視網膜靜脈阻塞

視網膜靜脈阻塞是比較常見的眼底血管病，僅次於糖尿病視網膜病變的第二位最常見的視網膜血管病。臨床上根據阻塞部位的不同，分為視網膜靜脈阻塞和視網膜分支靜脈阻塞兩種。本病比視網膜動脈阻塞更多見，病人可處各年齡段，常為單眼發病，左右眼發病率無差異。本病病因複雜，常由多種因素共同致病，主要症狀為不同程度視力下降，目前常用治療方法為抗血管內皮生長因子治療，視網膜光凝治療等。若經及時且正規治療，大部分病人療效明顯，但部分病人易復發，若未能及時有效治療，部分病人可進展至持續性視力降低甚至失明。

視網膜靜脈阻塞病人可處各年齡段，老年多見，視網膜靜脈病人病因大多為血栓形成，促使血栓形成因素複雜，常為多因素共同導致，視網膜分支靜脈阻塞常為增厚硬化的動脈壁對靜脈的壓迫，其次為局部和全身炎症誘發。

視網膜靜脈阻塞

血流動力學改變

由於視網膜靜脈系統是一個高阻力、低灌注的系統，所以對於血流動力學的變化十分敏感。血液循環動力障礙引起視網膜血流速度的改變容易形成血栓。例如，高血壓病人長期小動脈痙攣，心臟功能代償不全、心搏過緩、嚴重心率不齊，血壓突然降低、血液黏滯度改變等原因都會導致血流速度減慢而造成血栓形成。

血管壁的改變

鞏膜的篩板處，視網膜動脈和中央靜脈在同一個血管鞘中，當動脈硬化時，靜脈受壓導致管腔變窄，且管壁內皮細胞受刺激增生，管腔變得更窄，血流變慢，導致血栓的形成另外一些全身以及局部炎症侵犯視網膜靜脈時，毒素導致靜脈管壁的內面粗糙，繼發血栓形成，管腔閉合。

血液流變學改變

大多數靜脈阻塞的病人都患有高脂血症，血漿黏度以及全血黏度高於正常人群。視網膜靜脈阻塞病人血液里血球比容、纖維蛋白酶原和免疫球蛋白增高。當這些脂類和纖維蛋白原增多後，可包裹於紅血球表面使其失去表面的負電荷，因而容易聚集並與血管壁黏附。而且纖維蛋白原含量增加以及脂蛋白等成分增加使血液黏稠度增高，增加血流阻力而導致了血栓的形成。

鄰近組織疾病

對視神經的壓迫、視神經的炎症、眼眶疾病、篩板結構的改變也會造成視網膜靜脈栓塞的形成。另外一些眼病如青光眼也與視網膜靜脈阻塞相關。

其他

有研究表明視網膜靜脈阻塞病人除了紅血球沉降率以及凝血酶升高以外，另外還有激活的蛋白c和蛋白s的缺乏。但這些是否與視網膜靜脈阻塞相關還不確定。

視網膜分支靜脈阻塞病因

增厚硬化的動脈壁對靜脈的壓迫所致

視網膜分支靜脈阻塞的部位主要出現在動靜脈交叉的位置，在這個位置上動靜脈有共同的血管鞘，動脈一般位於靜脈前方，硬化的動脈壓迫靜脈而導致血流動力學素亂和血管內皮的損傷，最終導致血栓形成和靜脈阻塞，多數的視網膜分支靜脈阻塞出現在側分支，可能是因為這裡是動靜脈交叉最為集中的地方血管性疾病還包括巨大血管瘤、 Coats病、視網膜微血管瘤等往往會引起視網膜靜脈阻塞。

高血壓

高血壓是視網膜分支靜脈阻塞最常見的全身相關疾病，研究證明了靜脈阻塞和高血壓之間的重要關係。

原發疾病加重

如糖尿病、高血壓病人的病情控制不佳，就醫依從性差，原發病加重，可能導致視網膜靜脈阻塞發生機率增加。

視網膜靜脈阻塞是繼糖尿病視網膜病變後的第二大影響視力的視網膜血管性疾病。患病率約為0.7%~1.6%，年發病率為0.04%~0.16%。且隨著年齡增長發病率逐漸增加，常見年齡段為60~70歲。

