口的位置關係，以及胎盤侵犯子宮肌層的深度，磁振造影檢查有助於鑑別沾黏型與穿透型植入性胎盤。磁振造影如提示子宮表面凸向膀胱，胎盤與子宮肌層密切相連，胎盤組織呈「三角形」或「蘑菇狀」侵入子宮肌層造成子宮結合帶變薄或中斷等，提示植入性胎盤可能。

膀胱鏡檢查

由於植入性胎盤侵及膀胱，臨床上可能會出現血尿，可以行膀胱鏡檢查，確定植入的胎盤是否侵及膀胱黏膜及侵及範圍。

病理學組織檢查

如果進行子宮切除手術治療，術後可做病理學組織檢查，便於診斷。

• 剖宮取胎術中如果發現子宮前壁下段膨隆、子宮肌層變薄，甚至消失，局部血管異常充盈、怒張可以協助診斷。
• 局部病灶切除或子宮切除標本的病理切片，檢查在子宮肌纖維之間發現胎盤絨毛，可以明確診斷植入性胎盤。

胎盤殘留

胎盤一般是在胎兒從產道娩出以後5~15分鐘左右，最晚不超過30分鐘娩出體外。此時如果出現胎盤沒有完全排出，而有一部分留存在子宮腔內的現象，被稱為胎盤殘留。

對於植入性胎盤的治療，應根據植入性胎盤類型、病人是否有生育要求及病人的病情而定。對有生育要求，且出血可控制、胎盤部分植入，且未達漿膜層的病人，可採取保守治療。

胎盤原位保留

胎盤原位保留是指胎兒娩出後將胎盤原處保留，子宮、宮旁和胎盤內的血液循環將逐漸減少，絨毛繼發性壞死。理論上胎盤將逐漸與子宮分離，穿透性胎盤的絨毛也會與鄰近器官分離，可等待胎盤完全自然吸收，這也是臨床上常被選用的期待治療方法，但有隨時繼發感染和大出血的風險。

其他方法

「一步法」切除植入性胎盤區域(部分子宮壁切除術)，然後立即進行子宮重建和膀胱修補。對於無法進行如放射介入等昂貴輔助治療的中低收入國家而言，該方法具有優勢。與其他保守治療方法相比，「一步法」的可重複性差，主要是因為此方法的預後取決於術者的經驗。

• 植入性胎盤常用藥物有胺甲蝶呤(MTX)、 Fluorouracil (5-FU)、RU486(RU486)、天花粉及中藥等。
• 術後可以使用羅紅黴素、阿莫西林等進行抗感染治療。

子宮切除術

是植入性胎盤明確的手術治療方法，在診斷、隨訪和後續治療都困難的大多數中低收入國家中，擇期剖腹產術的同時行子宮切除術是最安全，也是最常用的方法。考慮到子宮次全切除術後，孕婦具有遠期子宮頸殘端癌的潛在風險，需要接受定期子宮頸細胞學檢查，可能出現出血和異常分泌物等相關問題，特別是累及子宮頸的植入性胎盤或穿透者，推薦採用子宮全切除術，也可採用保守性手術或3-P手術治療。

治療的時機和治療方法的原則對疾病的預後尤為重要，植入性胎盤病人根據病變程度的不同治療方法預後不同。子宮切除病人以後無法生育，保守治療病人還有生育機會。

通常植入性胎盤病人初期治療可以治癒。

植入性胎盤治癒後一般不影響病人自然壽命。

病人治療結束後每周複查，直至超音波和血HCG恢復正常，隨診時需行抽血檢查和必要的影像學檢查。

病人應注意膳食多樣化、少食多餐、定時、定量、營養飲食，避免不規律進食、暴飲暴食。多食用粗纖維食物，還有富含蛋白質食物。如果出血導致貧血，需要多吃補血食物。

• 可適量補充含鐵豐富的食物，如動物內臟、動物血、鐵劑等。
• 多食用富含粗纖維的食物，如穀物、麥片等，還有富含蛋白質食物，如魚類、蛋類等。

病人需注意患處清潔衛生和全身護理，正規護理以促進病人身體恢復速度。還需避免發生感染，或在感染發生時能被及時發現和處理等。

• 多休息，要注意孕期適當控制體重。
• 注意清潔衛生，注意患處或是手術切口處清潔，避免感染。
• 注意心理護理，避免發生憂鬱，必要時心理門診諮詢。
• 如果確診植入性胎盤病人，孕期如有陰道流血現象，注意休息保胎治療。

• 注意有無陰道無痛性出血，如果出現異常隨時就診。
• 確定植入性胎盤病人不建議行房，治癒後恢復良好可以行房。

植入性胎盤的預防主要是避免高危因素發生，如避免多次流產，儘量選擇自然產而不是剖腹產，避免宮腔操作等。

定期產檢

整個孕期需要正規產檢。

保持健康生活習慣

有陰道流血或是腹痛等異常症狀隨時就診。