結腸癌

結腸癌是一種較為常見的消化道惡性腫瘤，多發生於直腸與結腸的交界處，因此經常與直腸癌被統稱為大腸癌。結腸癌會向多個內臟器官、組織侵犯，對病人身體造成較為嚴重的損傷。結腸癌致死機率較高，如果能夠在初期進行科學合理的治療，可以有效提高病人的生存率。

大體分型

潰瘍型

多見，占50%以上。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍，形狀為圓形或卵圓形，中心凹陷，邊緣凸起，向腸壁深層生長並向周圍浸潤。初期即可有潰瘍，易出血，此型分化程度較低，轉移較早。

隆起型

腫瘤的主體向腸腔內突出，腫塊增大時表面可產生潰瘍，向周圍浸潤少，預後較好。

浸潤型

癌腫沿腸壁各層瀰漫浸潤，使局部腸壁增厚、腸腔狹窄，但表面常無明顯潰瘍或隆起。此型分化程度低，轉移早而預後差。

組織學分類

腺癌

主要為管狀腺癌和乳頭狀腺癌，占75%~85%，其次為黏液腺癌，占10%~20%。

腺鱗癌

亦稱腺棘細胞癌，腫瘤由腺癌細胞和鱗癌細胞構成，其分化多為中分化至低分化。腺鱗癌較少見，主要位於直腸下段和肛腸。

未分化癌

癌細胞瀰漫呈片或呈團狀，不形成腺管狀結構，細胞排列無規律，癌細胞較小，形態較一致，預後差。

疾病分期

• 第一期(Dukes A期)：癌局限於腸壁內。
• A0期：癌局限於黏膜 。
• A1期：癌局限於黏膜下層。
• A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜。
• 第二期(Dukes B期)：癌侵潤至腸壁外 。
• 第三期(Dukes C期)：伴有淋巴腺轉移 。
• C1期：近處淋巴轉移(腸旁)。
• C2期：遠處淋巴轉移(繫膜)。
• 第四期(Dukes D期)：已有遠髒轉移。

根據解剖部位分類：

• 左半結腸癌多數為浸潤型，常引起環狀狹窄，故左半結腸癌的臨床表現主要為急、慢性腸阻塞。
• 右半結腸癌是指位於腹部偏右側這一段結腸發生的結腸癌，主要表現是大便次數增多，大便帶黏液和血，癌腫可以增大形成狹窄，繼而出現腹脹、腹痛、不排氣等腸阻塞的症狀。

結腸癌具體病因尚不明確，但經過多年的研究，可能是內在因素和外界因素相互作用的結果顯示，大多數結腸癌來自腺瘤癌變。

• 結腸癌病因雖未明確，但其相關的高危因素逐漸被認識，比如腺瘤性息肉、炎症性腸病、家族史等。結腸既往有病變，研究表明慢性結腸炎病人，發生結腸癌的概率高於正常人。其發病年齡越小，病程越長。此外，飲食上攝入過多脂肪蛋白質、缺乏膳食纖維、年齡、肥胖、人種、吸菸等均會增加結腸癌發病率。
• 遺傳易感性在結腸癌的發病中也具有重要地位，如遺傳性非息肉性結腸癌的錯配修復基因突變攜帶者的家族成員，應視為結腸癌的高危人群。有些病如家族性大腸息肉病，已被公認為癌前期病變；結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎以及結腸血吸蟲病肉芽腫，與結腸癌的發生有較密切的關係。
• 運動量少、精神、心理、社會因素等也會導致結腸癌的發生。

精神因素

長期精神壓抑也為結腸癌發生的重要因素。

化學致癌物質

亞硝胺類致癌性較強，是引起結腸癌的化學致癌物質。在變質的蔬菜及食品中含量較高，能引起消化系統、腎臟等多種器官腫瘤。含有這類化學的食品有很多，亞硝酸鹽廣泛存在於自然界中。很多食物中都含有亞硝酸鹽，包括魚類、蛋類、火腿腸、鹹菜、腐乳、蠟肉、榨菜。蔬菜、肉類以及豆類等。

