小細胞肺癌

小細胞肺癌是起源於支氣管黏膜或腺體的一類肺惡性腫瘤。小細胞肺癌胞質具有神經內分泌顆粒，能分泌5-羥色胺、激肽、組織胺等物質。支氣管鏡下小細胞肺癌浸潤生長最為明顯，病變侵及範圍廣，與正常組織之間邊界不清晰，常導致支氣管管腔狹窄，表面腫脹、充血明顯，甚至可見血性分泌物。小細胞肺癌以增殖快速和初期廣泛轉移為特徵，初次確診時60%～88%已有腦、肝、骨或腎上腺等轉移，只有約1/3病人局限於胸內。小細胞肺癌有更好的化療及放療療效。

疾病分型

小細胞癌

小細胞癌細胞較小，邊緣不清，核仁缺乏或不明顯，核分裂常見。小細胞癌細胞質內含有神經內分泌顆粒，具有內分泌和化學受體功能。

複合性小細胞癌

該類型是肺小細胞癌合併任何組織學類型的非小細胞肺癌成分，可為腺癌、鱗癌或大細胞癌，梭形細胞癌或巨細胞癌較少見。

疾病分期

局限期

腫瘤限於一側胸腔內及其區域淋巴結，包括同側肺廣]淋巴結、同側縱隔淋巴結、同側鎖骨上淋巴結。也可以簡單理解為腫瘤局限於一個放射野所能包括的範圍。

廣泛期

腫瘤超出上述範圍，包括癌性胸腔積水心包積水和血行轉移。

小細胞肺癌的病因和發病機制迄今尚未明確，但有證據顯示與吸菸、職業致癌因子、空氣污染、電離輻射、飲食和體力活動、遺傳和基因改變有關。

吸菸

大量研究表明，吸菸是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。煙霧中的尼古丁、苯並芘、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用，尤其易致鱗癌和未分化小細胞癌。動物實驗中也可通過紙菸煙霧和焦油誘發肺癌。

職業致癌因子

工業生產中接觸與肺癌發病有關的特殊物質有石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、菸草的加熱產物，以及鈾、鐳等放射性物質衰變時產生的氡和氡子氣、電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發生危險性增加3～30倍。

空氣污染

室外大環境污染，如城市中的工業廢氣、汽車尾氣等都有致癌物質，如苯並芘、氧化亞砷、放射性物質、鎳等。有資料顯示城市肺癌發病率明顯高於農村。室內小環境污染、室內被動吸菸、燃料燃燒和烹調過程中均可產生致癌物。室內接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，烹調時間加熱所釋放出的油煙霧也是不可忽略的致癌因素。

電離輻射

電離輻射可以是職業性和非職業性的，有來自體外或因吸入放射性粉塵和氣體引起的體內照射。

飲食與體力活動

有研究顯示成年人水果和蔬菜的攝入量低，肺癌發生的危險性升高。也有研究顯示中、高強度的體力活動使發生肺癌的風險下降13%～30%。

遺傳和基因改變

遺傳因素與肺癌的相關性受到重視，例如有初期肺癌家族史的親屬罹患肺癌的危險性升高兩倍；同樣的香菸暴露水平，女性發生肺癌的危險性高於男性。肺癌可能是外因通過內因而發病的，外因可誘發細胞的惡性轉化和不可逆的基因改變，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反饋分泌環的活化和細胞凋亡的抑制。肺癌的發生是一個多階段逐步演變的過程，涉及一系列基因的改變，多基因變化的累積才會引起細胞生長和分化的控制機制失調，使細胞生長失控而發生癌變。

