克隆氏症

克隆氏症是一種慢性、復發性胃腸道炎性肉芽性疾病，其原因至今不明，可能與感染、免疫、遺傳有一定關係。該病主要累及小腸和結腸，引起貫穿腸壁各層增殖性病變，會侵犯腸繫膜以及局部淋巴結，發病率約6‱~9‱。本病通常難以治癒，可以終身反覆發作，藥物治療是首選，必要時可以進行外科手術治療。

克隆氏症根據發病部位、小腸炎症特徵、疾病活動期等有不同分類，具體如下：

• 根據發病部位分為累及結腸型、累及上消化道型等。
• 根據小腸炎症特徵為穿透型、梗阻型等。
• 根據是否合併肛周病變分為合併肛周病變型、不合併肛周病變型。
• 根據疾病活動期分為緩解期克隆氏症和活動期克隆氏症。

克隆氏症的病因至今不明，可能與感染、免疫、遺傳等因素有一定關係。

感染因素

該病腸組織中發現副結核分枝桿菌，此菌感染可能與誘導復發有關，本病與病毒及衣原體感染無關。

免疫因素

該病病人體液免疫和細胞免疫均異常，說明可能是自身免疫性疾病，但確切機制有待闡明。

遺傳因素

克隆氏症易發生於某些特定家族中，大約20%的克隆氏症病人的一級親戚，即堂、表兄弟、姐妹或更親近的親戚存在該病，認為該病的發生存在家族聚集傾向。

環境因素

克隆氏症近期發病率持續增高，考慮與社會工業化有關，與居住環境的清潔度、生活方式改變、高脂飲食等有關。

地理因素

國家越發達，其發病率越高。而且人群從發病率低的地區移民到發病率高的地區，發病風險也隨之上升。

社會因素

社會經濟水平較高階層患病人數較多。

• 該病病因尚不明確，在全球範圍內，患病率都是城市高於農村，且社會經濟水平較高階層患病人數較多。
• 本病有終生復發傾向，重症病人遷延不愈，預後不良。
• 發病年齡多在18~35歲，但首次發作可出現在任何年齡組，男性略多於女性，男女之比約為1.5：1。
• 本病在歐美多見，且有增多趨勢。我國本病發病率不高，但並非罕見。

克隆氏症多發於青年人，且有本病家族史者患病率交正常人高。

克隆氏症起病大多比較隱匿，從發病初期症狀出現至確診往往需數月至數年。病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復發傾向。少數急性起病，可表現為急腹症，酷似急性闌尾炎或急性腸阻塞。腹痛、腹瀉和體重下降三大症狀是本病的主要臨床表現。

腹痛

疼痛多位於右下腹或臍周，呈間歇性發作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴，常於進飯後加重，排便或肛門排氣後緩解。腹痛的發生可能與進餐引起胃腸反射或腸內容物通過炎症、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關。

腹瀉

本病常見症狀，主要由病變腸段炎症滲出、蠕動增加及繼發性吸收不良引起。先是間歇發作，病程後期可轉為持續性腹瀉。糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。病變涉及下段結腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急後重。

腹部腫塊

約見於10%~20%病人，由於腸沾黏、腸壁增厚、腸繫膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成所致，多位於右下腹與臍周。固定的腹塊提示有沾黏，多已有內瘺形成。

瘺管形成

克隆氏症的特徵性臨床表現，腸段之間內瘺形成可致腹瀉加重及營養不良。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發性感染，外瘺或通向膀胱、陰道的內瘺均可見糞便與氣體排出。

發熱

以間歇性低熱或中度熱常見，少數呈高熱伴毒血症。另外，少數病人以發熱為主要症狀，甚至較長時間不明原因發熱之後才出現消化道症狀。

本病腸外表現發生率較高，以口腔黏膜潰瘍、皮膚結節性紅斑、關節炎及眼病為常見。部分病人可因慢性腹瀉、食慾減退及慢性消耗等引起營養不良，主要表現為體重下降，可有貧血、低蛋白血症和維他命缺乏等表現，青春期前病人常有生長發育遲滯。