寄生蟲

患有血吸蟲病也為結腸癌誘因。

• 結腸癌在不同國家，表現出的聚集性有很大區別，在我國41~65歲人群結腸癌發病率高。
• 近20年來尤其在大城市，結腸癌發病率明顯上升，且有結腸癌多於直腸癌的趨勢。
• 在我國，結腸癌的發病率、致死率在所有惡性腫瘤中位居第3~5位。
• 結腸癌在城市的發生率高於農村，大城市高於小城市，男性高於女性。

有結腸癌家族史的人群

結腸癌具有遺傳特性，有部分結腸癌直接受遺傳基因影響，有部分結腸癌具有家族傾向性。

中年酗酒的人群

酒精會對人體產生多種損傷，如果中年人長期酗酒、暴飲暴食，患有結腸癌的概率比正常人高很多。

有骨盆腔放療史的人群

放射性治療會對人體造成較為嚴重的影響，如果病人骨盆腔受到較大強度的放射，會提高一系列癌症的發作概率，其中就包括結腸癌。若病人骨盆腔內有其他腫瘤滋生，患有結腸癌的概率會再次增加。

由於癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現也有區別。一般右半結腸腸腔大，右側結腸癌隆起型多見，易壞死、出血及感染，因此以腹痛、腹部腫塊和全身症狀為主；降結腸腸腔小，左側結腸癌浸潤型多見，易引起腸腔狹窄梗阻。因此，以梗阻症狀、排便習慣與便性狀改變等症狀為主。

結腸癌初期常無特殊症狀，發展後主要有下列症狀：

排便習慣與糞便性狀的改變

常為最早出現的症狀，多表現為排便次數增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿液或黏液。

腹痛

常為定位不確切的持續性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現腸阻塞時則腹痛加重或為陣發性絞痛。

腹部腫塊

多為瘤體本身，有時可能為梗阻近側腸腔內的積糞。腫塊大多堅硬，呈結節狀。如為橫結腸和乙狀結腸癌可有一定活動度，如癌腫穿透併發感染，腫塊固定，且可有明顯壓痛。

腸阻塞症狀

一般屬結腸癌的中末期症狀，多表現為慢性低位不完全腸阻塞，主要表現是腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發性絞痛。當發生完全梗阻時，症狀加劇，左側結腸癌有時可以急性完全性結腸阻塞為首發症狀。

全身症狀

由於慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現貧血、消瘦、乏力、低熱等。病程末期可出現肝大、黃疸、水腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結腫大及惡病質等。

腫瘤局部浸潤症狀

當結腸癌侵犯周圍組織或器官時，可表現為飯後腹瀉、糞便中有尚未消化的食物等。

腫瘤轉移症狀

結腸癌通過血行轉移至肝臟、肺、骨等部位，導致肝功能受損、頭暈頭痛等。如果癌細胞廣泛播散在腹膜，可出現腹水症狀。若種植轉移灶壓迫腸管導致腸阻塞，多表現為腹痛、嘔吐、腹脹、排氣等症狀。

結腸癌發生腹腔轉移，會誘發一系列症狀，根據侵犯的組織不同，臨床表現也有一定區別，常見肝區疼痛、骨骼疼痛、咳嗽、呼吸困難等症狀。

• 貧血：結腸癌病人長期營養不良，且有大量微量營養素、礦物質元素流失，會導致貧血產生。
• 腸穿孔：癌組織侵透腸壁，會導致近端腸管穿孔。
• 骶骨疼痛：腹腔腫瘤會對膀胱、陰道壁或周圍神經侵犯，導致骶骨疼痛，這種症狀大多在癌症末期出現。
• 腸阻塞：較常見，一般為完全性腸阻塞等。
• 吻合口漏：屬於較嚴重併發症。
• 出血：情況較嚴重，甚至危及生命。
• 其他併發症：還可出現輸尿管損傷、腹內疝等。

