肺癌

原發性支氣管肺癌簡稱肺癌，英文名lung cancer，是指原發於氣管、支氣管和肺的惡性腫瘤。肺癌為支氣管源性癌，包括鱗癌、腺癌、小細胞癌和大細胞癌幾種主要類型。因絕大多數起源於支氣管黏膜上皮，源於支氣管腺體或肺泡上皮細胞者較少。肺癌的發病率和死亡率正在迅速上升，而且是世界性的趨勢。

根據肺癌的分化程度、形態特徵和生物學特點，目前將肺癌分為兩大類，即小細胞肺癌和非小細胞肺癌，後者包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。

小細胞肺癌

包括燕麥細胞型、中間細胞型和複合燕麥細胞型，特徵是增殖快和初期廣泛轉移。大部分癌病人表現為明顯血行轉移，最初典型表現為由增大肺門腫塊和巨大縱隔淋巴結引起咳嗽和呼吸困難，對放療和化療較敏感。

非小細胞肺癌

鱗狀細胞癌

包括乳頭狀型、透明細胞型、小細胞型和基底細胞樣型。常見於老年男性，與吸菸關係密切。多起源於段和亞段支氣管黏膜，一般生長較慢，轉移晩，手術切除機會較多，5年生存率較高，但對放療和化療敏感性不如小細胞癌。

腺癌

典型腺癌為腺管或乳頭狀結構，目前已成為肺癌最常見類型。女性多見，主要起源於支氣管黏液腺，可發生於細小支氣管或中央氣道，臨床多表現為周圍型。腺癌可在氣管外生長，也可循肺泡壁蔓延，局部浸潤和血行轉移較早，易累及肋膜引起胸腔積水。

大細胞肺癌

高度惡性上皮腫瘤，多發生於周邊肺實質，占肺癌2.2%~8.6%，常見大片出血性壞死。大細胞癌轉移較小細胞癌晚，手術切除機會較大。

其他

腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌、唾液腺腫瘤等。

根據腫瘤發生的解剖學部位分類：

中央型肺癌

指原發於支氣管或葉支氣管、位於肺門附近的肺癌。約占肺癌的3/4，多數為鱗狀上皮細胞癌或未分化型肺癌。

周圍型肺癌

原發於肺段及段以下支氣管、病灶位於肺周邊部位的肺癌。約占肺癌的1/4。根據癌細胞組織學分型,本病在女性以腺癌為多,在男性以鱗狀上皮細胞癌及未分化小細胞型為多。

肺癌的發病機制迄今未完全明確，但有證據表明肺癌的發生與吸菸、空氣污染、職業致癌因子、飲食、遺傳等因素有關。總的來說，遺傳因素及環境因素共同參與其發病。

吸菸

吸菸是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。

職業接觸

已被確認致人類肺癌職業因素包括石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、菸草加熱產物以及鈾、鐳等放射性物質衰變時產生氡和氡子氣，電離輻射和微波輻射等。

環境污染

在污染嚴重的大城市中，居民每日吸入空氣中PM2.5含有的苯並芘量可超過20支紙菸的含量，並增加紙菸致癌作用。室內被動吸菸、燃燒燃料和烹調過程中產生的致癌物。

肺部慢性感染

如肺結核、支氣管擴張症等病人，支氣管上皮在慢性感染過程中化生為鱗狀上皮，終致癌變。

營養狀況

維他命E、維他命B₂缺乏及不足，在肺癌病人中較為突出。食物中長期缺乏維他命A、維他命B、胡蘿蔔素和微量營養素等，易發生肺癌。

遺傳因素

遺傳因素也可能是肺癌的高危因素，肺癌可能具有一定潛在遺傳性。

• 據統計，在發達國家和我國大城市中，肺癌的發病率已居男性各種腫瘤的首位。肺癌病人男女之比為3：1~5：1。
• 根據世界衛生組織發布的數據，2012年全球新發肺癌數182.5萬，占所有腫瘤發病率13.0%，肺癌死亡數159萬，占所有腫瘤死亡率19.4%，無論發病率和死亡率，肺癌均居首位。
• 我國肺癌的發病率也呈上升趨勢，在主要城市中已位列惡性腫瘤之首。

• 吸菸者。
• 長期接觸職業致癌因子者。
• 長期接觸污染空氣者。
• 遺傳和基因改變者。

多數肺癌病人就診時已為末期，咳嗽為最常見症狀。初期常出現刺激性咳嗽，咳嗽呈高金屬音，繼發感染時痰量增多，呈黏液膿性，同時可有持續性痰中帶血，如侵犯大血管可引起大咳血，全身一般表現為消瘦、食慾缺乏、乏力、發熱、惡病質等。

