呼吸衰竭

呼吸衰竭簡稱呼衰，是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，使靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的症候群。其臨床表現缺乏特異性，明確診斷有賴於動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PaO2)低於60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)高於50mmHg，可診斷為呼吸衰竭。

在臨床實踐中通常按動脈血氣、發病急緩及發病機制進行分類。

按照動脈血氣分類

Ⅰ型呼吸衰竭

即低氧性呼吸衰竭，血氣分析特點是Pa02<60mmHg，PaC02降低或正常，主要見於肺換氣功能障礙，如嚴重肺部感染性疾病、間質性肺疾病、急性肺栓塞等。

Ⅱ型呼吸衰竭

即高碳酸性呼吸衰竭，血氣分析特點是PaO2<60mmHg，同時伴有PaCO2>50mmHg，是肺泡通氣不足所致。若伴有換氣功能障礙，則低氧血症更為嚴重，如慢性阻塞性肺病。

按照發病急緩分類

急性呼吸衰竭

某些突發的致病因素，如嚴重肺疾患、創傷、休克、電擊、急性氣道阻塞等，可使肺通氣和(或)換氣功能迅速出現嚴重障礙，短時間內即可發生呼吸衰竭。因機體不能很快代償，若不及時搶救，會危及病人生命。

慢性呼吸衰竭

一些慢性疾病可使呼吸功能的損害逐漸加重，經過較長時間發展為呼吸衰竭，如慢性阻塞性肺病、肺結核、間質性肺疾病、神經肌肉病變等，其中以慢性阻塞性肺病最常見。

按照發病機制分類

通氣性呼吸衰竭

也稱為泵衰竭，驅動或調控呼吸運動的中樞神經系統、外周神經系統、神經肌肉組織以及胸廓統稱為呼吸泵，這些部位的功能障礙引起的呼吸衰竭稱為泵衰竭。通常泵衰竭主要引起通氣功能障礙，表現為Ⅱ型呼吸衰竭。

換氣性呼吸衰竭

也稱為肺衰竭，氣道阻塞、肺組織和肺血管病變造成的呼吸衰竭稱為肺衰竭。肺實質和肺血管病變常引起換氣功能障礙，表現為Ⅰ型呼吸衰竭。嚴重的氣道阻塞性疾病影響通氣功能，造成Ⅱ型呼吸衰竭。

完整的呼吸過程由相互銜接且同時進行的外呼吸、氣體運輸和內呼吸三個環節組成，參與外呼吸(即肺通氣和肺換氣)任何一個環節的嚴重病變都可導致呼吸衰竭，包括氣道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管疾病、心臟疾病、胸廓與肋膜病變、神經肌肉疾病。

氣道阻塞性病變

氣管-支氣管的炎症、痙攣、腫瘤、異物、纖維化疤痕等均可引起氣道阻塞，如慢性阻塞性肺病、氣喘急性加重時可引起氣道痙攣、炎性水腫、分泌物阻塞氣道等，導致肺通氣不足或通氣/血流比例失調，發生缺氧和(或)CO2瀦留，甚至呼吸衰竭。

肺組織病變

各種累及肺泡和(或)肺間質的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴重肺結核、瀰漫性肺纖維化、肺水腫、矽沉著病等導致缺氧或合併C02瀦留。

肺血管疾病

肺栓塞、肺血管炎等可引起通氣/血流比例失調，或部分靜脈血未經氧合直接流入肺靜脈，導致呼吸衰竭。

心臟疾病

各種缺血性心臟疾病、嚴重心瓣膜疾病、心肌症、心包疾病、嚴重心律失常等，均可導致通氣和換氣功能障礙，從而導致缺氧和(或)C02瀦留。

胸廓與肋膜病變

胸部外傷所致的連枷胸、嚴重的自發性或外傷性氣胸、嚴重的脊柱畸形、大量胸腔積水、肋膜肥厚與沾黏、僵直性脊椎炎等，均可限制胸廓活動和肺擴張，導致通氣不足及吸入氣體分布不均，從而發生呼吸衰竭。

神經肌肉疾病

腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮靜催眠劑中毒可直接或間接抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷(腫瘤或外傷)、脊髓灰質炎、多發性神經炎、重症肌無力、有機磷中毒、破傷風以及嚴重的鉀代謝失調等，均可累及呼吸肌，造成呼吸肌無力、疲勞、麻痹，因呼吸動力下降而發生肺通氣不足。