對於患有結腸疾病或頻繁出現腸道症狀，如腹瀉、便秘、腹痛的病人，建議及時到消化內科就診。在醫生詢問病情時，準確詳細的告知症狀、時間等信息，以便醫生進一步了解可能出現的疾病，同時通過大腸鏡、CT結腸成像等檢查明確診斷。

• 患有炎症性腸病、結腸腺瘤的病人定期體檢非常重要。如果病人出現較大體徵波動，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 頻繁發生腹瀉、便秘，或交替出現腹瀉便秘症狀、體重莫名降低的病人，應該及時就醫。
• 頻繁出現血便、黏液便、強烈腹部疼痛的病人，應該立即就醫。

• 大多病人優先考慮去腫瘤科就診。
• 尚未確診腫瘤的病人可以去一般外科、消化內科就診。

• 因為什麼來就診？
• 家族中是否有結腸癌病人？
• 什麼時候發現相應症狀的？
• 排便是否正常？
• 是否有放射治療史？

大腸鏡

大腸鏡對一系列結腸癌的診斷都有重要意義，通過這種檢查可以清晰的觀察到結腸內部情況，還可以確定腫瘤的部位、大小，初步判斷浸潤範圍。在大腸鏡檢查過程中可以直接取樣，然後通過病理分析確診。

CT結腸成像

CT結腸成像主要用於了解腫瘤浸潤及轉移情況，有助於臨床分期，可以為治療方案的制定提供理論支撐。

腫瘤標誌物檢查

腫瘤標誌物檢查可輔助初期癌症的診斷，通過對癌胚抗原的測定，在推測預後、復發概率上有較為理想的應用。

PET-CT

當懷疑為轉移的結腸癌，或術後懷疑出現癌症的復發或轉移，可應用PET-CT來評估是否出現結腸癌轉移的情況。

磁振造影檢查

磁振造影檢查包括平掃磁振造影和增強磁振造影，當懷疑結腸癌出現肝轉移時，可行磁振造影檢查進行判斷。

氣鋇雙重對比造影

通過該檢查可觀察腸內輪廓、形態以及黏膜情況，可發現初期黏膜淺表病變，並直觀了解病變的位置及大小。

實驗室檢查

• 大便隱血試驗：為結腸癌的初篩手段。可提示初期結腸癌、消化道出血等。
• 腫瘤標誌物檢查：癌胚抗原(CEA)及CA19-9，可用於術後判斷預後和復發。

• 結腸癌初期症狀多不明顯，易被忽視。凡40歲以上有以下任一表現者應列為高危人群，如Ⅰ級親屬有大腸癌史者、有癌症史或腸道腺瘤或息肉史、大便隱血試驗陽性者。對高危人群，推薦行大腸鏡檢查，鏡下發現病灶取病理切片檢查不難明確診斷。
• X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查，可見腸腔內腫塊、管腔狹窄或龕影，對診斷結腸癌有很大的價值。超音波和CT檢查對了解腹部腫塊和腫大淋巴結及肝內有無轉移等均有幫助。
• 血清癌胚抗原(CEA)和糖類抗原19-9(CA19-9)分別在約45%和30%的結腸癌病人中升高，對結腸癌的特異性診斷意義不大，可用於術後判斷預後和復發。
• 多種分子標誌物應用於糞便DNA檢查，以初期篩檢大腸癌正在逐漸推廣。

結腸癌的鑑別診斷主要是結大腸息肉、潰瘍性結腸炎、克隆氏症、腸結核、慢性細菌性痢疾、血吸蟲病、阿米巴腸病等，最可靠的鑑別是通過大腸鏡取活組織檢查。

結腸癌的治療原則是通過一般治療調理身體、控制癌症發展進程，在合適的時期介入手術治療，然後根據個人情況完善後續放射性治療、化學藥物治療消滅殘餘癌細胞。部分身體無法承受手術的病人，可以嘗試標靶藥物治療或其他治療。

