脾破裂

脾破裂又稱脾損傷，是常見的腹部實質性臟器損傷之一。儘管脾位於左上腹深部，受胸廓、腹肌及背部保護，但整個脾實質非常脆弱，稍受外力即容易發生破裂，是腹腔內最容易因外傷而發生破裂的臟器。脾破裂多見於男性，男女比為10:1，以20~40歲發病率最高，約占全部脾破裂病人的70%。

下面三類中前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上並無明顯內出血徵象而不易被發現。如未被發現，可形成血腫而最終被吸收。

中央型破裂

破在脾實質深部。

被膜下破裂

破在脾實質周邊部分。

真性破裂

破損累及被膜。在某些微弱外力的影響下，可以突然轉為真性破裂，導致診治中措手不及的局面。

脾破裂病因主要以外傷為主，也可由慢性病理病變(如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核球增多症、淋巴瘤等)引起，該類情況下脾更易破裂。

外傷性破裂

由外界暴力的作用引起，如墜落、碰撞、衝擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力。

自發性破裂

病理性腫大的脾臟，如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核球增多症、淋巴瘤等，可因劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等原因引起脾破裂。

醫源性損傷

醫源性損傷導致的脾破裂常由胃或左半結腸手術中對脾結腸韌帶或胃脾韌帶過分牽拉、手法探查時過於粗暴，或牽拉器官直接施壓而引起。

自發性脾破裂都有誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏、突然體位改變等，可能會使已經有問題的脾臟發生破裂。

在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20％~40％；在開放性損傷中，脾破裂約占10％左右。臨床所見脾破裂，約85％是真性破裂。全脾切除術治療脾損傷已有近200年的歷史，而且效果較好，使脾損傷的死亡率由90％~100％降低至5％左右。

腹壁薄弱者

受外傷時脾易被傷害到。

脾破裂的症狀因傷情不同而不同，病人可以無明顯症狀體徵，也可出現重度休克甚至病危。本病可能併發失血性休克、腹腔感染等病症。

• 腹腔內(或腹膜後)出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴重時脈搏微弱。
• 可有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。腹痛常呈持續性，一般較輕，多發生於中上腹部。
• 輕症病人也可無明顯症狀。

外傷性脾破裂時腹痛和腹膜刺激征明顯。有時病人血液刺激左側膈肌可出現左肩牽涉痛，當深呼吸時疼痛加重，即克爾征。

• 脾臟儲存血豐富，一旦破裂，出血量大就會造成失血性休克，脈率加快，血壓不穩。
• 出血如不及時處理就會引起腹腔感染，神經系統損害、多器官功能障礙等。

一旦在體檢中發現脾破裂的體徵都需要在醫生的指導下進一步檢查。發現腹腔內(或腹膜後)出血、面色蒼白、脈率加快等症狀，高度懷疑脾破裂時，應及時就醫。大多病人多考慮去急診科就診。本病要與肝破裂等疾病相鑑別。

• 一旦在體檢中發現脾破裂的體徵都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 發現腹腔內(或腹膜後)出血、面色蒼白、脈率加快等症狀，高度懷疑脾破裂時，應及時就醫。
• 出現血壓降低，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，甚至失血性休克，應立即就醫。

症狀較輕者可前往一般外科就診，而病人症狀嚴重、存在失血性休克等，多考慮去急診科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 什麼時候發生的？
• 持續多長了時間？
• 目前都有什麼症狀？(如面色蒼白、脈率加快等)
• 最近是否有外傷史？

體格檢查

包括腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度及範圍，是否有肝濁音界改變或移動性濁音，腸蠕動是否受抑制，直腸指檢是否有陽性發現等。還應注意腹部以外部位有無損傷，尤其是有些火器傷或利器傷的入口雖不在腹部，但傷道卻通向腹腔而導致腹部內臟損傷。

血液常規

紅血球、血紅素與血球比容下降，表示有大量失血。白血球總數及嗜中性白血球升高是機體對創傷的一種應激反應，對確定診斷意義不大。胰澱粉酶或尿澱粉酶升高提示胰臟損傷或胃腸道穿孔，或是腹膜後十二指腸破裂，但胰臟或胃腸道損傷未必均伴有澱粉酶升高。血尿是泌尿系損傷的重要標誌，但其程度與傷情可能不成正比。

腹腔穿刺術和腹腔灌洗術

陽性率可達90％以上，對於判斷腹腔內臟有無損傷和哪一類臟器損傷有很大幫助。

X線檢查

胃右移、橫結腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡(脾胃韌帶內血腫)是脾破裂的徵象。

超音波檢查

診斷脾的損傷，能根據臟器的形狀和大小提示損傷的有無、部位和程度，以及周圍積血、積水情況。

選擇性血管造影

脾破裂時，動脈像的顯影劑外漏、實質像的血管缺如及靜脈像的初期充盈。

• 病人有外傷病史。
• 臨床有內出血(如臉色蒼白、脈率加快等)的表現。
• 腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液，說明是腹腔內出血，可考慮脾破裂。
• 實驗室檢查發現紅血球、血紅素和血球比容進行性降低。