年齡因素

年齡越大發病率越高，發病率高峰在55～65歲之間，男性多於女性。

免疫因素

免疫力低下的病人，可加重吸菸、職業致癌因子、空氣污染等致病的危險性。

具有結核、慢性支氣管病、肺氣腫、氣喘等呼吸道疾病史

患有呼吸道疾病史的病人肺部功能受損，對外界致癌因素的抵抗力和耐受力降低，增加肺癌患病率。

肺癌的發病率和死亡率在所有惡性腫瘤中逐年上升，發病率為所有男性惡性腫瘤的首位，女性則僅次於乳癌，小細胞肺癌約占所有肺癌的15%～20%。

長期吸菸或被動者

煙霧中的尼古丁等物質有致癌作用，長期吸菸或者被動吸菸，肺部長期暴露在煙中多種致癌物質下，肺癌發病率提高。

長期工作接觸放射物質、石棉、重鉻酸鹽者

已經明確放射物質、石棉、重鉻酸鹽都是致癌物質，長期在該環境中工作，可以使肺癌發生危險性增加3～30倍。由於肺癌的形成是一個漫長的過程，其潛伏期可達20年或者更久，故不少病人在停止接觸致癌物質很長時間後才發生肺癌。

直系親屬即父母、兄弟姐妹有小細胞肺癌者

有初期肺癌家族史的親屬罹患肺癌的危險性升高，近些年遺傳因素與肺癌的相關性越來越被重視。

小細胞肺癌臨床表現與腫瘤大小、類型、發展階段、所在部位、有無併發症或轉移有密切關係。大約5%～15%的病人無症狀，僅在常規體檢、胸部影像學檢查時發現，其餘病人或多或少地表現出與肺癌有關的症狀與體徵。

咳嗽

為初期症狀，小細胞肺癌多累及大氣道，所致咳嗽多表現為刺激性乾咳，也可有持續的高調金屬音性咳嗽、刺激性嗆咳等，可伴咳痰，痰量可少量、中量或大量出現。伴有繼發感染時痰量增加，且呈黏液膿痰。

痰血或咳血

約25%~50%病人會出現，因腫瘤細胞分化程度較低、侵襲性強，初期在管腔內生長，可致痰中帶血、血塊，如果表面糜爛嚴重侵蝕大血管，可出現大咳血。

呼吸困難或喘鳴

約25%病人會出現，由氣道部分阻塞引起，可有呼吸困難、氣短、喘息，偶爾表現為喘息，聽診時可發現局限或單側哮鳴音。

發熱

多為壞死的腫瘤組織或引發的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳。

聲音嘶啞

腫瘤直接壓迫或轉移至淋巴結壓迫喉返神經(多為左側)時出現。

胸痛

可有胸部隱痛，與腫瘤侵犯肋膜或轉移有關，當發生阻塞性肺炎，高凝狀態引起的肺栓塞時均可引起持續性鈍痛。

胸腔積水

是由於腫瘤累及肋膜或致使肺淋巴回流受阻導致的，發生率約為10%。

上腔靜脈阻塞症候群

是由於上腔靜脈被附近腫大的轉移性淋巴結壓迫、右上肺的原發性癌腫侵犯或腔靜脈內癌栓阻塞等原因導致的上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻引起的一組症候群，病人可出現急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。

吞咽困難

是由於腫瘤侵犯或壓迫食道導致的吞咽困難。

霍納症候群

是由於肺上溝腫瘤壓迫頸部交感神經引起，表現為患側眼瞼下垂、眼球下陷、瞳孔縮小等。

體重下降

是惡性腫瘤末期常見症狀的一種，可出現消瘦、惡病質。

骨轉移

表現為局部壓痛和疼痛，也可出現病理性骨折、骨痛、椎管的局部壓迫和阻塞症狀等，多為溶骨性病變。

中樞神經系統轉移

約25%~40%病人可發生腦轉移，可有頭疼、噁心、嘔吐、精神狀態異常等顱內壓升高表現，也可有癲癇發作、偏癱、定向力和語言障礙、小腦功能障礙等。脊髓束受到壓迫，出現背痛、下肢無力、感覺異常、膀胱或腸道功能失控。

腹部轉移

可轉移至腎上腺、肝臟、胃腸等，約25%~40%病人發生腎上腺轉移，多為單側。約5%手術者可發現肝轉移，可有肝酶異常、肝大、肝區疼痛、黃疸等。

淋巴結轉移

最常見的是鎖骨上淋巴結轉移，特點是鎖骨上腫物堅硬且固定，逐漸增多、增大，多無痛感，可融合。腹膜後淋巴結轉移也較常見。

庫欣氏症候群

表現為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、紫紋、肌病和虛弱、糖尿病、高血壓、骨質疏鬆等，但表現多不典型。