結腸癌病人的一般治療多需要注意營養支持，絕大多數惡性腫瘤病人會出現食欲不振、消化系統嚴重受損，進而導致不能正常飲食，會出現營養缺乏等症狀。此時，應注意營養性物質的攝入，可進食相對容易消化的流質、半流質飲食，避免進食容易引起脹氣的食物，如牛奶等。

結腸癌根治性手術

要求整塊切除，腫瘤及其遠、近兩端10公分以上的腸管，並包括繫膜和區域淋巴結。常用術式包括：

右半結腸切除術

適用於盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌腫。切除範圍包括右半橫結腸以近及迴腸末段和相應繫膜、胃第6組淋巴結，迴腸與橫結腸端端或端側吻合。

橫結腸切除術

適用於橫結腸癌，切除包括肝曲或脾曲的整個橫結腸、大網膜及其相應繫膜及胃第6組淋巴結，行升結腸和降結腸端端吻合。

左半結腸切除術

適用於結腸脾曲和降結腸癌，切除範圍包括橫結腸左半以遠及部分或全部乙狀結腸，然後做結腸間或結腸與直腸端端吻合術。

乙狀結腸切除術

適用於乙狀結腸癌。

結腸癌併發急性梗阻的手術

• 應當在進行胃腸減壓、糾正水和電解質不平衡以及酸鹼失衡等適當的準備後，初期施行手術。
• 右側結腸癌做右半結腸切除一期迴腸結腸吻合術。如癌腫不能切除，可行迴腸橫結腸側側吻合。
• 左側結腸癌併發急性梗阻時，可置入支架緩解梗阻，限期行根治性手術。若開腹手術見糞便較，多可行術中灌洗後予以吻合。若腸管擴張、水腫明顯，可行近端造口、遠端封閉，將封閉的斷端固定在造口周圍並做好記錄，以便在回納造口時容易尋找。如腫物不能切除，可在梗阻部位的近側作橫結腸造口。術後行輔助治療，待腫瘤縮小降期後，再評估能否行二期根治性切除。

利用腫瘤細胞對化學藥品的高敏感性，選擇性殺滅腫瘤。給藥途徑有全身靜脈給藥、術後腹腔熱灌注化療等。結腸癌的化療以 Fluorouracil 為基礎用藥，以全身靜脈化療為主。

輔助化療

大規模隨機臨床研究顯示，根治術後全身(輔助)化療能提高第三期和部分第二期結腸癌的5年生存率。目前輔助化療主要有兩個方案，持續3~6個月：

FOLFOX方案

Oxaliplatin 、 Calcium Folinate 於首日靜脈滴注，隨後 Fluorouracil 持續48小時滴注，每两週重複。

CAPEOX方案

Oxaliplatin 於首日靜脈滴注，隨後連續口服两週 Fluorouracil 的前體卡培他濱，每三週重複，療效與FOLFOX方案類似。

新輔助化療

如前所述，目前直腸癌標準的新輔助方案是 Fluorouracil 單藥增敏的放療。最近研究顯示，新輔助化療也可使腫瘤降期，提高手術切除率，儘管遠期生存數據有限。對目前尚無條件行放射治療的地區，可審慎使用，方案為FOLFOX或CAPEOX。

姑息化療

對於末期無法行根治的直腸癌，姑息化療可控制腫瘤進展和延長生存時間。

局部化療

儘管沒有高級別證據支持，腹腔化療藥物植入、腹腔熱灌注化療和經肝動脈化療等局部化療已在臨床開展，有待臨床研究明確其在直腸癌治療中的地位。

免疫檢查點抑制劑治療

免疫檢查點抑制劑治療是一種較新的治療方式，常用藥物為帕博利珠單抗。這種治療方式可以激發人體免疫能力，達到更好的治療效果。

貝伐珠單抗

標靶藥物治療是一種較為先進的治療方式，常用藥物為貝伐珠單抗。這種藥物具有較高的精度，可以定向結合癌細胞，在減輕身體損傷的情況下，大大提高治療效果。

不同位置、不同分化程度的結腸癌，預後有很大區別。但是從整體上看，結腸癌越早介入治療，生存機率較高。若病情發展至末期再介入治療，能夠長期存活的可能性很低，只能提高生活質量、延長生存期。

