腦出血

腦出血是指非創傷性腦內血管破裂，導致血液在腦實質內聚集的一類臨床症候群，屬於腦中風的一種類型，占腦中風約13%。最常見病因是高血壓合併細小動脈硬化，臨床症狀多種多樣。典型症狀表現為頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如昏睡、昏迷、局灶性神經功能缺損等。總體預後較差，而腦水腫、顱內壓升高和腦疝形成是致死的主要原因。

按照出血部位分類

基底節區出血

殼核出血

最常見，約占腦出血的50%~60%，通常是豆紋動脈，尤其是外側支破裂所致，可分為局限型和擴延型。

丘腦出血

約占腦出血的24%，出血侵及內囊可出現對側肢體癱瘓，下肢多重於上肢。

尾狀核頭出血

較少見，一般出血量不大，臨床表現為頭痛、嘔吐、對側中樞性面舌癱；也可無明顯的肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征，與蜘蛛網膜下腔出血表現相似。

腦葉出血

占腦出血的5%~10%，包括額葉出血、頂葉出血、顳葉出血和枕葉出血。

腦幹出血

約占腦出血的10%，絕大多數為腦橋出血，由基底動脈的腦橋支破裂導致。偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。

小腦出血

約占腦出血的10%，最常見的出血動脈為小腦上動脈分支，病變多累及小腦齒狀核。

腦室出血

占腦出血的3%~5%，易誤診為蜘蛛網膜下腔出血，需要CT掃描確定診斷。

按照病因分類

原發性腦出血

指自身小血管破裂等引起的腦出血，如高血壓、腦澱粉樣血管病等。

繼發性腦出血

因動靜脈畸形、腫瘤，以及妊娠、煙霧病等所引起的腦出血，該類腦出血多是由於血液成分異常或是血管存在病變等所引起。

腦出血最常見病因是高血壓合併細小動脈硬化，其他病因包括動靜脈畸形、腦澱粉樣血管病變、血液病，如白血病、再生不良性貧血、血小板減少性紫斑症、血友病、紅血球症和鐮狀細胞病等血液病，可以進行抗凝或溶栓治療等。

原發性腦出血

原發性腦出血指由長期高血壓或澱粉樣血管病，引起小動脈自發破裂或小穿支動脈自發破裂導致的腦出血，約占85%，常見以下幾種：

高血壓

高血壓是迄今為止最重要和普遍的危險因素，其常損害小的穿支動脈或皮層下小動脈，多為基底動脈(或大腦前、中和後動脈的分叉處或其附近)起源的小穿支動脈。高血壓腦出血多見於老人，但年輕的高血壓病人也可發病。

澱粉樣血管病

澱粉樣血管病通過β-澱粉樣物質沉積於腦的小中動脈的中膜和外膜，導致管腔狹窄、內部的彈力膜中斷、內皮細胞損失及血管壁纖維素樣壞死，而致小血管自發破裂出血。它是老人散發性腦葉出血的常見病因，發病率隨年齡增大而增高。

繼發性腦出血

繼發性腦出血指由血管畸形、動脈瘤、既往藥物使用、血液病或凝血功能障礙、顱內腫瘤、靜脈竇血栓及其他原因導致的腦出血，常見以下幾點：

血管異常

血管異常包括動脈瘤和血管畸形，動脈瘤所致的腦出血常合併蜘蛛網膜下腔出血，且出血常破入腦室。血管畸形通常包括動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈畸形和硬膜下動靜脈瘺，其在腦出血病人的發生率為5％～8％，以動靜脈畸形和靜脈畸形最常見。

抗凝或抗血小板藥物

抗凝和抗血小板藥物的使用可增加腦出血的風險。由於心房顫動病人可邁丁的使用，抗凝相關腦出血發病率隨之增加。

擬交感神經類藥物

古柯鹼、安非他命、去甲麻黃鹼等擬交感神經類藥物的攝入，逐漸成為青年腦中風的重要原因之一。

靜脈竇血栓形成

腦靜脈竇血栓形成亦可引起腦出血的發生，腦靜脈竇血栓病人中，約30％～40％可能繼發腦出血，且臨床表現症狀更重，預後更差。

腫瘤

顱內腫瘤(原發性或轉移性)是導致腦出血的原因之一，膠質母細胞瘤、血管母細胞瘤、少突膠質細胞及轉移性腫瘤更易發生腦出血，其中具有很高的出血傾向的轉移性腫瘤是惡性黑色素瘤、腎細胞癌、攝護腺癌和肺癌。