類癌症候群

小細胞肺癌的類癌症候群可表現為皮膚、心血管、胃腸道和呼吸道功能異常。主要變現為臉部、上肢軀幹的潮紅和水腫，胃腸道蠕動增強、腹瀉、心搏過速。

抗利尿激素分泌異常症候群

可表現為低鈉低滲性水電解質不平衡，出現厭食、噁心、嘔吐等水中毒症狀，還可引起腦水腫，甚至呼吸暫停。大多數病人的症狀可在初始化療後1～4週內緩解。

異位ACTH症候群

表現為庫欣氏症候群，如色素沉澱、水腫、肌萎縮、低血鉀症、代謝性鹼中毒、高血糖或高血壓等，但表現多不典型，向心性肥胖和紫紋罕見。

類癌症候群

因5-羥色胺等分泌過多引起，表現為喘息、皮膚潮紅、水樣腹瀉、陣發性心搏過速等。

肌無力樣症候群

類似肌無力的症狀，即隨意肌力減退。初期骨盆帶肌群及下肢近端肌群無力，反覆活動後肌力可得到暫時性改善，體檢腱反射減弱，有些病人化療後症狀可以改善。

小細胞肺癌早發現、早診斷、早治療對於癌症的症狀控制、預後、併發症的預防極其重要，尤其對於高危人群(如長期吸菸、55～65歲、有肺癌家族史等)要定期進行胸部影像學檢查，對於有疑似小細胞肺癌臨床表現的病人更應該及時就診以明確診斷。

• 對於高危人群，定期體檢非常有必要，重視常規體檢或行胸部影像學檢查，無論是不是高危人群，一旦體檢中出現常規體檢或胸部影像學檢查異常都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 如出現長期刺激性乾咳、咳血，抗生素治療效果不佳的發熱，甚至呼吸困難等，特別是本身有多年吸菸史者需立即就診，以免貽誤病情。
• 已確定為肺癌的病人，如出現庫欣氏症候群、高鈣血症、肌無力樣症候群等時應立即就醫。

• 大多數病人優先考慮去呼吸科就診。
• 若病人出現類癌症候群時，到腫瘤科就診。
• 若病人出現內分泌症候群時，到內分泌科就診。

• 咳嗽是間歇性的還是持續性的？
• 目前都有什麼症狀？(如咳血或咳血、氣短或喘息、胸痛、發熱等)
• 是否有以下症狀？(如聲音嘶啞、吞咽困難、肌無力、水腫等)
• 既往有無其他的病史？
• 進行過什麼檢查？檢查結果如何？

一般檢查

一般檢查包括胸部的聽診、叩診以及身體淺表淋巴結的觸診，小細胞肺癌可能引起肺不張，聽診及叩診可發現異常.。若有淋巴結轉移，可能會導致淋巴結腫大，觸診即可明確。

實驗室檢查

常見的有血液常規、痰液、凝血功能、腫瘤標誌物檢查。

X線胸部X光片

是發現肺癌最常用的方法之一。但解析度低，不易檢出肺部微小結節和隱蔽部位的病灶。小細胞肺癌多為中央型肺癌，多為一側肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡。

胸部CT

胸部CT較X線胸部X光片具有更高的解析度。其中增強CT能敏感的檢出肺門及縱隔淋巴結腫大，有助於肺癌臨床分期。CT引導下經皮肺病灶穿刺切片檢查是重要的組織學診斷技術。

