腦梗塞

腦梗塞又稱缺血性腦中風，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床症候群。臨床症狀複雜，輕者可以完全沒有症狀，也可以表現為反覆發作的肢體癱瘓或眩暈；重者不僅肢體癱瘓，甚至可以出現急性昏迷、死亡。一般腦梗塞預後較腦出血好，但病情嚴重的腦梗塞預後不佳。

腦梗塞的臨床分型目前主要使用牛津郡社區中風研究分型，即OCSP分型。分型標準如下：

• 完全前循環梗死，即TACI，表現為大腦高級神經活動障礙，包括意識、語言、計算力、定向力等障礙，同向偏盲以及對側臉部、上肢、下肢較嚴重的運動和(或)感覺障礙。
• 部分前循環梗死，即PACI，表現為偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經活動障礙較完全前循環梗死局限或不完全。
• 後循環梗死，即POCI，表現為椎基底動脈症候群，如同側腦神經麻痹、對側感覺運動障礙及小腦功能障礙等。
• 腔隙性梗死，即LACI，表現為各種腔隙症候群，如純運動性輕偏癱、純感覺性中風、小腦萎縮症性輕偏癱等。

根據TOAST分型，分為以下幾類：

大動脈粥狀硬化型

血管影像學檢查證實與腦梗塞神經功能缺損相對應的顱內或顱外大動脈狹窄>50%或閉塞，且血管病變符合動脈粥狀硬化改變；或存在顱內或顱外大動脈狹窄>50%或閉塞的間接證據，如影像學顯示大腦皮質、腦幹、小腦或皮質下梗死灶的直徑>1.5公分，臨床表現主要為皮質損害體徵，如失語、意識改變、體象障礙等，或有腦幹、小腦損害體徵。

心源性栓塞型

臨床表現和影像學與大動脈粥狀硬化型相同，至少存在一種心源性中風高度或中度危險因素。

小動脈閉塞型

可無明顯臨床表現或表現為各種腔隙症候群，但無大腦皮質受累的表現。頭部CT或磁振造影正常或梗死灶直徑<1.5公分。

其他病因型

指除以上3種明確病因的分型外，其他少見的病因，如血凝障礙性疾病、血液成分改變、各種原因血管炎、血管畸形、結締組織病、夾層動脈瘤、肌纖維營養不良等所致的腦梗塞。

不明原因型

包括兩種或多種病因、輔助檢查陰性未找到病因和輔助檢查不充分等情況。

腦梗塞的病因主要是局灶性血液供應障礙，血管壁、血液成分和血流動力學的改變，均可造成腦供血動脈缺血。病變和功能障礙的程度取決於血供不足的發生快慢與時間長短、受損區域的大小與功能，以及個體血管結構型式和側支循環等有效性因素。

非栓塞性腦梗塞

動脈硬化症

在動脈血管壁內，出現動脈粥狀硬化斑塊的基礎上形成血栓。

動脈炎

腦動脈炎症性改變多可使血管壁發生改變，管腔狹窄而形成血栓。

高血壓

可引起動脈壁的透明變性、動脈內膜破裂，使血小板易於附著和集聚而形成血栓。

血液病

紅血球症等易發生血栓。

機械壓迫

腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現血管閉塞的改變。

栓塞性腦梗塞

常是血流帶進顱內的固體、液體或氣體栓子將某一支腦血管阻塞，其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類：

心源性

急性或亞急性心內膜炎，一般發生在心臟病的基礎上。病變的內膜上由於炎癥結成贅生物，脫落後隨血循入顱發生腦栓塞。諸如心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術等都易造成栓子脫落，尤其這些心臟病出現心房顫動時，更易使栓子脫落，均可造成腦栓塞。

非心源性

氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源，稱為來源不明的腦梗塞。

• 吸菸、飲酒是腦梗塞的高危誘發因素。
• 患有高血壓、心臟病、高血脂症、糖尿病等基礎疾病。
• 中老人容易患腦梗塞。

近30年來我國的腦梗塞發病率和患病率呈上升趨勢，年發病率為(185～219)/10萬，每年腦中風發病200萬人，中老年病人多見。

• 有腦梗塞家族史的人。
• 高血壓及某些低血壓病人。
• 糖尿病病人。
• 腦動脈硬化病病人。
• 肥胖病人。
• 多血質人，指紅血球增高、紅血球比積增高的人。
• 高凝狀態及血脂增高的病人。
• 低纖溶狀態者，指自身溶解血栓的功能下降。
• 高黏血症，指纖維蛋白原、血脂、紅血球增高、高凝等原因造成的血液黏滯度增高的病人。
• 大量吸菸的人，每天10支以上，超過10年。
• 血栓前狀態者，泛指曾有一過性腦缺血發作或心絞痛發作等。
• 老人。