血液病

腦出血是血液系統疾病最嚴重的併發症，血液病病人通常表現血小板減少、凝血功能異常，同時異常的血液又會持續損傷血管內膜，繼而導致腦出血。

情緒波動

大喜大悲、情緒不穩定，易引起血壓不穩定，誘發腦出血。

寒冷季節

導致血管收縮，血壓升高，腦出血發病率較高。

生活習慣

睡眠不好、疲勞過度、抽菸、喝酒，使血壓升高，導致動脈硬化，增加腦出血機率。

飲食

如高鹽、高糖、高脂肪飲食。

腦出血的發病率為(12~15)/10萬人年，西方國家腦出血約占所有腦中風15%，占所有住院中風病人10%~30%，我國腦出血的比例更高，占腦中風18.8%~47.6%。腦出血中有80%是大腦出血，小腦出血約占5～10%，約70%~80%發生在基底節區即內囊出血，其次是腦葉出血、橋腦出血和小腦出血。

50歲以上中老人

隨著年齡增加，心腦血管功能減退，易引起多種疾病。

有基礎疾病者

如患高血壓、糖尿病、高脂血症等，可因基礎疾病影響，使腦血管發生病變，進而增加引起腦出血的風險。

有既往中風病史的人群

此類人群更易引起腦部出血。

腦出血多在活動中或情緒激動時突然起病，少數在安靜狀態下發病。病人一般無前驅症狀，少數可有頭暈、頭痛及肢體無力等。發病後症狀在數分鐘至數小時內達到高峰。血壓常明顯升高，並出現頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發作等。臨床表現的輕重主要取決於出血量和出血部位。

基底核區出血

殼核出血

最常見，常有病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現雙眼球向病灶對側同向凝視不能，優勢半球受累可有失語。

丘腦出血

常有對側偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重於運動障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯。可有特徵性眼征，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應性小瞳孔等。小量丘腦岀血致丘腦中間腹側核受累可岀現運動性顫抖和帕金森氏症樣表現；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈-投擲樣運動；優勢側丘腦岀血可出現丘腦性失語、精神障礙、認知障礙和人格改變等。

尾狀核頭出血

常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神症狀，神經系統功能缺損症狀不多見。

腦葉出血

如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、表達性失語、摸索和強握反射等；顳葉岀血可有感覺性失語、精神症狀、對側上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉岀血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側下象限盲，非優勢半球受累可有構象障礙。

腦幹出血

腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及雙側被蓋部和基底部，常破入第四腦室，病人迅即出現昏迷、雙側針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發作等。小量岀血可無意識障礙，表現為交叉性癱瘓和小腦萎縮症性偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。

中腦出血

少見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕症表現為一側或雙側動眼神經不全麻痹、眼球不同軸、同側肢體小腦萎縮症，也可表現為韋伯症候群或紅核症候群；重症表現為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。

延髓出血

更為少見，臨床表現為突然意識障礙，影響生命體徵，如呼吸、心率、血壓改變，繼而死亡。輕症病人可表現不典型的延髓背外側症候群。

小腦出血

常有頭痛、嘔吐，眩暈和小腦萎縮症明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現為小腦受損症狀，如患側小腦萎縮症、眼震和小腦語言等，多無癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進展，發病時或病後12~24小時內出現昏迷及腦幹受壓徵象，雙側瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規則等。暴髮型則常突然昏迷，在數小時內迅速死亡。

腦室出血

常有頭痛、嘔吐，嚴重者出現意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發作、高熱、呼吸不規則、脈搏和血壓不穩定等症狀。

顱內壓升高

腦出血病人初期顱內壓控制在合適水平，可以改善病人預後。重症病人可監測顱內壓和腦灌注壓，常用控制顱內壓升高的方法包括抬高床頭法、鎮痛和鎮靜、脫水降低顱內壓。腦出血病人出現嚴重腦積水，且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮腦室引流，以挽救生命。

