放射性肺炎

放射性肺炎是由於肺癌、乳癌、食道癌、惡性淋巴瘤或其它縱隔、胸壁的惡性腫瘤經放射治療後，肺組織受到損傷引起的肺部炎症反應。放射性肺炎是胸部惡性腫瘤放射治療後常見的併發症之一，通常發生在放射治療後1~3個月，發病率達10％~30％。臨床症狀主要為刺激性乾咳、氣急、胸痛、發熱，甚至出現呼吸困難、急性呼吸窘迫症候群。

根據疾病發生的急緩可分為急性放射性肺炎和慢性放射性肺炎：

急性放射性肺炎

一般在放療中或放療結束1～3個月內發生，5～6個月左右達高峰，病理基礎初期是肺泡微血管充血、滲出、腫脹，纖維栓子形成，間質水腫，膠原纖維腫脹，繼之出現身體不適等症狀，體溫一般在38℃左右。

慢性放射性肺炎

多發生於放療後7~8個月左右，1年左右達最嚴重的地步，病理基礎是肺纖維化和肺硬化，伴支氣管壁疤痕形成，支氣管擴張、變形和囊性變。臨床上表現為呼吸困難、發紺、肺底囉音，合併感染時上述症狀常反覆發作。

採用RTOG／EORTC分級方案分為五級0級：

• 0級：無明顯變化。
• Ⅰ級：輕度乾咳或輕微用力時呼吸困難。
• Ⅱ級：持續性乾咳，需麻醉性鎮咳藥，用力時呼困難。
• Ⅲ級：嚴重咳嗽，使用麻醉性鎮咳藥無效，安靜時呼吸困難。
• Ⅳ級：呼吸功能無改善，需藉助吸氧或機械通氣。

放射性肺炎的發生涉及免疫細胞、細胞因子等多種因素，是一個複雜的炎症過程，可能與病人的年齡、放射治療、遺傳因素等有關。本病一般好發於慢性肺部疾病病人、老人及兒童、患有糖尿病者，吸菸、腹部感染等因素容易誘發本病。

年齡

老年及兒童病人對放療的耐受程度較差，更有可能發生放射性肺炎。

輻射部位及劑量

放射性肺炎的發生與否及其嚴重程度與放射面積、放射量，放射速度和放射的方法均有密切關係。放射量越大發生率越高，肺的損傷越嚴重。以同樣大的劑量做大面積照射治療引起的肺組織損傷遠較肺局部照射為嚴重，照射速度越快，越易產生肺損傷。

肺部基礎疾病

肺部的原有疾病如肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質性疾病等，或第二次放射性照射均易促進放射性肺炎的發生。甲狀腺癌、咽喉部腫瘤放射性治療也易產生放射性肺炎。

遺傳因素

放射性肺炎的發生於遺傳因素有關，有研究表明ATM、P53等基因改變的病人，發生放射性肺炎的機率更高。

其他病因

放射性肺炎發生相關因素除上述關係外，還可能與放療的療程、分割次數、射線的種類和照射面積及方法，腫瘤的類型等有關。

免疫性疾病

如糖尿病，在高糖狀態下，組織器官和微血管會發生代謝、功能、甚至結構改變。當受到放射線照射時，肺功能障礙明顯加重。同時糖尿病自主神經病變可引起支氣管痙攣、血管壁通透性增大，加重放射性肺炎部位炎性滲出、阻礙其吸收，導致呼吸道分泌物瀦留。

慢性肺部疾病

肺組織本身已存在基礎病變，在受到電離輻射時，更易引起自身免疫損傷。

放射性肺炎是胸部腫瘤放射治療過程中常見的併發症之一，其發病率為5%～50%，嚴重肺炎發病率約為10%～20%，其中病死率高達50%。

老人及兒童、糖尿病病人、患有慢性肺部疾病者，都為好發人群。

放射性肺炎病人臨床表現主要與病情的嚴重程度有關，最常見的臨床表現為咳嗽、氣急、胸痛、發熱等，程度輕重不一，後期可出現痰中帶血。嚴重的病人可發生慢性肺功能不全，並最終發生慢性肺源性心臟病和肺動脈高壓。

急性放射性肺炎

主要表現為刺激性乾咳、咳痰、氣促、胸痛，發熱多為低熱，嚴重時原有症狀加重，並可出現痰中帶血甚至咳血。伴發細菌感染時，可出現呼吸困難和高熱。

慢性放射性肺炎

病情逐漸發展可出現杵狀指，以及慢性咳嗽、活動後呼吸困難等臨床表現。繼發慢性肺源性心臟病時可存在右心功能不全，出現全身水腫、腹脹、消化不良、頭暈、頭痛等症狀。

放射性肺炎合併有糖尿病等基礎疾病時，可存在多飲、多食、多尿、消瘦等症狀。

急性呼吸窘迫症候群

放射性肺炎病人肺部組織可有微血栓形成，嚴重時可併發急性呼吸窘迫症候群，主要表現為嚴重呼吸困難、大汗淋漓、煩躁，難以通過吸氧來糾正的低氧血症等。

急性心功能不全

放射性肺炎病人的肺部血管破壞、心臟泵血壓力增大時可發生急性心功能不全，主要表現為嚴重的呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等，可嚴重威脅病人生命。