• 高血壓等血管壁病變者者：高血壓和視網膜動脈阻塞造成對視網膜靜脈的壓迫為最常見的危險因素，此血管壁的改變促使血栓形成。
• 糖尿病等血流動力學改變者：糖尿病可以引起血液黏度增高、血小板數量增多和凝集性增高，促使血栓形成。
• 眼局部因素如高壓眼、視神經乳頭水腫病人容易患本病。

視網膜靜脈阻塞病人的主要症狀為中心視力下降，或某一部分視野缺損，但發病遠不如動脈阻塞那樣急劇和嚴重，一般尚可保留部分視力，在中央靜脈阻塞後3~4個月，5%~20%的病人可出現虹膜新生血管，並繼發新生血管性青光眼，併發症有黃斑水腫、新生血管形成。

缺血型

多數病人有視物模糊、視力明顯減退，嚴重者視力降至僅能辨別手指數或手動，合併動脈阻塞者可降至僅有光感。可有濃密中心暗點的視野缺損或周邊縮窄。

非缺血型

自覺症狀輕微或全無症狀，根據黃斑受損的程度，視力可以正常或輕度減退，視野正常或有輕度改變。

頭暈

部分基礎疾病如高血壓病人，常伴頭暈症狀。

口乾、多飲、多食、多尿

部分基礎疾病為糖尿病者，常伴糖尿病典型症狀或其中個別症狀，如口乾、多飲、多食、多尿等。

黃斑水腫

視盤正常或邊界輕度模糊、水腫。累及黃斑，黃斑區正常或有輕度水腫、出血。

新生血管形成

視盤高度水腫充血，邊界模糊並可被出血掩蓋。一般在發病6~12個月後視盤水腫消退，顏色恢復正常或變淡，其表面或邊緣常有新生血管形成，呈卷絲狀或花環狀，比較細窄，有的可突入玻璃體內，在眼底漂浮。

當病人出現突然視力下降時，應立即就醫，就診於眼科，並做相關檢查明確診斷，但視網膜靜脈阻塞需與眼部缺血症候群、高血壓視網膜病變進行鑑別。

• 高血壓、糖尿病、高血脂等基礎疾病者按時監測病情，在醫生的指導下進一步檢查。
• 高血壓、糖尿病、高血脂等基礎疾病者，突然視力下降時，應立即就醫。
• 已經確診視網膜靜脈阻塞的病人，經治療出院後，若自覺視力下降反覆出現，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去眼科就診。
• 若病人出現基礎疾病糖尿病的嚴重不適如消瘦、口乾、多飲、多食、多尿等，可到內分泌科就診。
• 若病人出現基礎疾病高血壓的其他嚴重不適如頭暈、心悸等，可到心內科就診。

• 看得清楚眼前東西嗎，看得到我的手指嗎？
• 目前都有什麼症狀？(如視物模糊、有無光感等)
• 是否有以下症狀？(如頭暈、心悸、口乾、多飲、多食、多尿等症狀)
• 既往有無其他基礎疾病史？在服什麼藥？服藥規律嗎？控制得如何？

螢光素眼底血管造影

既往是評估中央視網膜靜脈阻塞缺血程度的金標準，可有創性顯示微血管無灌注區。由於視網膜靜脈阻塞起病時往往有大量視網膜出血，對於評估造成一定困難，因此也可通過病人的臨床表現、功能評價來評估其缺血程度。

光相干斷層掃描血管成像

可判斷病人是否存在視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫，目前光相干斷層掃描血管成像是明確病人是否存在黃斑水腫的有效方法。可以清晰地顯示視網膜各層結構的異常。還可顯示視網膜各層血管密度的改變及中心凹無血管區域的變化，顯示側支循環的形成以及缺血面積。

