肺腺癌

肺腺癌是非小細胞肺癌的一類，多數起源於支氣管黏膜上皮，少數起源於大支氣管的黏液腺，主要來自小支氣管的黏液腺體。肺腺癌初期可無症狀，進展至末期可出現明顯症狀，如咳嗽、咳血、呼吸困難等。

根據腫瘤類型分類

原位腺癌

指小的局灶性結節(腫瘤直徑≤3公分)、單純貼壁生長模式的腺癌，大部分為非黏液型，極少數為黏液型。

微小浸潤性腺癌

指小的(腫瘤直徑≤3公分)孤立性腺癌，以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑≤5mm。通常為非黏液型、罕見黏液型，無肋膜、支氣管、脈管侵犯，無腫瘤性壞死，無呼吸道播散。

浸潤性腺癌亞型

分為貼壁型(主型)、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實體型，常多個亞型混合存在。

根據腫瘤分期分類

肺腺癌屬於非小細胞肺癌，目前臨床上將非小細胞肺癌分為四期。臨床Ⅰ~第三期的病人中發生遠處轉移的概率為腦轉移43%、骨轉移41%、肝臟41%、腎上腺25%。

第一期

屬於初期，指腫瘤位於肺組織中，尚未發生轉移。

第二期

屬於中期，指癌細胞已經轉移到了肺門附近的淋巴結。

第三期

屬於中末期，指癌細胞已經進一步轉移到縱隔或肺外淋巴結。

第四期

屬於末期，指腫瘤出現肋膜轉移、胸腔積水或全身多處轉移，如肝、腦、骨等。

肺腺癌病因目前尚不明確，有研究表明其發生多與苯並芘相關，其機制可能是多種基因及外界因素相互作用，長期發展形成的一種複雜病理過程。

吸菸

75%的肺癌病人有重度吸菸史，紙菸中含有苯並芘、菸鹼、亞硝胺及微量砷等10餘種致癌物質。

大氣污染

大氣中含有大量工業燃料燃燒後產生的、機動車排出的，具有3,4-苯並芘、SO₂、NO₂和飄塵等致癌物質的廢氣，而吸入被嚴重污染的城市空氣，可能會導致癌症的發生。

室內微小環境的污染

女性患肺腺癌多與室內空氣污染有關，如廚房小環境內煤焦油、煤煙、烹調的油煙(如菜油和豆油高溫加熱後產生的油煙凝聚物)等污染，均可成為女性肺癌的危險因素。

職業危害

某些職業環境中，可能會接觸導致或促進腫瘤發生、發展的物質，如鈹、石棉、芥子氣、異丙油、二氯甲基醚及電離輻射等。

慢性肺部疾病

慢性支氣管炎、肺結核等與肺腺癌發病有顯著關係，結節病和間質性肺纖維化病人中，肺腺癌的發病相對危險度也較高。

營養狀況

飲食中長期缺乏維他命A、維甲類化合物、維他命E、維他命B₂、β-胡蘿ト素和微量營養素(鋅、硒)等。

人體內在因素

如家族遺傳、免疫機能降低、代謝活動、內分泌功能失調等。

肺腺癌占肺癌總數的40%~50%，是最常見的肺癌類型。肺腺癌的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，其發病年齡較非鱗狀細胞癌和小細胞肺癌年輕，且女性發病率較高。

• 40歲以上中老人，肺腺癌在女性以及不吸菸人群中發病率較高，可能與其經常接觸廚房油煙等因素有關。
• 長期大量吸菸者。
• 長時處於重度空氣污染環境中的人群。
• 餐飲業長期接觸油煙的廚師。
• 生產過程中接觸有害氣體或粉塵的工人。

根據腫瘤發生的具體部位、大小，對鄰近器官浸潤、壓迫程度，有無轉移等情況，病人可表現出多樣的症狀，常見症狀為咳嗽、血痰、胸痛、局部喘鳴、發熱和氣急等。肺腺癌初期病人多無症狀，末期可見消瘦、乏力、食慾減退、聲音嘶啞及食道受壓等。