腦梗塞的臨床症狀複雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴重程度、發病前有無其他疾病，以及有無合併其他重要臟器疾病等有關。輕者可以完全沒有症狀，即無症狀性腦梗塞；也可以表現為反覆發作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發作。重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷、死亡。如病變影響大腦皮質，在腦血管病急性期可表現為癲癇發作，以病後一天內發生率最高，而以癲癇為首發的腦血管病則少見。

• 腦栓塞可發生於任何年齡，以青壯年多見。多在活動中發病，無前驅症狀，局灶性神經體徵在數秒至數分鐘達到高峰，多表現完全性中風，意識清楚或輕度意識模糊。
• 頸內動脈或大腦中動脈主幹栓塞導致大面積腦梗塞，可發生嚴重腦水腫、顱內壓升高甚至腦疝和昏迷，常見癇性發作。
• 椎-基底動脈系統栓塞常發生昏迷，個別病例局灶性體徵穩定或一度好轉後又出現加重，提示栓塞再發或繼發出血。
• 約4/5的腦栓塞發生於前循環，特別是大腦中動脈，出現偏癱、偏身感覺障礙、失語或局灶性癲癇發作等，偏癱以臉部和上肢較重。
• 椎-基底動脈系統受累約占1/5，表現眩暈、復視、交叉癱或四肢癱、小腦萎縮症、飲水嗆咳、吞咽困難及構音障礙等。栓子進入一側或兩側大腦後動脈導致同向性偏盲或皮質盲，基底動脈主幹栓塞導致突然昏迷、四肢癱或基底動脈尖症候群。
• 大多數病人伴有風心病、冠心病和嚴重心律失常等，或心臟手術、長骨骨折、血管內介入治療等栓子來源，以及肺栓塞、腎栓塞、腸繫膜栓塞、皮膚栓塞等體徵。

心肌梗塞

很多腦梗塞病人在急性期常常伴有心肌缺氧的表現，但是這種改變大部分病人在度過急性期後能夠改變，有部分病人可能發展成為心肌梗塞，表現為突然發作劇烈而持久的胸骨後或心前區壓榨性疼痛。

肺部感染

在護理工作中，照顧不當引起病人飲水或飲食嗆咳而引發吸入性肺炎，病人表現為急性呼吸困難、呼吸急促及心搏過速。常見的有關症狀為發紺、支氣管痙攣、發熱，往往有粉紅色泡沫狀痰。

尿路感染

見於留置導尿管的病人，或大小便失禁得不到良好護理的病人。病人表現為頻尿、急尿、尿痛，膀胱區或會陰部不適及尿道燒灼感，頻尿程度不一，嚴重者可出現急迫性尿失禁。

腎功能不全

腦梗塞是一種應激狀態，體內的高腎上腺素水平易造成腎動脈收縮，影響腎血流量。很多藥物，如甘露醇、抗生素也會對腎功能造成不同程度的影響。初期以厭食、腹部不適為主，以後出現噁心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味和口腔黏膜潰爛，甚至有消化道大出血等。

褥瘡

病人長期臥床，如果不經常翻身，病人的某些骨隆突部分會對固定的組織壓迫，造成局部組織長期缺血、壞死，形成褥瘡。

關節攣縮

腦梗塞病人如果沒有得到良好的復健訓練，患側的肌肉會發生廢用性萎縮。在肌肉萎縮和張力升高的共同作用下，關節長期不能正常活動，會造成病人關節畸形、攣縮，患處的關節活動會變得很疼痛。