視力檢查

明確病人視力有無出現下降，有利於疾病的診斷。

眼壓檢查

若需要散瞳或懷疑存在青光眼應行該檢查。

視野檢查

明確有無視野缺損的存在，可明確視網膜受損的程度。

裂隙燈顯微鏡檢查

能夠觀察眼睛個部位的結果，有利於疾病的判斷。

眼底鏡檢查

散瞳之後使用眼底鏡對眼睛進行檢查，可初步明確是否存在視網膜靜脈的阻塞，以及阻塞程度等。

全身檢查

主要包括血糖、血脂、血壓以及動脈血流等，判斷或評估身體其他部位有無血栓存在或形成的風險，有利於病因的明確。

病人的視力突然下降；眼底檢查發現以視乳頭為中心的火焰狀或放射狀出血，靜脈血管遷曲擴張呈臘腸樣即可明確診斷。光相干斷層血管造影或螢光素眼底血管造影可進一步區分缺血型還是非缺血型，進行診斷分型。

眼部缺血症候群

急性的視網膜靜脈阻塞容易和眼部缺血症候群相鑑別。兩種疾病都有視物模糊的症狀，也可都有出現短暫失明，視網膜靜脈阻塞病人常常可以看到黃斑水腫，但是在眼部缺血綜合中少見。兩種疾病都有靜脈充血，但是眼部缺血症候群一般沒有靜脈迂曲。眼部缺血症候群視網膜出血一般位於中周部，視網膜靜脈阻塞的視網膜出血位於後極部。

高血壓視網膜病變

當高血壓視網膜病變引起視乳頭水腫時，臨床表現與視網膜靜脈阻塞相似。但視網膜靜脈阻塞很少兩側同時發病，而高血壓視網膜病變常常雙眼發病，眼底靜脈有擴張但並不發暗。無明顯迂曲，常常可以見到棉絮斑和黃斑區星芒狀滲出。眼底有動脈硬化的表現，動脈呈銅絲或者銀絲樣改變，動靜脈壓跡明顯。

低灌注視網膜病變

又稱靜脈淤滯性視網膜病變，由頸內動脈狹窄或阻塞所致。因視網膜長期慢性缺血，靜脈迂曲擴張，視網膜有少量出血和微血管瘤形成。但出血較靜脈阻塞者少，且視網膜動脈壓明顯降低，常伴有全身症狀如感覺異常，肢體癱瘓等可以鑑別。

糖尿病視網膜病變

該病多為雙眼發病，出血不如靜脈阻塞者多，出血類型和分布不同。並有血糖增高和全身症狀可資鑑別。

視網膜靜脈阻塞需要長期間歇性治療，一般治療主要是去除誘因，藥物治療主要有抗血管內皮生長因子藥物、糖皮質類固醇，在合併有玻璃體積血時可使用手術治療，主要是玻璃體切除手術，還包括其他光凝治療、營養治療。

去除誘因

了解存在的誘因並及時消除，如嚴格遵醫囑服藥控制基礎疾病，定期複查，降低視網膜靜脈阻塞風險。

抗血管內皮生長因子藥物

雷珠單抗 

雷珠單抗治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫是安全有效，個體化的治療方案能有效促進視網膜解剖和功能恢復。

阿柏西普

2019年指南新增加了阿柏西普治療視網膜靜脈阻塞的相關內容，並強調了初期治療對病人預後的重要性。阿柏西普能有效縮小視網膜無灌注區面積，降低眼後節和眼前節新生血管性併發症的發生風險。

貝伐珠單抗 

貝伐珠單抗治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫是有效的，研究分析發現黃斑水腫持續時間短、預後更好，與使用的藥物類型無關，支持應注重個體化治療的原則，基於病人的基線特徵和治療反應來選擇治療方案。