咳嗽

最常見的症狀，常表現為輕度、陣發性、刺激性咳嗽，偶爾出現呼吸困難、喘息、伴發熱，極易被誤認為呼吸道感染(如傷風、感冒或咽炎等)，不容易引起注意。

呼吸困難

多見於肺腺癌累及肋膜，形成不同程度的胸腔積水，可導致胸悶、憋氣等呼吸困難的表現。

咳血

可有間歇性或持續性痰中帶血，少量咳血，可能會伴有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛。

胸外轉移表現

肺腺癌可有腦轉移、骨轉移、關節轉移、腹部臟器或組織轉移等，可引發相關症狀。

腦轉移

少數可見顱內壓升高，如頭疼、噁心、嘔吐、精神狀態異常等。極少見的症狀為癲癇發作、偏癱、小腦功能障礙、定向力和語言障礙。

骨、關節轉移

疼痛為主要表現，常表現為骨痛或關節痛，病人易出現骨質疏鬆。

腹部轉移

可轉移到胃腸道、腎上腺和腹膜後淋巴結，有便秘、腹痛等症狀，腹部腫塊很少見。

胸內蔓延表現

包括聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫症候群表現等。

肺外表現

主要有棘皮症、神經肌肉病變等。其中神經肌肉病變發生在約5％的腺癌病人中，主要表現有：

小腦退化性變

如小腦萎縮症、眩暈、構音障得等。

運動神經病變

表現為進行性消耗、虛弱和肌纖維自發性收縮。

感覺性神經病變

表現以麻木開始，有時可有臉部、肢體疼痛，逐漸丟失全身的各種感覺，還可出現反射減弱，偶爾出現耳聾。

精神異常

進行性痴呆，時有抑制性精神錯亂、木僵或精神不穩定。

肌病

表現為萎縮性輕癱，特別是肢體肌肉和近端肢體。

多發性肌炎

特別是大腿肌肉消耗、疲勞。

自主神經系統異常

可出現姿勢性低血壓。

骨骼表現

杵狀指，有時合併肥大性骨關節病。

肺腺癌病人初期可無明顯症狀和體徵，但病情進展至末期，可見消瘦、乏力、食慾減退、惡病質等全身表現。

呼吸道併發症

如痰液瀦留、肺不張、肺炎、呼吸功能不全等，尤以年老體弱者，原有慢性支氣管炎、肺氣腫者發病率較高。

心血管系統併發症

手術後低血壓、心律失常、心包填塞、心臟衰竭等。

手術後併發症

如血胸、膿胸及支氣管肋膜瘺，發病率很低。術後血胸是一種後果嚴重的併發症，必須緊急救治，必要時應及時再次剖胸止血。

當出現輕度陣發性、刺激性咳嗽等，與平時完全不同的咳嗽，或出現痰中帶血、咳血、胸痛時應及時就診。但約80%的初期肺癌無臨床症狀，故推薦定期體格檢查以排除肺癌，尤其是年齡大於40歲者，推薦每年行一次低劑量螺旋CT檢查。

• 病人出現輕度陣發性、刺激性咳嗽，應及時就診。
• 病人出現不明原因持續性痰中帶血、咳血，以及難以描述的持續性胸痛時，應立即就診。

優先到呼吸內科就診，若進行相應治療可到胸外科、腫瘤科就診。

• 目前都有什麼症狀？
• 症狀性質、發作時情況？
• 症狀出現多長時間了？
• 工作和生活環境？
• 是否有其他基礎疾病？

胸部X線檢査

可用於明確病灶部位，但X線胸部X光片難以發現較小的病灶及一些中心部位的病灶。

胸部CT掃描

胸部CT具有更高的分辦率，可發現更小和特殊部位的病灶，了解病灶對周圍臟器、組織侵犯程度；用於臨床分期，明確病灶與周圍氣道、血管關係；判斷腫瘤細胞治療後滅活的情況。胸部CT檢查是最重要的影像檢查工具，但是僅能協助診斷，不能作為確定診斷的標準。

PET-CT檢查

在CT影像學基礎上，對病灶進行代謝角度的觀察，有利於判斷病灶的良惡性；同時還能對胸腔外區域是否轉移進行比較精確的判斷，有利於對腫瘤進行準確分期，準確率達90%~95%，但是臨床上對於小於1公分的肺結節和結核性病灶，該檢查有一定的誤診率。

骨掃描

可協助明確有無骨轉移等。

頸部及上腹部超音波檢查

可協助明確是否有頸部淋巴結轉移及腹腔臟器轉移。

顱腦磁共振成像(磁振造影)