放射性肺纖維化

病情得不到有效控制時，急性放射性肺炎可演變為慢性肺纖維化導致長期低氧等，甚至發展為慢性肺源性心臟病。

進行過放射治療者，尤其是老人、兒童、患有基礎疾病者，應密切觀察自身呼吸道症狀的變化，若出現刺激性咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、呼吸困難等症狀時，應立即就醫。

• 進行放射治療的情況下，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 出現咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、心悸等症狀應及時就醫。
• 出現嚴重呼吸困難，甚至意識障礙等情況應立即就醫。

• 病人優先考慮去呼吸內科就診。
• 腫瘤病人去腫瘤科就診。

• 此次就診最主要的原因，是否接受過治療，療效如何？
• 在此之前是否有胸部腫瘤放療史，放療的次數、療程及劑量等？
• 是否患有慢性肺部疾病、糖尿病等基礎疾病？
• 病情加重或緩解的因素？
• 是否長期吸菸？

胸部X線檢查

X線表現可分為滲出期、中間(過渡)期和纖維化期。滲出期表現為肺內出現與放射野一致的彌散性模糊陰影，邊緣不整齊，與支氣管肺炎或肺水腫徵象類似；纖維化期顯示照射野內肺組織出現條索狀或類團塊狀影，並有局限性肺不張，縱隔向患側移位，膈肌升高，一側胸廓收縮，肺容積縮小。中間期的表現在滲出期和纖維化期之間。但往往存在不同程度的滲出和纖維化。

胸部CT檢查

初期表現為與照射野一致的毛玻璃樣、斑片狀輕度密度增高影，與正常肺組織分界清楚，此徵象多見於縱隔旁，邊緣模糊者病變多呈斑片狀或者大片狀實變。末期表現為纖維索條影、肋膜肥厚沾黏、縱隔肺門移位、支氣管擴張、肺不張、局限性肺氣腫、同側橫膈上移徵象。

血液常規檢查

大多數時候沒有特徵性表現，伴有細菌感染時，紅血球沉降率增快，C反應蛋白升高，白血球計數和嗜中性白血球百分比可增高。

肺功能檢查

主要是用來檢測氣流是否受限、呼吸道的通暢程度、肺容量大小等，有助於初期判斷呼吸困難的原因。由於放射性肺炎和肺纖維化，肺順應性下降，肺活量、肺總量、殘氣量，第一秒用力呼氣量減少，表現為限制性通氣障礙。因肺微血管硬化及受累肺區肺血流減少致使肺彌散功能減退，當大面積肺組織受累時，可呈現肺順應性降低，以及因通氣/血流比例失調發生低氧血症，肺功能檢查可初期發現本病，往往早於胸部X光片的發現。

血氣分析

反映病人的血氧含量，判斷病人病情的嚴重程度。

根據病人胸部放療史，症狀及體徵(刺激性乾咳，氣急、肺部濕囉音)，胸部X光片、CT檢查，可見肺部炎症和纖維化表現，以及肺功能的改變進行診斷。

進展期腫瘤

鄰近肺組織部位的腫瘤增大壓迫氣管，或者肺部腫瘤增大，導致有效呼吸面積減少時，病人可出現咳嗽、氣急、呼吸困難等症狀，通過影像學檢查可進行初步鑑別診斷。

肺炎

病變常受肺葉、肺段限制，多伴有體溫升高和中性白血球增高，抗生素治療效果明顯，肺部病變可迅速吸收。而放射性肺炎使用大劑量腎上腺皮質激素後4~6週胸部X線片才見有逐漸吸收的表現，後期常出現纖維條索影。

急性肺栓塞

常表現為突發胸痛、咳血、呼吸困難等，CT肺血管成像檢查可直接顯示栓塞血管。

藥物性肺損傷

博來黴素、多他西塞等化療藥物可引起廣泛肺組織損傷，其分布範圍要比放射性肺炎更分散。

浸潤型肺結核

本病與照射野及放療的時間劑量無關，病變密度不均，常位於雙上肺，抗結核治療可使病灶吸收。PPD試驗及痰抗酸桿菌檢查有利於鑑別。

肺部轉移性腫瘤

病變陰影常超出或遠離照射野範圍，病變呈浸潤、腫塊或瀰漫型，可伴有其它地方的轉移灶出現，且呈持續進展。

放射性肺炎病人可以通過口服 Dexamethasone 、青黴素、吲哚美辛等藥物治療，嚴重者需要進行氣管切開治療，一般病人需要長期治療。

糖皮質類固醇

常選用的糖皮質類固醇包括 Dexamethasone 、普賴鬆等，是目前治療放射性肺炎常用而有效的藥物。特別在初期使用更為有效，可降低炎症反應程度，增加滲出的吸收，能減輕肺實質細胞和微血管的損害程度，減輕肺組織滲出和水腫，能有效的減輕症狀。在使用時應密切觀察藥物的副作用，如面色潮紅、胃部不適、水牛背、抵抗力下降等，並及時進行處理。