• 呼吸道感染：呼吸道感染為呼吸衰竭的主要誘發因素，如慢性阻塞性肺病呼吸功能嚴重受損的時候，在一些原因，如呼吸道感染、不適當氧療、中斷或吸入治療、應用鎮靜劑過量或外科手術時，通氣和換氣功能可能會進一步惡化，誘發急性呼吸衰竭。
• 過度勞累、精神緊張、營養不良、長期吸菸等因素也會誘發呼吸衰竭。

呼吸衰竭是臨床常見的危重症，併發症和合併症隨年齡增長而增加。我國尚缺乏全面的統計資料，中國估計僅急性肺損傷和呼吸窘迫症候群的病人每年近70萬例，慢性阻塞性肺病年死亡128萬，後者全部與呼吸衰竭有直接或者間接關係。

既往存在慢性呼吸系統疾病者

如慢性阻塞性肺疾病終末期病人、重度或者危重的氣喘病人、肺部惡性腫瘤中末期病人，以及各種原因導致的急性肺水腫、肺血管疾病或者氣胸等疾病。

顱腦疾病病人

腦梗塞後遺症病人臥床多年，急性顱內感染、腦出血病人可以直接或者間接抑制呼吸中樞，可能會引起呼吸衰竭。

營養不良、神經肌肉傳導系統障礙病人

重症肌無力、有機磷農藥中毒或者頸椎受傷可以引起神經傳導系統損傷，引起肺通氣不足，易導致呼吸衰竭的發生。這類病人要及時到醫院做全面的檢查，明確病因之後及時採取治療，才能控制病情。

呼吸衰竭按照發病急緩分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭的臨床表現主要是低氧血症所致的呼吸困難和多臟器功能障礙，慢性呼吸衰竭的臨床表現與急性呼吸衰竭大致相似。

呼吸困難

急性呼吸衰竭

呼吸困難是呼吸衰竭最早出現的症狀，多數病人有明顯的呼吸困難，可表現為頻率、節律和幅度的改變。較早表現為呼吸頻率增快，病情加重時出現呼吸困難，輔助呼吸肌活動加強，如三凹征(吸氣感到十分費勁，從而出現胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙的明顯的凹陷)。

慢性呼吸衰竭

慢性阻塞性肺病所致的呼吸困難，病情較輕時表現為呼吸費力伴呼氣延長，嚴重時發展成淺快呼吸。

發紺

發紺是缺氧的典型表現，當動脈血氧飽和度低於90%時，可在口唇、指甲等處出現發紺(唇、指/趾甲床青紫)。另外，應注意因發紺的程度與還原型血紅素含量相關，所以紅血球增多者發紺更明顯，貧血者則不明顯或不出現發紺。

精神神經症狀

急性缺氧可出現精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等症狀，如合併急性CO2瀦留，可出現嗜睡、淡漠，甚至呼吸驟停。

循環系統表現

急性呼吸衰竭

多數病人有心搏過速、嚴重低氧血症和酸中毒，可導致心肌損害，亦可引起周圍循環衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。

慢性呼吸衰竭

CO2瀦留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排血量增多而致脈搏洪大，多數病人心率增快，因腦血管擴張產生搏動性頭痛。

消化和泌尿系統表現

嚴重呼吸衰竭對肝、腎功能都有影響，部分病例可出現丙氨酸氨基轉移酶與血漿尿素氮升高。因胃腸道黏膜屏障功能受損，導致胃腸道黏膜充血、水腫、糜爛、滲血或發生應激性潰瘍，引起上消化道出血。

酸鹼平衡失調

呼吸衰竭以後可以出現呼吸性酸中毒，同時也可伴有代謝性酸中毒或者代謝性鹼中毒。呼吸酸中毒可以影響精神神經系統功能，發生時會表現為頭痛、焦慮不安，還會出現顫抖、精神錯亂以及嗜睡，甚至昏迷。

肺性腦病

呼吸衰竭會導致病人出現肺性腦病，因為呼吸衰竭的主要症狀是呼吸困難，無法保證人體所需的氧氣量，導致出現缺氧和二氧化碳瀦留，從而引起了肺性腦病，病情嚴重的可能出現生命危險。初期可表現為頭痛、頭昏、記憶力減退、精神不振、工作能力降低等症狀，繼之可出現不同程度的意識障礙，輕者呈嗜睡、昏睡狀態，重則昏迷。