腸阻塞

腸阻塞較為常見，主要由於病變部位的纖維化、疤痕形成所致。另外，游離穿孔發生率為1%~2%，常位於迴腸。主要症狀包括腹部陣發性絞痛、便秘、嘔吐等。

腹腔內膿腫

克隆氏症第二常見併發症為腹腔內膿腫，偶可併發急性腸穿孔或大量便血，表現為發熱，患側疼痛。

中毒性巨結腸

少數嚴重毒血症者，因結腸麻痹性擴張，可發生中毒性巨結腸。臨床表現包括脫水、腹部壓痛、腸鳴音消失等危重症狀。

大腸癌

直腸或結腸受累時可發生癌變，據統計發生率約為1%左右。初期可無症狀，中末期隨著癌細胞的轉移，可出現便血、大便變細等症狀。

其他疾病

還有病人可以併發慢性膽管周圍炎、脂肪肝等疾病。

長期出現腹瀉、血便、腹痛以及腸痙攣的病人，尤其是年輕人，考慮為克隆氏症時要及時就診，以免帶來較為嚴重的後果。

• 長期出現腹瀉、血便、腹痛以及腸痙攣等病人，高度懷疑本病應及時就醫。
• 長期出現乏力、食慾下降和體重下降等症狀，應到醫院進行進一步診斷。
• 慢性腹痛與腹瀉的年輕人，合併有腹部壓痛與腫塊時，應及時就診。
• 出現不可解釋的關節炎、肛周疾病、反覆發熱或兒童發育停滯時，即使胃腸道症狀不明顯，也應考慮本病的可能性，應及時就診。

• 反覆遷延不愈病人，主要就診於消化內科。
• 出現腸阻塞、腹腔膿腫以及中毒性巨結腸等併發症病人就診急診科。

• 因為什麼來就診的？
• 目前都有什麼症狀？(如發熱、腹痛、腹瀉、噁心等)
• 持續多長時間了？是反覆發作嗎？
• 是否做過大腸鏡檢查？
• 既往有無其他的病史？父母有無克羅恩疾病？

血液檢查

見白血球計數增高，紅血球及血紅素降低，與失血、骨髓抑制及鐵、葉酸和維他命B₁₂等吸收減少有關。血球比容下降，紅血球沉降率增快，黏蛋白增加、白蛋白降低，血清鉀、鈉、鈣、鎂等可下降。

糞便隱血試驗

考慮有克隆氏症的人進行該項檢查常呈陽性。

腸吸收功能試驗

因小腸病變作廣泛腸切除或伴有吸收不良者，可作腸吸收功能試驗，以進一步了解小腸功能。

鋇劑灌腸檢查

小腸病變作胃腸鋇劑造影，結腸病變作鋇劑灌腸檢查。X線檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁及腸壁外病變，故可與大腸鏡互補，特別是在小腸病變的性質、部位和範圍的確定上仍然是目前最為常用的方法。

大腸鏡檢查

大腸鏡檢查直視下觀察病變，對該病的初期識別、病變特徵的判斷、病變範圍及嚴重程度的估計較為準確，且可取切片檢查，但只能觀察至迴腸末段，遇腸腔狹窄或腸沾黏時觀察範圍會進一步受限，診斷往往需要X線相互配合。

小大腸鏡檢查

可直視觀察病變，取切片檢查和進行內鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定併發症發生。

• 影像檢查、內鏡檢查以及切除標本可見非連續性或節段性病變、卵石樣黏膜或者縱行潰瘍可診斷。
• 切片檢查以及切除標本均可見非乾酪性肉芽腫，影像學檢查以及切除標本可見裂溝、瘺管，切片檢查、切除標本可見肛門部病變，出現相應臨床症狀，如腹瀉、腹痛、體重下降等即可診斷為克隆氏症。