抗生素

放射性肺炎極易合併細菌感染。若放射性肺炎出現高熱，白血球總數及嗜中性白血球增高。咳黃色膿痰者，在使用激素的同時，應給足量有效的廣效性抗菌素治療，如青黴素、阿莫西林。

非類固醇類抗炎藥

吲哚美辛、阿斯匹靈等非激素類消炎藥，可有效地減少血管內皮細胞損傷，從而減輕放射性肺炎的臨床症狀，此類藥還可抑制攝護腺素和白三烯的產生，後者在減輕放射性肺損傷過程中可起到輔助作用。

D-青黴素胺

D-青黴素胺是一種螯合劑，對肺組織有顯著的親和作用，在體內能阻止鹽溶性膠原的成熟過程，減輕和防止後期纖維化，對改善肺纖維化病人的主觀症狀及肺功能均有良好作用。

祛痰藥

可稀釋痰液，利於痰液咳出，以免阻塞呼吸道引起呼吸困難。

病人出現嚴重呼吸困難，危及生命時，應立即進行氣管切開或環甲膜穿刺等，建立人工氣道輔助呼吸。嚴重低氧血症或高碳酸血症病人，可藉助呼吸機進行正壓通氣，改善呼吸功能及缺氧狀態。

放射性肺炎一旦發生，病變逆轉比較困難，且遠期併發症較多。但是可以通過一定的措施進行預防，避免疾病的發生或發展。

放射性肺炎一旦發生病變，很難逆轉，因此，大多數不能完全根治。

放射性肺炎經正規治療後，病情可得到控制並好轉，一般不影響自然壽命。腫瘤病人還要根據自身腫瘤治療療效來進行評估。

放射性肺炎病情嚴重且遷延者，可留有終身慢性咳嗽、活動後氣短等。

當病人再次出現刺激性乾咳、咳痰、胸痛、發熱等症狀時，應及時就診。

放射性肺炎病人的日常飲食應少食辛辣刺激性食物，多食用新鮮蔬菜和水果等低脂、易消化的食物。保證維他命、蛋白質的足量攝入，戒菸、戒酒，每天保證攝入足夠量的溫開水。

• 病人應注意進食高熱量、高蛋白、高維他命、低脂、易消化的飲食，多吃水果和蔬菜，忌辛辣刺激性食物。
• 鼓勵多飲溫開水，以增加尿量，使因放療所致腫瘤大量破裂死亡，而釋放的毒素排出體外，減輕放療反應。
• 多吃含鐵豐富的食物及滋陰潤燥的甘涼食品，還有清熱解毒的食品，少食助濕生痰的食品，從而提升機體抵抗力，有效修復組織。

放射性肺炎病人應保持樂觀的心態，積極治療疾病。保持室內空氣流通，定期更換被褥、床單，並且避免吸入二手菸，增強自身的抵抗力。注意觀察症狀，一旦症狀嚴重應採取相應措施，必要時前往醫院就診。

• 家屬及醫務工作者可向病人宣講健康教育的相關知識，勸告病人戒菸，因吸菸可使呼吸道黏膜纖毛運動失去活性，降低其淨化作用，易導致肺部感染。
• 室內溫度濕度要適宜，保持室內空氣新鮮。
• 注意保暖，避免感冒，勤曬太陽，避免勞累，可以適當安排體育鍛煉以增強抵抗力。
• 癌症病人在放療期間機體抵抗力弱，極易受感染，加上臨床大量應用抗菌藥物及激素，口腔黏膜感染率明顯增加，病人應選合適的漱口液進行口腔護理，保持口腔清潔。

家屬注意觀察病人的血壓、心率、脈搏、呼吸等基礎生命體徵變化，痰液的性狀及肺部體徵變化，評估咳嗽的程度、持續時間、有無呼吸困難等伴隨症狀，必要時應特別注意病人動脈血氧飽和度指標的變化。

病人因長期乾咳、胸痛、氣急等不適，對疾病感到恐懼，對治療信心不足，情緒低落，易產生恐懼心理，護理人員應根據病人的具體情況給予疏導，鼓勵病人勇敢面對，使其相信積極配合治療，可以減輕損害。

肺癌、食道癌、淋巴瘤、乳癌等胸部腫瘤病人接受放療後，應密切注意是否出現刺激性咳嗽、咳痰、發熱、胸痛等症狀，出現症狀時應及時就醫。

放射性肺炎是導致胸部放療中斷乃至失敗的主要原因，預防是關鍵，放療前應詳細詢問病史，根據病人的個體特點，制定周密合理的放療計劃，儘量避免或減少放射性肺炎的發生。

患有慢性肺部疾病、糖尿病等基礎疾病者或患有胸部腫瘤病人，接受胸部放射治療期間或之後應密切關注自身呼吸道症狀的變化，以便及早發現，及時就醫。

• 嚴格放療適應症，適時縮小照射野及採用多野照射。
• 放療前有肺部感染徵象者，應儘可能使感染得到控制後再做放療，或放療的同時給強有力的抗炎治療。
• 對於高齡、肺功能差、病變位於下肺且範圍廣泛者，放療儘量不要同化療同步。