右心臟衰竭

呼吸衰竭病人肺循環的阻力加大，右心室的後負荷加大會形成心臟衰竭，而且呼吸衰竭會導致缺氧和一系列的組織因子釋放，使心肌缺氧，降低心肌收縮功能，減少右心室輸出，出現心臟衰竭。最主要的體徵是水腫，表現為開始於身體低垂部位的對稱性凹陷性水腫。

腎功能不全

呼吸衰竭時常合併腎功能不全，輕者尿中出現蛋白、紅血球、白血球及管型等，嚴重時可發生急性腎功能衰竭，出現少尿、氮質血症和代謝性酸中毒。一般認為是由於缺氧和高碳酸血症反射性引起腎血管收縮，使腎血流嚴重減少所致。

消化道功能障礙

呼吸衰竭的病人需要長期臥床休息，病人腸功能蠕動差，會影響消化功能，也可以由酸鹼平衡失調引起消化功能障礙，表現為消化不良、食欲不振，甚至出現胃腸黏膜出血等症狀。

呼吸衰竭是導致死亡的主要原因之一，當病人出現呼吸困難、紫紺、喘憋、咳嗽以及精神症狀等，應及時到醫院就醫，既往存在慢性呼吸系統疾病的病人、顱腦疾病病人、營養不良、神經肌肉傳導系統障礙病人更應注意。

• 既往存在慢性呼吸系統疾病的病人，如慢性阻塞性肺疾病等，突發呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、發熱等症狀時。
• 病人出現神志淡漠、肌肉顫抖、撲翼性顫抖、間歇性抽搐、昏迷等表現，應及時就醫。

• 喘息、咳嗽、咳痰、胸悶胸痛、口唇發紺、發熱、呼吸困難、頭痛、心悸、煩躁等症狀的病人可去呼吸內科就診。
• 神志淡漠、肌肉顫抖或撲翼樣顫抖、間歇抽搐、昏迷、咳血、呼吸窘迫等症狀的病人應立即到急診就醫。

• 因為什麼來就診的？
• 目前都有什麼症狀？(如呼吸困難、咳嗽、咳痰等)
• 症狀發現了多長時間？如果發熱體溫最高是多少？有無規律性？
• 是有伴有其他症狀？
• 是否就診或進行過何種治療？
• 既往有無其他的病史？

動脈血氣分析

對判斷呼吸衰竭和酸鹼失衡的嚴重程度及指導治療均具有重要意義，pH可反映機體的代償狀況，有助於鑑別急性或慢性呼吸衰竭。當PaCO2升高、pH正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒。若PaCO2升高、pH<7.35，則稱為失代償性呼吸性酸中毒。

肺功能檢查

儘管在某些重症病人肺功能檢測受到限制，但能通過肺功能判斷通氣功能障礙的性質及是否合併換氣功能障礙，並對通氣和換氣功能障礙的嚴重程度進行判斷，呼吸肌功能測試能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴重程度。

胸部影像學檢查

包括普通X線胸部X光片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影及超音波檢査等，可幫助判斷肺實質、肺血管的原因。

纖維支氣管鏡檢查

對明確氣道疾病和獲取病理學證據具有重要意義。

實驗室檢查

血球分析

紅血球計數增多，當動脈血氧飽和度低於85％時，可在血流量較大的口唇、指/趾甲出現紫紺。

尿液常規檢查

尿蛋白陽性，尿中出現紅血球和管型，提示為腎功能衰竭。

病原學檢查

一般包括痰液的細菌檢查、真菌檢查和病毒學檢查等，用於篩檢病人是否合併細菌感染、真菌感染或者病毒感染。

依據病史，結合臨床表現、血氣分析有助於診斷本病。

病史

急性呼吸衰竭

存在溺水、電擊、外傷、藥物中毒、嚴重感染、休克。

慢性呼吸衰竭

多繼發於慢性呼吸系統疾病，如慢性阻塞性肺疾病等。

血氣分析

• 低氧血症型，血氣分析特點是Pa02<60mmHg，PaC02降低或正常，稱為Ⅰ型呼吸衰竭。
• 低氧血症伴二氧化碳瀦留，PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg，稱為Ⅱ型呼吸衰竭。