病人滿足以上四點，即可確診本病。

肝破裂

肝破裂在各種腹部損傷中占15%~20%，右肝破裂較左肝多見。肝、脾破裂的主要表現為腹腔內出血和出血性休克，脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂後可能有膽汁進入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂後，血液有時通過膽管進入十二指腸，病人出現黑便或嘔血，需要進行腹部影像學檢查(超音波、CT等)進行鑑別，必要時需要剖腹探查。

急性腸胃炎

病人可出現腹痛、噁心、嘔吐等消化道症狀，但多有不潔飲食史，很多病人伴有腹瀉。一般沒有外傷史，無失血徵象，影像學檢查可以鑑別。

脾破裂的處理原則是「搶救生命第一，保脾第二」，一旦發現脾破裂的體徵都需要積極處理，在不影響搶救生命的前提下，才考慮儘量保留脾臟。治療以手術為主，且要及時治療，一旦延誤會有生命危險。

脾損傷後具有自行止血的功能，有極好的癒合能力。即使有出血，脾臟損傷大多是與脾軸呈垂直的段間破裂。因此，損傷脾門的大血管較少見，即大多不與段間血管相連，短時間內即可自行停止。該治療適宜以下人群，即單純性脾破裂、年齡＜50歲、非開放性損傷、傷後血流動力學穩定、臨床症狀逐漸好轉。

脾修補術

適用於脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷。輕微的損傷可用黏合劑止血，如效果不滿意者採用修補術。手術的關鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，縫扎活動性出血點再縫合修補裂口。修補後的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。

部分脾切除術

適用於單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除後有半數以上的脾實質能保留者。手術應在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進行，切除所有失去活力的脾組織，分別結紮或縫扎各出血點，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最後用帶蒂大網膜覆蓋。

全脾切除術

適用於脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適於修補或部分脾切除者。適當的手術前準備對搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的全血或液體可提高傷員對麻醉和手術的耐受性。若經快速輸入600～800ml血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂。控制活動性出血後，血壓和脈搏就能很快改善，為進一步手術處理創造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內積血，經過濾後回輸補充血容量。

腹腔鏡下外傷性脾切除

具有微創的優點，但其手術操作難度較大，主要是術中出血在腔鏡下止血困難。採用手助式腹腔鏡脾切除術易於顯露手術視野，有效控制出血，可顯著減小開腹創傷。

脾動脈栓塞術

具有創傷小、無需特殊麻醉、手術時間短，療效顯著併發症少等特點。但目前對於介入治療脾破裂的指征和適應證尚未達成統一意見，脾栓塞後伴隨的不反應也是限制其臨床應用的原因之一。

脾破裂的輕者癒合後一般恢復良好，經過有效規範的治療均可治癒，不影響壽命及維持正常的生活質量。重者難以治癒。

脾破裂病人可以治癒。

脾破裂病人輕者不影響壽命，重者短期內可死亡。

如出現腹痛、面色蒼白要及時複查，可複查CT。

目前對於脾破裂病人無針對性飲食宜忌，但生活中注意均衡飲食，補充營養，進食高熱量、高蛋白、易消化的食物，以清淡為主，有助於提高機體的耐受力，促進治療。

病人要注意臥床休息，應該對脾外傷基本知識有一定的了解，以消除緊張的心理，同時也對可能發生的併發症有一定的心理預期。

• 病人術後應注意衛生，防止繼發感染。 
• 病人根據自身的情況進行適當運動，有助於提高身體素質，改善精神面貌。
• 保持病人生活環境安靜、舒適，減少外界不良刺激。 

• 嚴密觀察病人的情況一般，及時發現其症狀，若有腹痛、頭暈、面色蒼白症狀時，及時就醫。
• 注意病人的傷口護理，及時換藥，以防感染。

在病人進行治療前，與病人進行良好的溝通，緩解其心理壓力，消除其緊張顧慮的心情。

平時日常生活要注意安全，避免墜落、碰撞、衝擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力。若出現腹痛、低血壓等疑似脾破裂的情況，應及早進行腹腔穿刺。

• 有病理性脾臟腫大的病人可做超音波篩檢。
• 疑似脾破裂應及早進行腹腔穿刺，穿出不凝血可確診有腹腔內出血。

• 要養成良好的行車習慣。
• 加強體育鍛煉預防。平時要多鍛煉身體，通過鍛煉身體，強化機體免疫能力。
• 有病理性脾臟腫大的病人應避免進行劇烈運動。
• 遵守交通規則，避免外傷。