腸結核

腸結核病人既往或現有腸外結核病史，臨床表現少有瘺管、腹腔膿腫和肛門周圍病變，而克隆氏症有此表現。腸結核內鏡檢查見病變主要涉及回盲部，可累及鄰近結腸，但節段性分布不明顯，潰瘍多為橫行，淺表而不規則；切片檢查組織抗酸桿菌染色陽性有助腸結核診斷，乾酪樣肉芽腫是腸結核的特徵性病理組織學改變；結核菌素試驗(PPD)強陽性、血清結核分枝桿菌相關性抗原和抗體檢測陽性等傾向腸結核診斷。

腸惡性淋巴瘤

腸惡性淋巴瘤病變主要位於小腸，而克隆氏症病變位於回盲腸和鄰近右側結腸。行X線檢查、B型超音波或CT檢查有利於小腸惡性淋巴瘤診斷，雙氣囊小大腸鏡下切片檢查或必要時手術探查可獲病理確診。

潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎可見黏液膿血便，大腸鏡及X線檢查與克隆氏症鑑別一般不難。但克隆氏症可表現為病變單純累及結腸，此時可參考自身抗體檢測。

急性闌尾炎

克隆氏症主要症狀有腹瀉，而急性闌尾炎腹瀉少見，常有轉移性右下腹痛、壓痛，血液常規檢查白血球計數增高更為顯著，可資鑑別，但有時需剖腹探查才能明確診斷。

克隆氏症的治療目的為控制病情活動，維持緩解及防治併發症。相當部分克隆氏症病人在疾病過程中最終因併發症而需手術治療，但術後復發率高，至今尚無預防術後復發的有效措施。

克隆氏症病人必須戒菸，強調營養支持，一般給高營養、低渣飲食，適當給予葉酸、維他命B₁₂等多種維他命。

活動期治療

氨基水楊酸製劑

Sulfasalazine 僅適用於病變局限在結腸的輕、中度病人。 Mesalazine 能在迴腸末段、結腸定位釋放，適用於輕度回結腸型及輕、中度結腸型病人。

糖皮質類固醇

對控制病情活動有較好療效，適用於各型中至重度病人，以及上述對氨基水楊酸製劑無效的輕至中度病人。但是使用前必須排除結核與腹腔膿腫等感染性疾病，部分病人表現為激素無效或依賴，應考慮加用免疫抑制劑。另外，長期激素治療病人應同時補充鈣劑及維他命D以預防骨病發生。

免疫抑制劑

多選擇 Thiopurine 或巰普林，適用於對激素治療無效或對激素依賴的病人，對 Thiopurine 或巰普林不耐受者可試換用胺甲蝶呤。

抗菌藥物

某些抗菌藥物，如硝基咪唑類、喹諾酮類藥物應用於本病有一定療效，甲硝唑對肛周病變、 Ciprofloxacin 對瘺有效。上述藥物長期應用不良反應多，故臨床上一般與其他藥物聯合短期應用，以增強療效。

生物製劑

英利昔為促炎性細胞因子阻斷劑，臨床試驗證明對傳統治療無效活動性克隆氏症有效，重複治療可取得長期緩解，近年已逐步在臨床推廣使用。

緩解期治療

氨基水楊酸製劑或糖皮質類固醇取得緩解者，可用氨基水楊酸製劑維持緩解。因糖皮質類固醇無效/依賴而加用 Thiopurine 或巰普林取得緩解者，繼續以 Thiopurine 或巰普林維持緩解。

腸切除術

手術方式主要是病變腸段切除，瘺管合併腹腔膿腫病人建議先行超音波或CT引導下膿腫穿刺引流，沾黏較輕者併發腸瘺推薦行腹腔鏡手術。

狹窄成形術

腸道進行縱向切割，然後進行橫向縫合，可擴張腸道，預防腸阻塞。

腸移植術

需要將病人小腸切除，並替換為器官捐獻者的小腸組織，較少用於治療克隆氏症。

迴腸造口術

主要是切除大腸及直腸，保留迴腸部位，然後縫合肛門，在下腹部做一造口，與迴腸相連，使其與體外相通。

營養治療適合營養風險篩檢出存在營養不良或有營養風險的病人；圍手術期病人，有手術指征且合併營養不良或者有營養不良風險的病人；生長發育遲緩或停滯的兒童等情況。常見營養治療如下：