痰液脫落細胞學檢查

重要診斷方法之一，至少送檢3次以上。敏感性<70%，但特異性高。

胸腔積水細胞學檢查

有胸腔積水的病人可抽液找癌細胞，檢出率40%～90%，多次送檢可提高陽性率。

支氣管鏡

診斷肺癌的主要方法之一，對於小細胞肺癌，直視下組織切片檢查加細胞刷刷檢的診斷陽性率可達90%左右。

• 典型小細胞肺癌的症狀：咳嗽、咳血、氣短或喘息、胸痛、發熱。
• 在支氣管鏡組織切片檢查中檢查到癌細胞即可確診。
• 在針吸切片檢查中檢查到癌細胞即可確診。

支氣管內膜結核

支氣管內膜結核的病理特徵為支氣管黏膜充血、水腫、潰瘍、肉芽組織增生和疤痕形成，會引起支氣管狹窄和阻塞，導致遠端炎症和肺不張，主要通過痰抹片、支氣管鏡檢查來鑑別。

肺門淋巴結結核

該類型結核易與中央型小細胞肺癌混淆。該病多見於兒童、青少年，大多數病人有發熱、咳嗽、咳痰等症狀，結核菌素試驗陽性，抗結核治療有效，可經痰液脫落細胞檢查及支氣管鏡檢查鑑別。氣管、支氣管良性腫瘤可行支氣管鏡及胸部CT檢查，切片檢查病理亦有助於鑑別。

縱膈腔腫瘤及囊腫

與小細胞肺癌可通過影像學檢查或病理學檢查鑑別。縱隔淋巴瘤常表現為對稱性，雙側肺門、縱隔淋巴結增大，有明顯發熱等全身症狀，切片檢查也有助於鑑別。肺膿腫起病急、中毒症狀重，常有寒戰、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等症狀，支氣管鏡和痰液脫落細胞檢查有助於鑑別。

小細胞肺癌的治療應當根據病人的機體狀況、病理學類型、侵及範圍，採取多學科綜合治療模式，強調個體化治療。有計劃、合理地應用手術、化療、生物標靶和放療治療等手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治癒率，改善病人的生活質量，延長生存期的目的。

• 進行營養支持治療及維持水、電解質平衡。
• 評估併合理治療疼痛，同時預防藥物不良反應。
• 肺癌病人應接受症狀篩檢、評估、治療。

• Etoposide 或 Irinotecan 與 Cisplatin 或 Carboplatin 聯合，是治療的基本方案，為一線化療，共4～6個周期，手術切除的病人推薦輔助化療。
• 異環磷醯胺、足葉乙甙與 Cisplatin 或 Carboplatin 聯合，也是小細胞肺癌的常用的化療方案，可用於復發小細胞肺癌的病人。

肺葉切除和淋巴結清掃，90%以上就診時已有胸內或者遠處轉移，一般不推薦手術治療。如有病理學縱隔分期方法，如縱隔鏡、縱隔切開術等檢查陰性的病人，可考慮該手術，單純手術無法根治小細胞肺癌。

放射治療

放療可以抑制腫瘤的發展，延遲腫瘤的擴散和緩解症狀，通常聯合化療治療肺癌，因分期、治療目的和病人一般情況不同，聯合方案可選擇同步放化療、序貫化放療。

放療方案

• 小細胞肺癌是在所有肺癌中對放療敏感度最高的一種癌症，同時加以胸部放療可提高局限期病人的生存期。局限期病人胸部放療應在化療的第1~2個周期儘早介入，同步放化療為標準治療。
• 在病人不耐受的情況下也可行序貫化放療，預防性腦放療可在化放療結束後3週左右時進行，以預防小細胞癌顱內轉移，如果出現巨大腫瘤、合併肺功能損害、 阻塞性肺不張等情況，可考慮化療2個周期後進行放療。
• 對一線化療敏感的廣泛期小細胞肺癌病人，如果遠處轉移灶得到控制，且一般狀態較好，可以加用胸部放療，但應慎重選擇預防性腦放療。

放療常見不良反應

• 放療常見的不良反應包括放射性肺炎和放射性食道。
• 放射性肺炎症狀較輕時表現為偶爾乾咳，嚴重時出現咳嗽、咳痰、胸悶氣促甚至呼吸困難等症狀，有時可因感染出現發熱、咳黃膿痰等表現。症狀輕微者可予觀察或止咳對症處理，症狀較重者應予吸氧、足量激素治療並緩慢減量，合併感染者可用有效的抗生素治療。
• 放射性食道常出現於放療2周後，表現為胸部尖銳刺痛，吞咽時症狀加重，可飯前口服少量表面麻醉劑，或者對症使用止痛藥物及靜脈營養治療。