糖皮質類固醇

Triamcinolone Acetonide

基於目前的證據，糖皮質類固醇仍然是治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的重要方案，但多作為二線用藥。抗血管內皮生長因子治療效果不佳(已接受3～6次注藥)的病人可考慮糖皮質類固醇治療。

玻璃體切除手術

適用於出現大量持續不吸收的玻璃體積血或已出現牽引性視網膜剝離的病人。

光凝治療

全視網膜光凝治療是治療視網膜靜脈阻塞新生血管性併發症的標準化治療方案，併發症主要包括視網膜靜脈阻塞或視網膜分支靜脈阻塞引起的視網膜或視盤新生血管，以及虹膜新生血管。如果病人存在嚴重的視網膜缺血並能密切隨診，可以延遲至發現新生血管再進行雷射治療，否則應考慮行預防性雷射光凝。由於抗血管內皮生長因子藥物的療效較好，局部雷射光凝目前作為視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫的二線治療方案。

視網膜靜脈阻塞經過及時、有效、規範的治療大部分可治癒，能夠減輕或消除視力下降症狀、維持正常的生活質量，少部分病人錯過治療最佳時間，可能遺留永久性視力下降，一般不會影響自然壽命，定期複診。

本病能治癒，部分病人會出現反覆視力下降的現象。

本病一般不會影響自然壽命。

囑病人遵醫囑按時複診檢查眼低視網膜出血和滲出吸收情況以及有無併發症，如黃斑囊性水腫、眼部新生血管形成，並根據病情進展選擇恰當的治療方式。

視網膜靜脈阻塞病人的飲食調理以儘量減輕誘發因素，積極控制原發基礎疾病，合理控制總熱量，食用低脂肪、低膽固醇、清淡食物。

• 建議食用低脂肪、低膽固醇、清淡、易消化的食物，積極控制血液黏稠度。
• 建議炒菜用植物油。
• 多食用含維他命、纖維素類的食物，有利於疾病的恢復。
• 清淡飲食，控制好血壓、血糖、血脂等指標。

日常生活中需要了解各種藥物的注意事項，已發病的病人應及時尋找病因，以防復發或另一隻眼睛患病。同時注意視網膜出血及滲出吸收情況，活動性出血期間不宜用熱敷熱熨等治療方法。

• 了解各類降壓藥物，降糖藥物、調脂藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，遵醫囑正確服用。
• 適宜量運動對降壓，降血糖，調脂都有良好作用，但注意不宜過量及負荷量大的運動。

• 觀察視力和視覺的改變。
• 注意視網膜出血及滲出吸收情況。
• 注意是否有黃斑水腫及眼部新生血管形成。

• 注意室內環境安靜整潔，空氣流通，避免強光刺激。
• 活動性出血期間不宜用熱敷熱熨等治療方法。
• 有高脂血症、動脈粥狀硬化、心內膜炎、糖尿病等疾病者應定期檢查及時治療。消除視網膜靜脈阻塞發生的潛在因素，高血壓病人不可選用利尿劑作為降壓藥物。

由於視網膜靜脈阻塞尚無特效治療，且常為多因素共同致病，目前還沒有特異而有效的預防方法，但建立良好的生活習慣對預防疾病進一步加重有益處，對於有其他疾病的人群應該定期體檢。

對高脂血症、動脈粥狀硬化、心內膜炎、糖尿病等疾病者應定期檢查，若出現突然視物模糊應立即就醫。

• 合理膳食，三餐規律，控制總熱量的攝入，可少食多餐。宜清淡飲食、低脂少油、少糖少鹽，定時定量進餐。
• 有高脂血症、動脈粥狀硬化、心內膜炎、糖尿病等疾病者應遵醫囑按時服藥並定期檢查及時治療，消除視網膜靜脈阻塞發生的潛在因素。
• 生活有規律，保證睡眠充足息，節制性生活，保持大便通暢，鍛煉身體增強體質。
• 如果服用了避孕藥，需要諮詢醫生，因為在罕見的情況下避孕藥也會導致視網膜靜脈阻塞。