應激性潰瘍

出血性中風和大面積腦梗塞病人，常出現上消化道大出血，也是臨床常見併發症和死亡原因。

繼發性癲癇

無論是出血性還是缺血性中風，在度過急性期後，原來腦內的病灶可能會留下疤痕。如果成為異常放電灶有可能誘發癲癇，以大發作為主。

出現腦梗塞初期症狀，不論時間長短應及時就醫，以縮短入院前的延誤時間。早發現、早診斷、早治療，對於控制疾病、緩解症狀、改善預後極為重要。

當出現以下症狀時，應立即就醫：

• 突發一側臉部或肢體麻木無力、口角歪斜、流涎。
• 突發視力模糊或失明。
• 突發語言表達或理解困難。
• 突發嚴重的不明原因頭痛、嘔吐。
• 突發不明原因的頭暈、走路不穩或突發跌倒、遺忘或記憶障礙，尤其是伴有1~4項中任一症狀時。

• 當病人頭部外傷後出現噁心、嘔吐、意識清楚或輕度意識模糊，甚至昏迷，應去神經外科就診。
• 當病人出現偏癱、偏身感覺障礙、失語或局灶性癲癇發作，應去神經內科就診。
• 病情穩定後可到復健科進行功能訓練。

• 因為什麼來就診的？
• 目前都有什麼症狀？(如頭暈、肢體麻木、言語不利、昏迷等)
• 既往有無腦中風或短暫性腦缺血發作病史？
• 既往有無高血壓、血脂異常、糖尿病及心腦血管病史？
• 有無吸菸飲酒史？

CT檢查

腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率達66.5%~89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此初期CT檢查有助於鑑別診斷，可排除腦出血。當腦梗塞發病在24小時內、梗塞灶小於8mm或病變在腦幹和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時應在短期內複查，以免延誤治療。

磁振造影檢查

磁振造影對腦梗塞的檢出極為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優於CT，能夠檢出較初期的腦缺血性損害，可在缺血一小時內見到。起病六小時後大梗死幾乎都能被磁振造影顯示，表現為T1加權低信號，T2加權高信號。

常規檢查

血、尿、大便常規及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規檢查，有條件者可進行動態血壓監測。胸部X光片應作為常規以排除癌栓，是否發生吸入性肺炎的診斷依據。

特殊檢查

經顱都卜勒超音波(TCD)、頸動脈彩色超音波、血管造影(MRA)、數字減影全腦血管造影(DSA)、頸動脈造影，可明確有無顱內外動脈狹窄或閉塞。

神經系統檢查

醫生提出問題並且進行相對簡單的測試，用來判斷肌肉、運動、健康狀況以及感官功能的好壞。

有神經影像學顯示責任缺血病灶時，無論症狀、體徵持續時間長短都可診斷腦梗塞。但在無法得到影像學責任病灶證據時，仍以症狀、體徵持續超過24小時為時間界限診斷腦梗塞。但應注意多數腦梗塞病人症狀不超過0.5~1小時，溶栓病人的選擇應對照後面相應的適應症和禁忌症進行。急性缺血性腦中風，即急性腦梗塞的診斷標準如下：

• 急性起病。
• 局灶神經功能缺損，一側臉部或肢體無力或麻木，語言障礙等，少數為全面神經功能缺損。
• 症狀或體徵持續時間不限，當影像學顯示有責任缺血性病灶時，或缺乏影像學責任病灶時，症狀、體徵持續24小時以上。
• 排除非血管性病因。
• 腦CT、磁振造影排除腦出血。

出血性中風

有10％左右的腦出血病人發病類似腦梗塞，但CT掃描能第一時間區分這兩種病變，是首選的影像學檢查。

顱內占位性病變

少數的腦腫瘤、慢性硬膜下血腫和腦膿腫的病人可以突然起病，表現為局灶性神經功能缺失，易與腦梗塞相混淆。

顱腦外傷

腦中風發病時病人常有突然摔倒，致有頭臉部損傷，如病人有失語、意識不清、不能自述病史時尤應注意鑑別。

腦梗塞的治療時間窗窄，及時評估病情和作出診斷至關重要，應儘早就醫。有利於改善腦缺血區的血液循環，促進神經功能恢復。

靜脈溶栓藥物

公認的靜脈溶栓治療時間窗是發病4.5小時內。重組組織型纖溶酶原激活物溶栓治療，可以顯著改善病人預後，治療開始越早，臨床結局越好。靜脈溶栓病人應收入中風單元監護，溶栓治療嚴重出血的風險大約6%左右。