可協助明確是否有腦轉移。

腫瘤標誌物

目前無特異性肺腺癌腫瘤標誌物，採用多個指標聯合檢測，有可能提高檢出率。腫瘤標誌物也可作為監測腫瘤復發的指標之一，單純的腫瘤標誌物數值高低不能診斷肺癌。

痰脫落細胞學檢查

腺癌多不敏感，需準確取痰，經反覆、多次符合標準的檢查，可提高痰檢陽性率。

支氣管鏡檢査

包括經支氣管鏡肺切片檢查、肺泡灌洗等，可協助診斷。

病理學檢査

是診斷肺腺癌的金標準。

血液檢查

觀察白血球水平，明確有無炎症反應；肝腎功能是否正常。

通過詢問臨床症狀和病史並進行全面檢查，可以確診。病理學檢査是診斷肺腺癌的金標準，鏡檢瘤細胞異型性明顯，結構不一，有的呈實性團塊或小條索狀排列，有的可見腺腔形成，有的排列成管狀或腺樣結構。一般認為具有腺腔樣結構者分化程度較高，惡性程度較低。

肺結核

肺結核球多見於年輕病人，病灶多見於肺上葉尖後段和下葉背段。一般無症狀，病灶邊界清楚、密度高，可有包膜，時含鈣化點，周圍伴纖維結節狀病灶。結核性肋膜炎病人的胸腔積水多為透明、草黃色，有時為血性；惡性腫瘤性胸腔積水則多為血性，但腫瘤阻塞淋巴管時，可有漏出性胸液。

肺炎

一般起病較急，可有毒性症狀，抗生素治療後炎症吸收，症狀緩解。肺部慢性炎症機化後形成的團塊狀炎性假瘤，也易與肺癌相混淆。炎性假瘤往往形態不整、邊緣不光滑，有密度較高的核心，易伴有肋膜增厚，該病灶可長期無明顯變化。

結節病

典型的結節病影像學檢查可見雙側肺門及縱隔對稱性淋巴結腫大，可伴有肺內網狀、結節狀或片狀陰影。

肺部良性腫瘤

許多良性腫瘤在影像學上與惡性腫瘤相似，其中尤以支氣管腺瘤、錯構瘤等難以鑑別，可行病理切片檢查鑑別。

對於局限性肺腺癌，部分病人可通過外科手術或放療根治。少數病人化療失敗後還可從標靶治療獲益，或可輔以免疫治療和中醫治療等。肺腺癌治療應當採取多學科綜合治療和個體化治療相結合的原則，即根據病人機體狀況，腫瘤侵犯範圍(臨床分期)和發展趨向等選取合適的治療方式。

分子標靶治療指針對明確的致癌驅動基因而研發的藥物，藥物進入體內後能特異性的作用於腫瘤細胞，使腫瘤細胞死亡。該療法能夠選擇性的抑制腫瘤細胞而不影響正常組織，能顯著延長病人的生存期。分子標靶治療前需要完善組織或血的基因檢測，明確是否存在驅動基因及其突變類型，並依據分子分型選擇藥物。肺腺癌的分子標靶治療主要有以血管生成為靶點的治療，包括貝伐珠單抗、COX2抑制藥等，以表皮生長因子受體為靶點的治療，如 Gefitinib 、 Erlotinib 、奧希替尼、HER2抑制藥等。

手術為肺腺癌的首選治療方法，但在病人確診時，往往僅有25％的病人仍適合行手術治療。根據不同分期，手術方式不同。

第一期肺腺癌

首選治療為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃術，部分病人尤其是影像表現為毛玻璃結節的部分病人，可以考慮亞肺葉切除，包括肺段切除和楔形切除術。

第二期肺腺癌

首選治療為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃術，也可行肺葉切除，雙肺葉切除或全肺切除術，僅對肺功能差，不能耐受肺葉切除者才考慮更小範圍切除術。

第三期局部末期肺腺癌

目前建議的治療模式為新輔助化療加手術治療，標準術式為肺葉切除加系統性縱隔淋巴結清掃術。一般N2受累時手術預後差，但應爭取完全切除縱隔轉移淋巴結。近年來，免疫治療已經開始應用於手術治療前的新輔助治療，一些病人取得較好療效。

部分第四期肺腺癌

對單一轉移灶的治療，尤其是單發腎上腺轉移及單發腦轉移，而肺部病變又可切除的病人，單發腦部病變或腎上腺病變可手術切除，或採用立體定向放射治療。

放療是通過體外放射線殺死腫瘤細胞，肺腺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。

姑息放療

適用於對末期肺腺癌原發灶和轉移灶的減症治療，對於非小細胞肺腺癌、單發腦轉移灶手術切除病人，可以進行全腦放療。

輔助放療

適應於術前放療、術後殘端陽性者。

預防性放療

適用於全身治療有效的小細胞肺癌病人全腦放療。

根治性放療

適用於不能手術治療的初期非小細胞肺腺癌，以及局限性的肺腺癌。

化療之前，首先須明確病人血液常規、肝腎功能、心電圖及身體狀況是否可耐受化療，並查血腫瘤指標作為化療前後對比所用。化療常用藥物有 Epirubicin 、 Carboplatin 、 Cisplatin 等。化療方式包括新輔助化療、輔助化療，同時可聯合手術治療和放射治療。化療期間及化療結束後，可酌情使用一些免疫增強劑，如參芪扶正注射液或類似藥物。 