癲癇發作

出血性中風，尤其腦葉出血，更易引起癲癇發作。若出現癲癇發作或腦電圖提示癲癇發作，伴有認知行為改變，均需給予抗癲癇藥物治療。

深靜脈栓塞和肺栓塞

腦出血病人發生深靜脈栓塞形成和肺栓塞的風險很高，且常於前两週內發生，明顯增加病死率。可使用外部壓迫裝置治療，如氣壓治療、藥物治療和下腔靜脈濾網治療。一旦發生深靜脈栓塞和肺栓塞，應該積極個體化治療。

腦心症候群

該疾病嚴重時會引起心臟跳動節奏等發生異常，引起腦心症候群，病人常會有嚴重的心搏過速、室顫等，嚴重時可引起猝死。

腦出血病人大多在活動中或情緒激動時突然起病，常表現為頭痛、噁心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等，若有人突然出現類似症狀，應警惕並儘快送往附近有救治條件的醫院。

• 對於高危人群，定期體檢非常有必要，日常需重視血壓監測。發現血壓忽高忽低，不穩定時，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 如果突然感到全身無力、劇烈頭痛、視力變化、身體發麻、嘴巴歪曲、吞咽困難、行動不方便，以及一直流口水，甚至是認知功能障礙，如性格改變等，要立即就醫。
• 出現昏迷、大小便失禁、瞳孔不等大等情況，應及時求救120。

• 大多病人優先考慮去神經內科就診，情況危急者選擇就診於急診科。
• 若病人出現手術指征，可到神經外科就診。
• 腦出血後病情穩定，可到復健科進行功能訓練。
• 若病人出現不明原因突然劇烈頭痛、嘔吐，以及出現平衡能力失調時，可到神經內科就診。

• 詢問病人或目擊者當時病人的活動情況如何？
• 是否有外傷史、高血壓病史、中風病史、糖尿病史、冠心病史及吸菸飲酒史？
• 是否服用阿斯匹靈、保栓通、可邁丁等抗栓藥？
• 有無古柯鹼等藥物濫用情況？
• 是否存在凝血功能障礙或其他誘發出血的內科疾病？

體格檢查

首先對病人的生命體徵進行評估，在完成氣道、呼吸和循環功能評估後，進行一般體格檢查和神經系統體檢，可藉助腦中風量表評估病情嚴重程度、判斷預後及指導治療。

影像學檢查

CT

CT平掃可迅速、準確地顯示血腫的部位、出血量、占位效應、是否破入腦室或蜘蛛網膜下腔及周圍腦組織受損等情況，是疑似中風病人首選的影像學檢查方法。

磁振造影和MRV

對發現結構異常，明確腦出血的病因很有幫助。對檢出腦幹、小腦的出血灶和監測腦出血的演進過程優於CT掃描，對急性腦出血診斷不及CT。

腦脊髓液檢查

腦出血病人一般無需進行腰椎穿刺檢查，以免誘發腦疝形成。如需排除顱內感染和蜘蛛網膜下腔出血，可謹慎進行。

DSA

腦出血病人一般不需要進行DSA檢查，除非疑有血管畸形、血管炎，需外科手術或血管介入治療時才考慮進行。此外，DSA可清楚顯示異常血管和顯影劑外漏的破裂血管及部位。

實驗室檢查

外周白血球可暫時增高，血糖和尿素氮水平也可暫時升高。凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常，提示有凝血功能障礙。

• 中老年病人，特別是有高血壓病人在活動中或情緒激動時突然發病。
• 迅速出現局灶性神經功能缺損症狀以及頭痛、嘔吐等顱內壓高症狀，應考慮為腦出血。
• 結合頭顱CT檢查，可見出血改變，可以迅速明確診斷。