咳嗽

腫瘤生長部位、方式和速度不同，咳嗽表現不盡相同。瘤細胞生長在較大氣道時，為陣發性刺激性嗆咳、無痰或少許泡沫痰，繼發感染時痰量增多呈黏液膿性。

痰血或咳血

以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，偶有大咳血。

喘鳴

腫瘤引起支氣管狹窄造成部分阻塞，可產生局限性喘鳴音。

胸悶、氣急

腫瘤引起支氣管狹窄、壓迫大氣道、轉移、積水、膈肌麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛侵犯時可引起胸悶、氣急。

胸痛

腫瘤侵犯肋膜或胸壁時，可表現為隱痛、鈍痛，隨呼吸、咳嗽加重。侵犯肋骨、脊柱時，疼痛持續而明顯，且與呼吸、咳嗽無關。肩部或胸背部持續疼痛常提示上肺葉內側近縱隔處有肺癌外侵可能。

發熱

腫瘤壓迫或阻塞支氣管引起肺炎、肺不張時，常伴有發熱和相應體徵，抗生素治療可暫時有效。如果腫瘤壞死引起發熱，抗菌治療無效。

呼吸困難

腫瘤壓迫大氣道可出現吸氣性呼吸困難和三凹征。

吞咽困難

為腫瘤侵犯或壓迫食道所致。

聲音嘶啞

腫瘤直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結後，壓迫喉返神經使聲帶麻痹，可導致聲音嘶啞。

上腔靜脈阻塞症候群

腫瘤直接侵犯縱隔或轉移，腫大淋巴結壓迫上腔靜脈，可使上腔靜脈回流受阻，產生胸壁靜脈曲張和上肢、頸臉部水腫。嚴重者皮膚呈暗紫色，眼結膜充血、視力模糊、頭暈、頭痛。

霍納症候群

肺上溝瘤是一種位於肺尖部肺癌。癌腫侵犯或壓迫頸交感神經引起患側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、同側額部與胸壁無汗或少汗、感覺異常等。

臂叢神經壓迫征

腫瘤壓迫臂叢神經可致同側自腋下向上肢內側放射性、燒灼樣疼痛。

腦、中樞神經系統轉移

常有顱內壓升高徵象，如頭痛、嘔吐等，還可表現眩暈、小腦萎縮症、復視、性格改變、癲癇發作，或一側肢體無力甚至半身不遂等神經系統症狀。出現背痛、下肢無力、膀胱或腸道功能失調，應高度懷疑脊髓束受壓迫。

肝轉移

可表現食慾減退、肝區疼痛、肝大、黃疸和腹水等。

骨轉移

表現為局部疼痛及壓痛，常見骨轉移部位包括肋骨、脊椎骨、骨盆及四肢長骨。

腎上腺轉移

視其激素分泌情況而出現相應症狀和體徵，如庫欣氏症候群等。

神經肌肉症候群

為非轉移性神經肌肉病變，可發生於肺癌出現前數月甚至數年，發生原因不明。常見為多發性周圍神經炎、重症肌無力和肌病、小腦變性等，可發生於各型肺癌，但多見於小細胞癌。

高鈣血症

常見於鱗癌，輕症者表現為口渴和多尿，重症者可有噁心、嘔吐、便秘、嗜睡和昏迷等症狀。

肥大性肺性骨關節病

常見於肺癌，也見於肋膜間皮瘤和肺轉移瘤。表現為杵狀指及肥大性骨關節病變，受累關節腫脹、壓痛，多見於非小細胞癌。腫瘤切除後症狀可減輕或消失，腫瘤復發又可出現。

肺癌的初期發現、初期診斷、初期治療至關重要。對於有疑似肺癌臨床表現病人應及時就診，以明確診斷。

當岀現以下臨床表現時應警惕肺癌可能，要及時就醫：

• 持續性無痰或少痰的刺激性咳嗽；
• 痰血或咳血；
• 氣短或喘鳴，聽診時可發現局限或固定性哮鳴音；
• 發熱、抗生素治療效果不佳；
• 不明體重下降；
• 出現原因不明、久治不愈肺外徵象，如杵狀指(趾)、非遊走性肺性關節疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、小腦萎縮症；
• 出現局部侵犯及轉移體徵，如聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞症候群、霍納徵及鎖骨上窩淋巴結腫大等。