中醫依據整體觀念進行辨證治療，在舒缓治疗中、末期腫瘤病人可改善臨床症狀，提高生活質量。

• 骨轉移病人可行放療聯合雙磷酸鹽藥物治療，對於承重骨轉移病人，推薦行轉移灶手術加放療，可根據病情聯合全身治療。
• 免疫治療為末期肺癌治療不可或缺的一部分，特別是PD-1以及PD-L1抑制劑的應用。

肺腺癌病人的預後與腫瘤分期、病理組織類型、治療方案的選擇及病人體能狀況等相關，分期越晚，預後越差、生存率越低。早發現、早診斷、早治療是改善肺癌病人預後的關鍵，及早發現肺腺癌浸潤、侵襲和轉移，及時進行以手術為主的綜合性治療，對提高肺腺癌的生存率具有重大意義。

目前的技術治療手段，針對肺腺癌中的原位癌和微浸潤癌，因不會出現轉移，手術完整切除可達到治癒效果。但對於浸潤性腺癌，尚無法保證能達到徹底治癒，但是可以積極就醫，提高生存質量，延長生存期。

根據醫生的治療方案來決定複診時間。

肺腺癌病人應改變生活方式，健康飲食，補充充足的營養物質。若進行手術治療的病人，要針對術後的身體狀況，進行飲食調理，以促進身體恢復。

• 應戒菸、戒酒。
• 肺癌病人無吞咽困難時應自由擇食，在不影響治療的情況下應多吃一些含蛋白質、碳水化合物豐富的食品，提高膳食質量，為手術創造良好的條件。如果營養狀況較差，很難耐受手術的創傷，術後癒合慢，易感染，對手術復健不利。
• 要求飲食含有人體必需的各種營養素，在足夠熱量供應時可以補充蛋白質營養，促進肌肉蛋白的合成，做到膳食的種類多樣。
• 術後根據病情來調配飲食，因為手術創傷會引起消化系統的功能障礙，所以在食物選擇與進補時不要急於求成，要多吃新鮮蔬菜和水果。養成良好的生活和飲食習慣，若病人食欲不振，可少食多餐。

肺腺癌病人的護理以緩解症狀、控制疾病進展、提高生活質量為目的。日常中應儘量避免接觸致癌因素，養成良好的生活、飲食習慣，定期進行體檢。此外，日常生活中如有任何不適，應及時求醫問診。

• 每天保持充足睡眠，不可過度勞累。
• 遵醫囑適度鍛煉身體。
• 接受手術、化療、放療等治療的病人，日常應注意休息，在公共場合佩戴口罩，避免感染。

除觀察病人有無咳嗽、咯痰、咳血、胸痛、胸悶、呼吸困難、發熱等異常狀況外，還要特別留意有無吞咽困難、聲音嘶啞、頭頸部和上肢水腫或上眼瞼下垂。如出現吞咽困難，則提示腫瘤侵犯或壓迫食道，應及時就醫。

末期肺癌病人心理生理較脆弱，剛剛確診時病人難以接受，注意安撫其情緒，加強心理疏導。

• 對於隨訪人群，建議前兩年每4~6個月複查增強胸部CT，以後每年複查平掃胸部CT。每年注射流感疫苗，必要時注射肺炎鏈球菌疫苗。
• 維持健康的體重，養成良好的生活習慣，戒菸限酒，定期健康體檢，必要時可進行骨密度檢查、口腔檢查。

對於肺腺癌的預防要注意戒菸，少接觸廚房油煙、室外空氣污染。如果出現呼吸道不適症狀，如咳嗽、胸悶等症狀，注意及時就醫，明確病因，避免進展為嚴重疾病。

有肺部疾病的病人或45歲以上成年人，應每1~2年進行一次肺部檢查，明確有無病變。

• 注意戒菸、戒酒，二手菸也要避免。
• 改善生活環境，如果生活在空氣污染比較嚴重的地方，建議避免在空氣污染嚴重時出門，或者有條件者移居到空氣較好的地方。
• 建議定期進行健康體檢，通過低劑量螺旋CT檢查肺部。
• 膳食均衡，積極參與體育鍛煉，增強體質。
• 做好職業防護，避免吸入有害氣體以及粉塵。