蜘蛛網膜下腔出血

該疾病多為動態起病，與腦出血相比，一般不會出現局灶性神經功能缺損體徵，兩者也可通過CT、磁振造影等影像結果鑑別。

外傷性顱內血腫

該疾病多有外傷史，兩者可通過詢問病人病史進行鑑別。

腦腫瘤

可以突然發病，表現為局灶性神經功能缺失，兩者易混淆。兩者通過影像學檢查可鑑別，腦腫瘤可在影像學檢查下發現明顯的腫瘤塊。

顱腦外傷

腦中風發病時病人常有突然摔倒，致有頭臉部損傷。如病人有失語或意識不清，不能自述病史時尤應注意鑑別，兩者通過詢問病史可進行鑑別。

腦出血的治療包括內科治療和外科治療，大多病人以內科治療為主。如果病情危重或發現有繼發原因，且有手術適應證者，則應該進行外科治療。

• 一般應臥床休息2~4週，保持安靜、避免情緒激動和血壓升高。有意識障礙消化道出血者禁食24~48小時，必要時應排空胃內容物，同時注意水電解質平衡、預防吸入性肺炎和初期積極控制感染。明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮靜止痛劑，而便秘者可選用緩瀉劑。
• 腦水腫可使顱內壓升高，形成腦疝，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節，不建議用激素治療腦水腫。
• 收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg時，要用持續靜脈給予降壓藥物，以積極降低血壓；收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg時，如果同時顱內壓升高，要監測顱內壓，可間斷或持續靜脈降壓藥物降低血壓，但要保證腦灌注壓>60～80mmHg；如果沒有顱內壓升高，降壓目標則為160/90mmHg或平均動脈壓110mmHg。降血壓不能過快，要加強監測，防止因血壓下降過快，引起腦低灌注。腦出血恢復期應積極控制高血壓，儘量將血壓控制在正常範圍內。
• 止血藥物，如6-氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等，對高血壓動脈硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障礙，可針對性給予止血藥物治療，如魚精蛋白和維他命K1。
• 亞低溫治療，是腦出血的輔助治療方法，有一定效果。

止血藥物

重組Ⅶa因子用於止血治療，腦出血發病後應用重組Ⅶa因子治療可限制血腫擴大；應用 Tranexamic Acid ，出現血腫擴大的較少且病死率更低。

降血壓

常用藥物包括腎上腺素阻斷劑，如艾司洛爾、烏拉地爾、拉貝洛爾；血管擴張劑，如硝普鈉、 Nicardipine 、 Enalapril ；利尿劑，如呋塞米等。

神經保護劑

腦出血6小時內應用自由基清除劑NXY-059治療，安全、可耐受。

血糖控制

血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；血糖低於3.3mmol/L時，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療，目標是達到正常血糖水平。

中藥製劑

中藥製劑在我國也較多應用於治療腦出血，中藥可用安宮牛黃丸、至寶丹、蘇合香丸等芳香開竅劑。

嚴重腦出血危及病人生命時內科治療通常無效，外科治療則有可能挽救生命。病情正在惡化的小腦出血病人、腦幹受壓，或腦脊髓液引流受阻的腦積水的小腦出血病人，應儘可能手術清除血腫。主要的手術方法包括去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鑽孔血腫抽吸術和腦室穿刺引流術等。但如果病人預期倖存，外科治療較內科治療通常增加嚴重殘疾的風險。

初期將患肢置於功能位，只要病人的生命體徵平穩、病情不再進展，宜儘早進行復健治療。初期分階段綜合治療對恢復病人的神經功能，提高生活質量有益。

腦出血的預後與出血量、出血部位、意識狀態及有無併發症有關。病人總體預後較差，腦水腫、顱內壓升高和腦疝形成是致死的主要原因。如腦幹、丘腦和大量腦室出血預後較差，但也有不少腦出血病人的神經功能缺損恢復良好，甚至可以完全恢復正常。如果血壓控制良好，一般高血壓腦出血的復發率較低，但動靜脈血管畸形所致腦出血例外，復發率接近2%。

腦出血很難完全治癒，多需通過後期復健訓練，以促進功能恢復。

腦出血存活時間與病人的出血量、出血部位及併發症有關，如果症狀輕，救治及時，以及復健治療及時，則一般不會影響自然壽命。

出院後如果病情平穩，前3個月可以每1個月複查一次，然後每3個月複查一次，如果有病情變化及時複查。

腦出血病人合理膳食，控制總熱量的攝入，宜清淡飲食、低脂少油、少糖少鹽、戒菸戒酒、定時定量進餐。起病後如神志不清、吞咽困難或嘔吐頻繁者應該禁食、禁水，營養由靜脈輸液補充。如3天後仍不能進食，可置留胃管鼻飼牛奶、豆漿、米湯、果汁、蒸蛋等流汁飲食，每次不超過200ml，間隔時間應在2小時以上，以免加重腦水腫。

