胰臟炎

胰臟炎是指胰臟組織的炎症性疾病，包含急性胰臟炎和慢性胰臟炎。急性胰臟炎病情複雜多變，是目前外科急腹症中棘手的疾病之一，主要表現為腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、發熱等症狀。慢性胰臟指各種病因引起的胰臟組織和功能不可逆的慢性炎症性疾病，病人很少有陽性體徵，部分病例有上腹輕度壓痛，末期慢性胰臟炎因脂肪瀉可有營養不良的表現。

急性胰臟炎

輕度急性胰臟炎

具備急性胰臟炎的臨床表現和生化改變，但不伴有器官功能衰竭及局部或全身併發症，為最常見的急性胰臟炎。

中度急性胰臟炎

具備急性胰臟炎的臨床表現和生化改變，伴有一過性的器官功能衰竭，或伴有局部或全身併發症，而不存在持續性的器官功能衰竭。

重度急性胰臟炎

具備急性胰臟炎的臨床表現和生化改變，且伴有持續的器官功能衰竭。

慢性胰臟炎

指各種病因引起的胰臟組織和功能不可逆的慢性炎症性疾病，根據發病原因可分為以下幾種：

酒精性慢性胰臟炎

由於長期酗酒導致的慢性胰臟炎，排除其他病因並有長期飲酒史，可對該類型進行診斷。

膽源性慢性胰臟炎

病人常伴有膽繫結石，長期結石導致胰臟發生慢性炎症。

復發性慢性胰臟炎

病人常有兩次以上的急性胰臟炎史，是一種特殊的胰臟炎。

遺傳性慢性胰臟炎

具有家族聚集傾向。

自身免疫性慢性胰臟炎

由於自身免疫抗體的因素，導致機體產生慢性胰臟炎。

特發性慢性胰臟炎

病因尚不明確。

引起急性胰臟炎的病因甚多，常見病因為膽石症(包括膽道微結石)、高三酸甘油脂血症、乙醇。國內以膽石症與膽道疾病為主，占50%以上，稱膽源性胰臟炎。

急性胰臟炎

膽石症與膽道疾病

膽石症、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起，其中膽石症(包括膽道微結石)最常見。

高三酸甘油脂血症

高三酸甘油脂血症性胰臟炎的發病率呈上升態勢，當三酸甘油脂≥11.30mmol/L，臨床極易發生急性胰臟炎，而當三酸甘油脂<5.65mmol/L時，發生急性胰臟炎的危險性減少。

乙醇

大量飲酒刺激胃酸分泌，刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，並且長期酒癖者常有胰液內蛋白含量增高，易沉澱而形成蛋白栓，致胰液排出不暢。

胰管阻塞

胰管結石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，當胰液分泌旺盛時胰管內壓增高，使胰管小分支和胰臟泡破裂，胰液與消化酶滲入間質，引起急性胰臟炎。

手術與創傷

腹腔手術特別是胰膽或胃手術、腹部鈍挫傷等可直接或間接損傷胰臟組織與胰臟的血液供應，引起胰臟炎。

內分泌與代謝障礙

任何引起高鈣血症的原因如副甲狀腺腫瘤、維他命D過多等，均可引起胰管鈣化、管內結石導致胰液引流不暢，甚至胰管破裂，高血鈣還可刺激胰液分泌增加和促進胰蛋白酶原激活。

感染及全身炎症反應

在全身炎症反應時，作為受損的靶器官之一，胰臟也可有急性炎性損傷。

藥物

某些藥物如噻嗪類利尿藥、 Thiopurine 、糖皮質類固醇、四環素、磺胺類等可直接損傷胰臟組織，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰臟炎。

慢性胰臟炎

膽系疾病

如急慢性膽囊炎、膽道寄生蟲病(膽道蛔蟲病)、膽道閉鎖、Oddi括約肌功能障礙。

營養因素

嚴重營養不良、高脂血症、高鈣血症、蛋白質缺乏均會引起慢性胰臟炎的發生。

遺傳因素

一些有家族遺傳史的病人，幼年就會出現反覆發作的胰臟炎。

Ｂ族柯薩奇病毒

可能引起機體產生急性胰臟炎，飲酒後可逐漸發展為胰臟炎。

代謝障礙

高脂血症、高鈣血症可能會加重機體負擔，進而產生慢性胰臟炎。

慢性酒精性中毒

酒精引起胰臟損害的機制尚不明確，可能是由於酒精刺激，最終導致胰液和胰酶分泌亢進，導致慢性胰臟炎發生。

膽結石致胰液引流不暢

小膽石阻塞共同通道遠端時，膽汁可逆流入胰管，引起胰臟組織的壞死。

暴飲暴食

進食葷食常是發病誘因，應仔細尋找潛在的病因。隨著生活水平的改善，目前由單純過度進食作為病因的病人已顯著減少。

急性胰臟炎的發病率為4.8/10萬~24/10萬，全球人口中，慢性胰臟炎為9.62/10萬，胰臟炎後糖尿病為6/10萬。

• 暴飲暴食、酗酒者。
• 膽道系統疾病者，如膽囊炎、膽石症等。
• 患有高脂血症及高鈣血症者。
• 十二指腸潰瘍或炎症病人。
• 流行性腮腺炎、病毒性肝炎、腹腔手術、腹部外傷等病人。
• 長期服用損傷胰臟藥物病人。