動脈溶栓藥物

針對顱內主要供血動脈的閉塞、神經功能缺損嚴重、症狀出現小於6小時、未能進行靜脈溶栓的中風病人進行動脈rt-PA溶栓治療可能有益，但是不能妨礙時間窗內的靜脈溶栓治療。

抗血小板藥物

對於不能溶栓者，均建議給予抗血小板治療，臨床指南推薦使用阿斯匹靈。近期發生缺血性中風的病人，不建議聯合使用保栓通和阿斯匹靈，但有特定指征，例如不穩定型心絞痛、無Q波心肌梗塞或近期支架植入術者例外。治療應持續到事件發生後9個月，應用抗血小板治療仍發生中風的病人，建議重新評價其病理生理學和危險因素。

神經保護劑

如 Edaravone 、胞二磷膽鹼等，神經保護治療針對的是缺血再灌注損傷的各個環節。

抗生素

感染控制和預防肺炎和泌尿道炎症，嚴重的中風病人可能需要預防性應用抗生素。

抗凝藥

預首選低分子肝素，長期治療通常需要口服抗凝藥，如可邁丁，低強度抗凝可以起到預防肺栓塞的作用。

胰島素

當血糖＞10mmol/L時，需輸注胰島素降低血糖。高血糖可能是中風後的一個應激反應，一些病人血糖水平會自動下降。在中風後首個24小時內靜脈應用生理鹽水，並且避免使用葡萄糖溶液，就可以降低血糖水平。應避免低血糖的發生，低血糖時應予靜脈輸注葡萄糖或10%~20%葡萄糖輸注。

他汀類藥物

主張急性期儘早開始降脂治療，尤其是因為動脈粥狀硬化斑塊脫落或者動脈粥狀硬化性血管狹窄導致腦梗塞者，應用他汀類藥物對穩定斑塊、減輕血管狹窄有益。

頸動脈內膜剝脫術和支架介入術

腦梗塞發作後，如果發現頸動脈和顱內動脈狹窄，可以行頸動脈內膜剝離術、血管成形術和支架術治療。應該根據動脈狹窄程度，其次根據不同的狹窄程度等因素選擇不同的干預方法。

切除術

對於引起顱內壓升高和腦幹受壓的惡性腦梗塞，可以選擇半側顱骨切除術及切除額葉的硬腦膜切除術。症狀沒有改善的年輕病人需要進行額外的手術，即切除部分額葉或額葉的中風腦組織的切除術，上述減壓術的時機和指征仍然不清楚。腦室內導管引流腦脊髓液快速降低顱內壓，枕骨下顱骨切除術可緩解小腦梗塞導致的腦積水及腦幹受壓。

體位和運動

大多數病人發病後需臥床休息，病情穩定後要儘早開始活動。

營養和補液

所有病人均需進行吞水試驗了解吞咽功能。多數病人最初需接受靜脈輸液治療，如有必要應置入鼻胃管或經鼻十二指腸管以提供營養及藥物，經皮內鏡下胃造痿(PEG)置管常用於需要長時間通過管道進行餵養的病人。

血壓的管理

存在下述情況時，應該使用降壓治療，並嚴密監測血壓變化，如高血壓腦、高血壓腎病、高血壓性心臟衰竭、心肌梗塞、主動脈剝離、先兆子癇、腦出血收縮壓＞180mmHg，病人血壓＞220/120mmHg時給予降壓治療，且發病最初24小時內，血壓的下降幅度為15%~25%。

腦梗塞的死亡率較腦出血低，一般預後較腦出血好，但病情嚴重的腦梗塞預後不佳。腦梗塞的預後與阻塞的血管大小、發病速度、梗塞的次數和數量、栓子的性質、年齡等有關。

腦梗塞目前尚不能完全治癒，一般會留後遺症。

存活時間與病人的梗死部位及併發症有關，如果症狀輕、救治及時、復健治療及時，可能不會影響自然壽命。

腦梗塞病人一般會留下語言不利、肢體功能障礙、口角歪斜等後遺症，經積極進行功能訓練會有一定程度的恢復。

提倡多吃蔬菜、水果，適量進食穀類、牛奶、豆類和肉類等，使能量的攝入和消耗達到平衡；限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪(＜10%總熱量)和膽固醇(＜300mg/天)的攝入量；限制食鹽攝入量(＜6g/天)；不喝或儘量少喝含糖飲料。