化療

化學治療是用化學藥物殺滅癌細胞的一種治療方法。小細胞肺癌進展快、轉移時間早、對於首次化療敏感，因此小細胞肺癌治療的第一步往往是通過化療藥物進行治療。化學治療起效之後可加以放射治療、手術治療等其他治療，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，延長病人生存時間。

化療藥物治療

• Etoposide 或 Irinotecan 與 Cisplatin 或 Carboplatin 聯合，是治療的基本方案，為一線化療，共4～6個周期，手術切除的病人推薦輔助化療。
• 異環磷醯胺、足葉乙甙與 Cisplatin 或 Carboplatin 聯合，也是小細胞肺癌的常用的化療方案，可用於復發小細胞肺癌的病人。

化療常見不良反應

化療藥物治療常會出現噁心、嘔吐等胃腸道反應，還會出現白血球減少、血小板減少等骨髓抑制情況，嚴重時也會出現脫髮表現。

小細胞肺癌的預後取決於早發現、早診斷、早治療，初期診斷不足致使小細胞肺癌的預後差。有效且規律的化療，能夠減輕或者消除小細胞肺癌症狀，維持正常的生活質量。

小細胞肺癌不可治癒，可帶瘤生存。

小細胞肺癌生存時間會因為病人的病情、病人的身體狀況、治療方案等不同而不同。

小細胞肺癌病人可產生呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫等後遺症。

小細胞肺癌開始化療時，至少每個化療周期複查一次。症狀緩解後化療三個月複查一次，達到治療目的後每年複查一次。

小細胞肺癌病人的飲食調理與大多癌症的飲食調理一樣，需要合理、均衡地分配各種營養物質，同時癌症病人消耗大大提高，為了維持病人正常機體，需要在飲食上加以營養支持，如進食高蛋白、高能量、富含維他命的食物，以及足夠的能量來對抗癌症的消耗。

小細胞肺癌病人的護理以維持病人正常生活質量、提高病人生存率、減少併發症的發生和後遺症的影響為基礎。

• 化療期間了解各類化療藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，遵醫囑正常服用。
• 排便時病人應注意避免過度用力，否則可能會加重咳嗽、咳血等症狀。
• 吸菸與小細胞肺癌之間存在明確的關係，所以病人需要戒菸。

• 遵醫囑定期複查，堅持長期隨訪。
• 小細胞肺癌易出現轉移，日常需病人留意是否有新發症狀，如認知障礙、頭暈、噁心、嘔吐等或既往症狀加重，必要時及時就醫。

和病人相處時，儘量以平常心對待病情，勸告病人切勿焦慮、恐慌。在病人身體允許的情況下，可以外出旅遊、多參加戶外活動，保持心情愉快。

病人出現咳血情況時，應讓立即平躺，頭偏向一側，便於將血咳出。小細胞肺癌病人易出現骨轉移，為預防骨轉移部位的骨折，病人日常應注意避免負重，切勿久站、久行、久坐。

小細胞癌的預防主要是避免接觸與肺癌發病有關的因素，如吸菸和大氣污染以及加強職業接觸中的勞動保護，可減少肺癌發病危險。由於目前尚無有效的肺癌的化學預防措施，不吸菸和及早戒菸可能是預防小細胞肺癌最有效的方法。

對於高危人群，如年齡55～65歲、長期吸菸者、長期職業致癌因子接觸者等，要定期進行胸部X線檢查。但也有漏診的可能，如出現相應的長期乾咳、咳血等症狀，應及時進行進一步檢查。

• 戒菸酒、保護環境避免致癌物暴露。
• 保證適宜的飲食習慣，注意均衡營養；注意休息、規律作息、不熬夜；注重心理調節，保持心情舒暢。
• 裝修房子時最好選擇環保裝修材料，加強居室內有效通風，也可以使用空氣淨化裝置。
• 炒菜時注意油溫不宜過高，同時打開油煙機，並注意通風。