心源性肺水腫

心源性肺水腫時的呼吸困難與體位有關，咯泡沫樣血痰，用強心、利尿劑等治療效果較好，肺水腫的囉音多在肺底部。呼吸衰竭引起的呼吸困難多與體位關係不大，血氣分析有低氧血症和CO2瀦留的表現。

重症自發性氣胸

重症自發性氣胸，如張力性氣胸出現呼吸困難，症狀常突然發作，伴一側胸痛，病人緊張、胸悶，甚至心率快、心律失常、強迫坐位、發紺、大汗、意識不清等，患側有局部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

呼吸衰竭的總體治療原則是加強呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等，還有呼吸衰竭的病因和誘因的治療，加強一般支持治療以及對其他重要臟器功能的監測與支持。

• 電解質不平衡和酸鹼平衡失調的存在，可以進一步加重呼吸系統乃至其他系統臟器的功能障礙，並干擾呼吸衰竭的治療效果，因此，應及時加以糾正。
• 加強液體管理，防止血容量不足和液體負荷過大，保證血球比容在一定水平，對於維持氧輸送能力和防止肺水過多具有重要意義。
• 呼吸衰竭病人由於攝入不足或代謝失衡，往往存在營養不良，需保證充足的營養及熱量供給。

引起急性呼吸衰竭的原發疾病多種多樣，在解決呼吸衰竭本身所致危害的前提下，針對不同病因採取適當的治療措施十分必要，也是治療呼吸衰竭的根本所在。

呼吸興奮劑

呼吸興奮劑的使用原則

必須保持氣道通暢，否則會促發呼吸肌疲勞，加重CO2瀦留。腦缺氧、腦水腫未糾正而出現頻繁抽搐者慎用，病人的呼吸肌功能基本正常，不可突然停藥。

• 急性呼吸衰竭：常用的藥物有尼可剎米和洛貝林，用量過大可引起不良反應。近年來這兩種藥物在西方國家幾乎已被淘汰，取而代之的有多沙普侖，該藥對於鎮靜催眠藥過量引起的呼吸抑制和慢性阻塞性肺病併發急性呼吸衰竭者均有顯著的呼吸興奮效果。
• 慢性呼吸衰竭病人在病情需要時可服用呼吸興奮劑阿米三嗪。

糾正酸鹼平衡失調藥物

慢性呼吸衰竭常有CO2瀦留，導致呼吸性酸中毒。當以機械通氣等方法較為迅速地糾正呼吸性酸中毒時，原已增加的鹼儲備會使pH升高，對機體造成嚴重危害，故在糾正呼吸性酸中毒時，應注意同時糾正潛在的代謝性鹼中毒，通常給予病人鹽酸精氨酸和補充氯化鉀。

抗生素

慢性呼吸衰竭急性加重的常見誘因是感染，一些非感染因素誘發的呼吸衰竭也容易繼發感染。

普拿疼或布洛芬

對於高熱的病人可口服普拿疼或布洛芬等。

該疾病一般無需手術治療。

保持呼吸道通暢

對任何類型的呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。氣道不暢使呼吸阻力增加、呼吸功耗增多，會加重呼吸肌疲勞，氣道阻塞致分泌物排出困難將加重感染，同時也可能發生肺不張，使氣體交換面積減少。氣道如發生急性完全阻塞，會發生窒息，短時間內致病人死亡。

氧療

通過增加吸入氧濃度來糾正病人缺氧狀態的治療方法即為氧療，對於急性呼吸衰竭病人應給予氧療。

吸氧濃度

確定吸氧濃度的原則是在保證PaO2迅速提高到60mmHg或血氧飽和度達90%以上的前提下，儘量降低吸氧濃度。

吸氧裝置

鼻導管或鼻塞，面罩主要包括簡單面罩、帶儲氣囊無重複呼吸面罩和文丘裡面罩。

機械通氣

當機體出現嚴重的通氣和(或)換氣功能障礙時，以人工輔助通氣裝置來改善通氣和(或)換氣功能，即為機械通氣。呼吸衰竭時應用機械通氣能維持必要的肺泡通氣量，降低PaCO2，改善肺的氣體交換效能，使呼吸肌得以休息，有利於恢復呼吸肌功能。