急性胰臟炎病人主要出現腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、發熱等症狀，慢性胰臟炎輕度病人很少有陽性體徵，部分病例有上腹輕度壓痛，疾病末期因脂肪瀉可有營養不良的表現。

急性胰臟炎

腹痛

為本病的主要表現和首發症狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鑽痛或絞痛，呈持續性，可伴有陣發性腹痛加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。

噁心、嘔吐及腹脹

多在起病後出現，有時很頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐後腹痛並不減輕，伴腹脹。極少數年老體弱病人可無或輕微腹痛，而僅表現為明顯腹脹。

發熱

發熱常源於全身炎性反應症候群，多數病人有中度以上發熱，持續3～5天。持續發熱一週以上不退或逐日升高，應懷疑有繼發感染，如胰臟膿腫或膽道感染等。

低血壓或休克

病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等，有極少數休克可突然發生，甚至發生猝死。

慢性胰臟炎

• 腹痛，多為持續性隱痛，向腰背部放射，呈束腰帶狀，病人為緩解疼痛致蜷曲體位。
• 初期出現食慾下降、上腹飽脹，後期可出現脂肪瀉、腹瀉、營養不良、消瘦等。
• 血糖升高，胰臟慢性損傷會導致糖尿病。

急性胰臟炎

局部併發症

• 急性液體積聚：發生於病程的初期，液體積聚在胰臟內或胰周，無囊壁包裹。
• 急性壞死物積聚：指胰臟實質或胰周組織壞死，常發生於病程初期。
• 胰臟假性囊腫：是有完整非上皮性包裹的液體積聚，被認為由胰臟實質壞死組織中主胰管或胰臟內分支胰管的中斷引起。
• 包裹性壞死：由壞死組織及加強的壁構成，是一種包含胰臟和胰周壞死組織、界限分明炎性包裹的囊實性結構。

全身併發症

• 器官功能衰竭：如呼吸衰竭、循環衰竭以及腎衰竭等，呼吸衰竭主要表現為急性呼吸窘迫症候群。循環衰竭主要表現為心搏過速、低血壓或休克，腎衰竭表現為少尿、無尿和血清肌酸酐升高。
• 全身炎症反應症候群：持續存在將會增加器官功能衰竭發生風險。
• 全身感染：重度急性胰臟炎病人若合併膿毒症，病死率為50%~80%，主要以革蘭氏陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。
• 腹腔室間隔症候群：急性胰臟炎引起炎症滲出和臟器體積增加，可以引起腹腔內壓力急性升高，導致循環障礙和組織壞死甚至出現多器官功能不全症候群。
• 胰性腦病：可表現為耳鳴、復視、語言障礙、肢體僵硬、昏迷等。

慢性胰臟炎

膽總管狹窄

慢性胰臟炎好發胰頭纖維化，從而造成膽管下段的狹窄。

胰瘺

即胰管破裂，胰液外流至腹腔、消化道或者體外，這可能會進一步導致胰臟假性囊腫、胰源性胸腹水。

胰臟假性囊腫

因胰管破裂梗阻，胰液滲出聚積於胰臟周圍，從而形成纖維組織包繞形成的囊性腫塊。

胰源性門脈高壓

主要是胰臟進行性纖維化，壓迫血管引起狹窄、痙攣，血流緩慢和內膜損傷以致血栓形成，最終導致門靜脈高壓，門靜脈壓增高常易出現胃底靜脈曲張破裂出血。

胰源性胸腹水

胰源性胸水、腹水常並存，可能是由於胰管阻塞或破裂、胰臟假性囊腫破裂等原因，導致胰液滲漏，形成腹水，胰液損傷膈肌，進入胸腔形成胸水。

胰臟癌

惡變機制尚不明確，胰臟癌死亡率高、治癒率很低。

病人出現腹痛症狀就醫後，醫生會通過詢問病人或其家屬了解病程發展史，並做體格檢查，初步判斷病情之後，再進一步做實驗室和影像學檢查來診斷胰臟炎，同時預估病情嚴重程度並明確病因。