初期結腸癌能治癒，中期結腸癌有治癒的希望，通常末期結腸癌不能治癒。

初期結腸癌病人治癒期率較高，90%以上的病人都可以長期生活，對壽命影響較小；中期結腸癌病人5年生存率不足60%；末期結腸癌病人5年生存率幾乎為0。

即便是初期結腸癌，治癒後也有復發的可能，因此病人一定要定期複查。建議根治性治療後兩年內每三個月複查一次；四年內每半年複查一次；五年後每年複查一次。

結腸癌病人的飲食調理非常重要，由於病人消化能力受到嚴重影響，因此需要給予充分的營養補充。病人在進食時，要儘量補充優質的食物，避免進食刺激性食物。

• 結腸癌病人宜補充容易消化的食物，可以減輕腸道壓力，避免誘發排便異常症狀。
• 結腸癌病人宜補充食物殘渣較少的食物，可以減少排便次數。
• 結腸癌病人要嚴格禁酒，否則會影響病情恢復。
• 若病人需進行手術治療，術前給予高蛋白、高熱量、高維他命、少渣飲食，術後12小時內禁食3~4天，給予靜脈營養支持，逐漸過渡到流食、正常飲食。

處於不同階段的結腸癌病人，護理方式有很大區別。在手術之前病人的日常護理應當以調節身體素質、增強體質為主。在手術後，病人的日常護理應當以彌補身體損傷，消滅殘餘癌細胞為主。

• 結腸癌的傷口在手術過程中易被感染，術後應注意體溫變化，及時發現切口感染。
• 術後1~3個月內不得從事重體力勞動，養成規律排便的習慣，避免坐太久。
• 術後堅持化療，定期門診複查，如有腹痛、血便等，應及時治療。
• 保持心情舒暢，避免不良心理因素的刺激。
• 改變不良的飲食結構和習慣，提倡高蛋白、高維他命、高熱量的飲食，避免辛辣、刺激性食物。

術後要加強對吻合口瘺的觀察和護理，密切觀察有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等症狀出現。

結腸癌病人多年齡較大、體質弱，除了會有憂慮外，還有悲觀、恐懼、焦慮等心理障礙。家屬要多與病人溝通，緩解不良情緒。讓病人了解疾病的基本知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

• 結腸癌病人在接受一系列治療後，4週內注意保暖。此時腹腔環境受到嚴重的損傷，因此出現腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐症狀的可能性較大。
• 出現此類症狀並不意味癌症復發，病人不要有心理壓力，也不要恐慌，積極複查即可。
• 儘量避免外出，定期查肝功能、規律生活。

結腸癌的預防需要從多個角度入手，生活習慣、日常飲食、健康作息、科學鍛煉、定向篩檢、常規體檢都很重要。不同年齡、不同身體素質的病人，可根據個人情況做出定向預防。

每年進行糞便隱血實驗，或每3年行多靶點糞便DNA檢查，或每5年行乙狀大腸鏡檢查，或每10年做全直大腸鏡檢查。

• 戒菸、戒酒，避免刺激性辛辣食物的攝入，是預防結腸癌的有效方式。
• 患有腸道系統疾病的病人針對基礎疾病進行控制，可以有效降低結腸癌的發病概率。
• 多吃低脂且含有膳食纖維，如蔬菜、大豆等食物，補充鈣劑及維他命，可抑制腺瘤上皮增生。
• 適當鍛煉身體，增強抵抗力。放鬆心情，保持心情愉悅。