口服腸內營養

通常作為正常飲食外的小部分補充，口服補充腸內營養超過600kcal/d時，建議行管飼。

管飼腸內營養

途徑包括鼻胃管、鼻腸管、經皮內鏡下胃造口和手術胃造口等，但應結合鼻飼的時間長短、是否存在胃排空障礙、幽門阻塞等實際情況選擇合適的管飼途徑。

使用腸內營養製劑

按氮源分為整蛋白型、短肽型和胺基酸型，也可分為要素膳、半要素膳和多聚膳。病人在治療中應根據個體化原則和病人的耐受程度選擇合適的製劑。

本病可經治療好轉，也可自行緩解。但多數病人反覆發作，遷延不愈，其中部分病人在其病程中因出現併發症而手術治療，預後較差。

部分克隆氏症病人會反覆發作，遷延不愈。

該病如果護理得當，治療及時，一般不會影響自然壽命。

• 已確診病人按照規範治療後，需要嚴格按照醫囑時間進行複診。
• 出現疑似復發症狀時，應馬上就診。

克隆氏症病人在營養均衡的前提下，宜規律飲食，勿過飢過飽，勿食生冷、刺激、油膩及高熱量之品，養成清淡、易消化的飲食習慣。

• 減少攝入油膩或油炸等高脂食物，儘量避免高糖、含人工添加劑較多、辛辣、刺激和不利於整體健康的食物，例如醃製品等。
• 可進食健益脾胃的食物，如淮山藥、茯苓、冬瓜、馬鈴薯等。
• 常吃水溶性膳食纖維對病人有許多益處，如蘋果、香蕉、豌豆、南瓜等，通過減慢糞便通過腸道的速度來減少腹瀉次數，增加營養吸收的時間。

克隆氏症病人的日常生活護理，包括養成良好的作息習慣，遵醫囑合理規範應用藥物，同時也要做好病人的心理護理。

• 精神壓力能影響克隆氏症或其他任何慢性病的症狀，因此應保持積極向上的心態，適當進行減壓運動，多與家人、朋友溝通。
• 吸菸是克隆氏症的重要危險因素之一，同時影響著疾病過程。吸菸者病情程度較嚴重、併發症多，且容易復發，要注意戒菸，病人戒菸後能夠明顯改善全身狀況，降低復發率。

• 使用 Thiopurine 時效慢，要在用藥第12~16週時才達到最大療效，需要注意耐心按醫囑用藥，還需要關注常見的不良反應，包括高熱、胃腸道反應、神經系統症狀、骨髓抑制、肝功能異常、肌痛和關節痛。
• Thalidomide 治療難治性克隆氏症在大多數病人中有效，但一般用藥4周後開始起效，最佳療效時間出現在6~8週，不可擅自減藥或增加藥物劑量。
• 手術並不能起治癒作用，而且術後復發率高。因此，術後仍需要用藥物來治療或預防復發。

克隆氏症目前病因未完全明確，與免疫異常、遺傳等有關，所以無較好預防措施，但注重調攝養生，養成良好生活習慣，及時調整不良的生活方式，有利於防止疾病的發生。

高危人群篩檢是發現前期病變的重要途徑，目前的篩檢和隨訪方法仍然是大腸鏡檢查。對於長期出現腹瀉、血便、腹痛以及腸痙攣的病人，尤其是高危人群青年人，宜及早開始進行篩檢。

• 合理膳食、三餐規律，宜清淡飲食、低脂少油，在營養均衡的前提下，勿過飢、過飽，勿嗜食生冷、刺激、油膩及高熱量之品。
• 保持積極向上的心態，適當進行減壓運動，多與家人、朋友溝通。
• 吸菸是克隆氏症的重要危險因素之一，因此要儘早戒菸。