• 病人出現持續性輕度腹痛，可擇期預約門診進行就診。
• 當病人出現急性腹痛、嚴重到坐立不安程度或無法找到更舒適姿勢時，請及時到急診科就診。
• 具備急性胰臟炎臨床表現和生化改變，伴有一過性器官功能衰竭或伴有局部或全身併發症，而不存在持續性器官功能衰竭者，要定期監測各項生命體徵並持續評估，積極防止病人進展為重度急性胰臟炎。
• 具備急性胰臟炎的臨床表現和生化改變，且伴有持續器官功能衰竭病人病死率較高，應及時就診，如後期合併感染則病死率更高。

• 胰臟炎急性發作就診於急診科。
• 專科綜合治療選擇消化內科。
• 胰臟炎合併併發症需要手術者可選擇一般外科治療。

• 因為什麼來就診的？
• 目前都有什麼症狀？(如噁心、嘔吐、腹脹、腹痛等)
• 嘔吐後腹痛是否有所緩解？
• 是否有以下症狀？(如劇烈腹痛難忍、頭暈等症狀)
• 既往有無其他的病史？有無暴飲暴食、酗酒？

對於急性胰臟炎和慢性胰臟炎，檢查方式有所不同，具體如下：

急性胰臟炎

血液常規

大部分病人初期的白血球計數久會升高，高達(10~20)×10^9/L，並會出現核左移。急性胰臟炎血象多有白血球增多，嗜中性白血球升高、核左移。

胰酶測定

• 澱粉酶：急性胰臟炎發病6~12小時升高，48小時開始下降，持續3~5天。
• 尿澱粉酶：急性胰臟炎發病12~14小時升高，持續1~2週。
• 血清脂肪酶：急性胰臟炎發病24~72小時升高，＞1.5U，持續7~10天。

生化檢查

急性胰臟炎發病72小時後，C反應蛋白＞150mg/L提示胰臟組織壞死。血糖升高，急性胰臟炎血糖＞10mmol/L常反映胰臟壞死。急性胰臟炎低鈣血症，血鈣＜1.5mmol/L，提示預後不良。

影像學檢查

• 超音波：在急性胰臟炎發病初期24～48小時行超音波檢查，可以初步判斷胰臟組織形態學變化，同時有助於判斷有無膽道疾病。
• CT：必要時行增強CT或動態增強CT檢查，急性胰臟炎根據胰臟損傷的嚴重程度分級為A～E級。A級為正常胰臟。B級為胰臟實質改變，包括局部或瀰漫的腺體增大。C級為胰臟實質及周圍炎症改變，胰周輕度滲出。D級是除C級外，胰周滲出顯著，胰臟實質內或胰周單個液體積聚。E級指廣泛的胰臟內、外積水，包括胰臟和脂肪壞死，胰臟膿腫。

慢性胰臟炎

血液檢查

白血球可在合併其他感染如膽道感染等可升高，血糖可升高，糖尿病的診斷標準為空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，或者口服葡糖糖耐量試驗2小時血糖≥11.1mmol/L，對於慢性胰臟炎的病人，並未診斷糖尿病時，應每年定期檢查血糖。

胰酶測定

胰澱粉酶可輕度升高，在急性發作時可顯著升高，如果病人存在胸水、腹水，則可以檢查到胸、腹水的澱粉酶含量升高。

影像學檢查

• X線檢查：可發現鈣化斑、活結石是診斷慢性胰臟炎的重要依據。
• 超音波：在胰臟實質內可見點狀、線狀回聲增強，主胰臟管擴張不規則、管壁回聲增強等，可觀察胰管形態改變，可以通過超音波判斷胰臟的基礎情況，但因其敏感度不高，所以僅用於慢性胰臟炎的初步篩檢。
• CT：CT是顯示慢性胰臟炎最有效的方法，可以清楚顯示胰臟的增大或縮小、輪廓改變、胰管改變等，能夠更清晰的了解胰臟及其周圍情況。

病理學檢查

主要用於胰臟癌與慢性腫瘤的鑑別，但這是一項有創檢查，所以在臨床上不是常規應用的一項檢查。

急性胰臟炎

至少需要符合以下3項標準中的2項。

• 急性發作的中上腹痛症狀。
• 胰澱粉酶或脂肪酶>正常值上限的3倍。
• 符合急性胰臟炎相應影像學特徵。

慢性胰臟炎

具備2或3可確診，具備1和2為擬診。

• 典型反覆的上腹痛。
• 影像學檢查提示胰臟鈣化、胰管結石、胰管狹窄或擴張等。
• 病理學有慢性胰臟炎特徵性改變。
• 有胰臟外分泌功能不全表現。

胃十二指腸穿孔

有長期潰瘍病史，突然發病，腹痛劇烈可迅速波及全腹，腹肌板樣強直，肝濁音界消失，X線透視膈下可見游離氣體，胰澱粉酶輕度升高。兩者一般通過胃鏡檢查鑑別。

急性膽道疾病

有膽絞痛發作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放射，Murphy征(墨菲氏征)陽性，血尿澱粉酶正常或輕度升高。胰臟炎疼痛多在中上腹，起病較急，可通過病史、血液檢查鑑別兩者。