• 適當補充肉類、蛋類和豆製品，補充人體的必需胺基酸和蛋白質等營養物質。
• 多吃富含維他命的新鮮蔬菜和水果，適量進食穀類、牛奶、豆類和肉類等。
• 儘量戒菸、戒酒。
• 應進食易消化的食物，少吃產氣食物，不要暴飲暴食。
• 減少脂肪和膽固醇的攝入，少食高鹽、高糖、高脂的食物，不喝或儘量少喝含糖飲料。

腦出血病人要保證生活作息規律，充足的休息，積極配合醫生治療，保持情緒樂觀。長期臥床的病人家屬注意護理，避免發生相關併發症。

• 定時被動活動患肢及關節，病情穩定後，臥床體位可採取左右側臥和平臥交替，保持肢體功能位置，適當抬高肢體遠端。對癱瘓不重者，應鼓勵其下床輕微活動、行走、自理生活。
• 長期臥床的病人，應注意定期翻身、拍背，預防肺部感染、褥瘡，適當鍛煉，防治肌肉廢用性萎縮。
• 經常運動，防止肥胖，提倡低強度、持續時間長的運動有慢跑、游泳。避免久坐不動，建議將體重指數控制在24左右。
• 按時體檢，了解自身的身體健康情況。如果在檢查的過程中發現了容易引起腦出血的疾病，要及時的配合醫生進行相關治療。

可使用可攜式血壓儀在家進行自我血壓監測，主要監測清晨和傍晚的血壓，並進行記錄。

部分發生腦缺血的病人，如失語病人，可因疾病影響，出現憂鬱、孤僻等，家屬應多接近病人，與病人溝通、鼓勵，幫助病人疏解心理上的問題，必要時可到專門機構尋求專業醫生的幫助。

• 病人在急性期要絕對臥床休息4~6週，在前1~2天內儘量不搬動，以免加重出血。
• 如沒有嘔吐，頭部可稍墊高，或臥位頭高15～30度。並在頭部放置冰袋或冷水袋，足部放溫水袋(熱水袋需有布套，以防燙傷)。
• 翻身時要注意保護頭部，轉頭時要慢、輕、穩，以免再次出血。
• 血壓較高的病人要按時吃降壓藥，有效的控制血壓，防止血壓升高，最終能夠預防腦出血的發生。
• 給病人餵飯、餵水時應緩慢，防止誤吸引起窒息或肺部感染。

腦出血病因複雜，普遍認為與高血壓、高血脂、吸菸與血管老化等有關，預防腦出血的關鍵是防治高血壓及動脈硬化，積極預防，避免發病。

日常測量血脂、血糖、血壓，定期體檢，利用磁振造影篩檢可能存在的腦血管畸形或動脈瘤。

良好的生活習慣

提倡積極健康的生活方式，加強健康知識宣傳力度，使全人群樹立健康、合理的飲食習慣，儘可能戒菸、戒酒、低鹽攝入，同時堅持體育鍛煉。

定期健康體檢

以發現高危人群，如高血壓、糖尿病、冠心病、中風家族史，以及肥胖、吸菸、酗酒等，進行生活干預，指導治療。

穩定血壓

血壓控制是有效預防腦出血的關鍵，堅持口服降壓類藥物，不宜將血壓過度降低，會導致供血不足。

穩定情緒

及時調節情緒，以防出現較大情緒波動，注意精神心理衛生。

預防便秘

多飲水，保證晨起一杯溫開水。常吃粗糧，保持大便暢通。如果有必要，及時給與番瀉葉、開塞露治療，同時避免蹲便以及用力大便造成的血壓升高。

防跌倒

老人應預防跌倒，保護頭部不受損傷。亦需多運動左手，在鍛煉右腦半球的同時，降低左腦負擔。

注意冬季保暖

腦中風的多發季節一般在冬季，天氣寒冷、血管收縮，會造成病人血壓升高。應適當進行體育運動、注意保暖，適當搖晃腦部，避免用力過度。