• 忌高脂肪、高熱量食物。若連續長期進食高脂肪、高熱量食物，可使血脂進一步增高，血液黏稠度增加，動脈粥狀硬化斑塊容易形成，最終導致腦梗塞復發。
• 忌食刺激性食物，減少甜味飲品、奶油蛋糕的攝入，忌食過多醬、鹹菜等。忌生冷、辛辣、刺激性食物，如白酒、麻椒、麻辣火鍋等，還有熱性食物，如濃茶、綠豆、羊肉等。
• 忌煙、酒。煙毒可損害血管內膜，並能引起小血管收縮，管腔變窄，因而容易形成血栓。大量飲用烈性酒對血管有害無益，酗酒是引起腦梗塞的誘因之一。

腦梗塞護理在治療過程中起著非常重要的作用，包括肢體癱瘓的護理、意識障礙的護理、吞咽障礙的護理、心理和情感障礙的護理、語言交流障礙的護理、預防肺部感染的護理、壓瘡的護理、下肢靜脈栓塞的護理、大便及泌尿系統的護理等。

• 遵醫囑用藥，出現不良反應及時就醫。
• 按時作息，保持良好生活規律。
• 可適當運動，促進恢復。

腦梗塞多發生於中老人，起病多突然，病人在短時間內從正常人變成一個殘疾人，不能繼續從事社會工作和喜愛的活動，日常生活還需要別人的照顧。而老年病人的情緒特點是傷感、孤僻、憂鬱、煩躁、易激動、主觀急躁和以自我為中心，尤其伴有失語的病人表現更為突出。對他人要求更為嚴格，當想到自己將要成為別人的累贅時，常出現情緒異常、悲觀失望。因此，護理人員要以高度的責任心，曉之以理，動之以情，不急躁、不厭煩，精心照料。向病人講清道理，使其與醫生密切配合，護理人員對病人多接近、多詢問、多安慰和多鼓勵，耐心細緻地為病人整理生活。針對病人不同的思想活動、文化程度、工作崗位、病情輕重等，採取不同的措施。以真誠的態度與病人交談，答疑解惑，使其自覺配合治療，增強戰勝疾病的信心。

• 臥床意識清醒病人要做好皮膚保養，定時更換臥位，兩小時翻身一次。
• 同時給受壓部位做環形按摩，以減輕體重對局部的壓迫，促進局部血液循環。
• 保持皮膚清潔、乾燥。

腦梗塞的危險因素非常複雜，除年齡和遺傳因素等不可干預的因素之外，吸菸、飲酒過量，缺乏運動等不健康的生活方式以及高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病都與腦梗塞的關係尤為密切，應做到及早干預與及時發現。

針對40歲以上人群，依據以下8項危險因素進行風險篩査評估(每一項1分)。中風風險篩査評估≥3分的高危人群，或既往有缺血性中風病人和(或)TIA病史者，依據個體危險程度不同，選擇性進行相關實驗室和影像學檢查，並對其進行生活方式和適宜性技術干預。

• 高血壓病史(≥140/90mmhg)或正在服用降壓藥。
• 心房顫動和(或)心瓣膜病等心臟病。
• 吸菸。
• 血脂異常。
• 糖尿病。
• 很少進行體育活動。
• 明顯超重或肥胖(體重指數≥26kg/m^3)。
• 有中風家族史。

• 消除誘發因素，如情緒波動、過度疲勞、用力過猛等，應自我控制和避免，做好腦梗塞的預防。
• 及時治療可能引起腦梗塞的疾病，如動脈硬化、糖尿病、冠心病、高血脂、肥胖病等。
• 飲食要有合理結構，以低鹽、低脂肪、低膽固醇為宜，適當多食豆製品、蔬菜和水果。應忌煙、少酒，定期有針對性地檢查血糖和血脂。
• 堅持體育鍛煉和體力活動，能促進膽固醇分解，從而降低血脂、降低血小板的凝集性，並能解除精神緊張和疲勞。
• 要注意心理預防，保持精神愉快，情緒穩定。做到生活規律、勞逸結合，保持大便通暢，避免因用力排便而使血壓急劇升高，引發腦血管病。