急性腸胃炎

發病前常有不潔飲食史，主要症狀為腹痛、嘔吐及腹瀉等，可伴有腸鳴音亢進，血、尿澱粉酶正常等。胰臟炎無不潔飲食史，一般通過血液檢查可鑑別。

急性胰臟炎以非手術治療為主，綜合治療原則是初期液體復甦、動態評估病情發展、維持水電解質平衡、臟器功能支持、積極防治局部及全身併發症。慢性胰臟炎治療目的是去除病因、控制症狀、改善胰臟功能、治療併發症和提高生活質量。

急性胰臟炎

• 禁食、胃腸減壓，主要目的是減少胰臟分泌，使胰臟得到休息。
• 液體復甦，維持病人血流動力學，改善胰臟微循環。
• 部分病人容易合併器官功能衰竭，需要採取相應器官功能代替與維持治療。

慢性胰臟炎

• 禁酒、戒菸、避免高脂、高蛋白飲食，長期脂肪瀉病人應注意補充脂溶性維他命及維他命B、葉酸以及適當補充各種微量營養素。
• 胰酶可以治療因消化不良引起營養障礙和腹瀉，還有一定的疼痛緩解作用。
• 短期間歇有計劃的採用腸外營養或空腸營養支持治療。

急性胰臟炎

• 應用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，如生長抑素、質子泵抑制劑和蛋白酶抑制劑。
• 鎮痛和解痙藥物，如哌替啶類止痛劑。
• 使用抗生素治療感染。

慢性胰臟炎

• 服用止痛藥、胰酶製劑和生長抑素及其類似物。
• 合併糖尿病病人需要進行胰島素治療。

急性胰臟炎

• 包裹性壞死，占位效應引起的進行性胃腸、膽道梗阻；壞死性積水伴有持續疼痛，考慮胰管離斷症候群等病人需要採取手術治療。
• 高度懷疑感染性液體積聚或已證實感染性液體積聚的壞死性胰臟炎病人，使用抗生素保守治療病情無明顯好轉，則考慮外科引流。
• 懷疑或已經證實膽源性胰臟炎病人，如果符合重症指標可行鼻膽管引流或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)。

慢性胰臟炎

內鏡介入治療，主要用於胰管減壓和取石。

急性輕度胰臟炎病人在積極、有效、專業的治療後，可在一週左右復健，一般無後遺症。如果病因並未去除，復發的機率很大，通常可由急性胰臟炎轉換為慢性胰臟炎。慢性胰臟炎由於併發症多，無法根治，後期生活質量較差。

部分胰臟炎可治癒。

病人如果護理得當，治療及時，沒有發生感染，一般不會影響自然壽命。

如果出現異常的腹痛，需要立刻進行複診，如果沒有上述症狀，則半年左右複診。

注意飲食衛生，養成有規律的飲食生活習慣。合理飲食，避免暴飲暴食及進高脂高蛋白飲食等，並繼續戒酒戒菸。

• 輕型急性胰臟炎病程短，短期禁食，不需腸道或腸外營養。重症急性胰臟炎病人先施行腸外營養，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養。
• 疾病恢復後，超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食動物內臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高食物。
• 忌用剌激胰液分泌食物，如雞湯、咖啡、辣椒、芥末等以及蘿蔔、洋蔥、韭菜等易脹氣蔬菜。

對於有發熱反應的胰臟炎病人，應當注意發熱護理，及時根據病人的體溫變化給予對應的護理措施，並且應當注意病人的疼痛護理，適當幫助病人解除緊張情緒，必要時應用解痙止痛的藥物。

• 少食多餐，適時、適量，防止過飽、過飢、暴飲暴食。
• 絕對禁酒、禁菸。
• 建議在醫師指導下開展運動，循序漸進，並長期堅持。
• 避免受寒、淋雨和感染，保持情緒穩定。

多加注意是否有胰臟炎復發的相關症狀，定期複查血尿澱粉酶、都卜勒超音波及CT。

建立良好生活習慣，對預防胰臟炎疾病的發生或避免疾病進一步加重有一定益處。

• 及時治療膽道疾病，例如預防腸道蛔蟲，及時治療膽道結石以及避免引起膽道疾病急性發作的誘因，都是避免引起急性胰臟炎的重要措施。
• 戒酒。
• 以清淡飲食為主，避免油膩及刺激性食物。
• 經常運動，防止肥胖，目前認為低強度、持續時間長的運動有慢跑、游泳，避免久坐不動。
• 避免受寒、淋雨和感染，保持情緒穩定。