呼吸衰竭的預後與疾病的嚴重程度有關，慢性呼吸衰竭的預後優於急性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭病人患有慢性缺氧和二氧化碳瀦留，並能耐受正常生活，急性呼吸衰竭更為嚴重。

通過治療原發病，如果能去除引起呼吸衰竭的原因，大部分呼吸衰竭病人能夠治癒。

如果救治及時，並且給予呼吸機輔助呼吸，一般生存時間較長。但慢性呼吸衰竭且伴有基礎疾病者一旦出現感染，生存時間可能會縮短。

• 驚厥：出現臉部不固定的有節律的抽動，或者眼球凝視、臉色青紫等，病情比較嚴重者腦幹受到損傷。
• 心臟由於缺氧影響傳導系統和心肌，導致房室傳導延長，T波變平，嚴重者有可能出現心律不整或心率過慢甚至死亡。
• 呼吸失調，可能出現繼發性肺炎。
• 肝臟表現：有可能會使病人的黃疸加深。

規律治療原發病，定期複查，每3個月複診1次。若出現呼吸費力、心悸、胸悶等症狀，應及時複查。

呼吸衰竭是危害極為嚴重的呼吸系統疾病，選擇合適的方式對呼吸衰竭進行治療才能有效保護健康和生命安全。另外，飲食上注意避免食用各種刺激性食物，同時保證充足的水分攝入。

• 多食用高蛋白、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、魚及豆製品，因為豆製品中含有卵磷脂，對修復損傷的細胞組織有重要作用。
• 多食用新鮮的蔬菜，如菠菜、蘿蔔，以及百合、木耳等食材，對祛痰、平喘、潤肺等都有一定作用。
• 禁止抽菸、喝酒以及食用辛辣、寒涼的食物。

呼吸衰竭的病人治療是一個方面，護理也相當重要。初期進行有效的日常生活管理可明顯降低呼吸衰竭的發生率，提高日常生活質量，尤其是年老體弱、長期臥床的病人，家屬的護理尤為重要。

• 給予病人高蛋白以及充足維他命、足夠熱量的飲食，注意飲食習慣，保持口腔清潔。
• 儘量避免油膩、辛辣等刺激性食物，少食多餐，增強食慾。
• 保證水分攝入，足夠的水分可以保證呼吸道黏膜的濕潤，有利於病變黏膜的修復，也有利於痰液的稀釋和排出。
• 居室保持空氣新鮮，定時通風換氣，開窗時注意關門，避免對流風。保持適當濕度，以防乾燥空氣吸入氣管，痰液不容易咳出。

病情較重者應密切監測生命體徵，如體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化。

• 呼吸衰竭病人必須絕對臥床休息，宜採取半臥位。
• 病情穩定後可以先在床上活動，再在室內活動。完全恢復後適當運動，以感受不到胸悶、心慌為宜。
• 在進行氧療時應注意氧氣的充分濕化，避免損傷呼吸道黏膜。

預防呼吸衰竭，主要是針對引起呼吸衰竭的一些病因、誘因等相關因素，採用積極干預的方式。

初期表現

呼吸衰竭初期表現為呼吸困難，起病初期僅表現為呼吸頻率增快，病情進展後可以出現嚴重的呼吸困難。對於低氧血症的病人，口唇、指/趾甲青紫是其最為典型的表現。

血氣分析

血氣分析可以確診呼吸衰竭，當病人出現呼吸困難、胸悶等症狀時，可以進行血氣分析檢查。

• 氣道阻塞性疾病病人合併有痰液時，可予以化痰、止咳等對症處理，清除氣道內的分泌物，並可以用藥物解除氣道痙攣，必要時予以呼吸機治療。
• 存在肺部感染疾病，如肺炎以及肺水腫者，應注意積極抗感染治療，避免引起病情加重的因素。
• 慢性阻塞性肺病或者是支氣管氣喘等慢性疾病者，應注意加強營養支持，避免病人出現呼吸做功增加導致的呼吸衰竭。
• 慢性阻塞性肺病以及其它慢性疾病者要注意糾正酸鹼失衡，維持重要臟器的功能。
• 有條件者可以接種流感疫苗等，不要到人多的地方。