• 當病人出現咳嗽、咳痰、痰中帶血、喘鳴，可去呼吸內科就診。
• 若病人出現胸悶、胸痛、氣急，可到胸外科就診。
• 當病人出現聲音嘶啞、呼吸困難、全身乏力、發熱、消瘦等症狀時，可去腫瘤科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 持續多長時間了，有無就診，做過相關檢查？
• 目前都有什麼症狀？(如咳嗽、咳血、呼吸困難等)
• 出現症狀有採取過什麼治療措施嗎？
• 既往有無其他的病史？有無家族癌症病史？

胸部Ⅹ線檢查

發現肺癌的最基本方法，但解析度低，不易檢岀肺臟隱蔽部位病灶和微小病灶。如脊柱旁和膈上病灶，在初期肺癌檢出應用方面有一定局限性。

胸部CT

空間解析度高、腫瘤內部結構及邊緣徵象顯示好，可發現胸內隱蔽性病灶，觀察縱隔、肺門淋巴結形態。

正電子發射體層掃描

正電子發射體層掃描不顯示組織解剖結構，探查局部組織代謝異常敏感性81%~97%，特異性78%~85%，確定淋巴結轉移尤優，對肺癌的診斷及臨床分析具有意義。

痰液脫落細胞檢查

簡單有效初期診斷肺癌方法之一，陽性率70%~80%。為提高痰檢陽性率，必須得到由氣管深處咳出的痰，標本必須新鮮，送檢及時。

纖維支氣管鏡檢查

診斷中心型肺癌主要方法，可直接觀察並配合刷檢切片檢查等手段。

縱隔鏡

主要用於伴有縱隔淋巴結轉移，不能通過其他方法進行病理診斷的病例。

胸腔穿刺細胞學檢查

懷疑或確診為肺癌的病人，可能會有胸腔積水或肋膜播散轉移，胸腔穿刺抽取胸腔積水的細胞分析可明確分期，對於某些病例，還可提供診斷依據。

經皮肺穿刺細胞學檢查

適用於外周型病變且由於種種原因不適於開胸病例，其他方法又未能確立組織學診斷。

斜角肌和鎖骨上淋巴結切片檢查

對於肺癌病人，常規切片檢查不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結，很少發現轉移，可捫及鎖骨上淋巴結的病人，診斷率近乎90%。

血清腫瘤標誌

肺癌血清腫瘤標誌物可能成為腫瘤分期和預後分析的有價值的指標，並可用於評價治療效果。腫瘤標誌物檢測結果必須綜合其他檢查結果，不能單獨用於診斷癌症。

• 40歲以上長期吸菸，患有慢性呼吸道疾病，具有腫瘤家族史及致癌職業接觸史高危人群出現相關臨床症狀，特別是出現刺激性咳嗽或原有咳嗽性質改變、反覆間歇性痰中帶血、無其他原因、胸痛部位固定並逐漸加重，均應考慮肺癌可能。
• X線胸部X光片或胸部CT掃描提示不規則塊影，密度高而不均勻、邊緣有毛刺、肺門或縱隔淋巴結腫大等，強烈支持肺癌診斷。
• 腫瘤標誌物異常升高有輔助診斷價值，如癌胚抗原、神經特異性烯醇酶、細胞角蛋白19片段和胃泌素釋放肽前體聯合檢查。
• 痰液脫落細胞檢査、胸液脫落細胞檢查、肺切片檢查病理查見癌細胞，可確診。

肺結核

肺門淋巴結結核鎖骨下浸潤病灶、肺不張、結核球、空洞形成、粟粒樣病變、胸腔積水等各種結核病變都可酷似肺癌，肺門淋巴結結核易與中央型肺癌相混淆，但肺結核腫瘤標誌物不會異常升高。

肺炎

肺炎好發於肺的後部，其密度較淡，結構較均勻，邊緣模糊，斷層攝影在病灶附近肺野內可發現因血管充血而形成的彎曲的細條狀影。初期癌在斷層攝影時其密度較同等大小的肺炎高，邊緣比較清楚，有的可發現細毛刺和淺小的分葉征，消炎治療後病變不縮小，可與肺炎鑑別。

肺膿腫

原發性肺膿腫起病急，中毒症狀明顯。胸部X光片上空洞壁厚，內有液平，周圍有炎症改變。癌性空洞多無明顯中毒症狀，胸部X光片上空洞呈偏心性、壁厚、內壁凹凸不平。但肺濃重腫瘤標誌物不會異常升高。

肺癌治療手段有多種，應當根據病人的機體狀況、腫瘤、細胞學、病理學類型、侵及範圍和發展趨向，採取多學科綜合治療模式，強調個體化治療。有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物標靶等治療手段，以期達到根治或最大限度控制腫瘤，提高治癒率，改善病人生活質量，延長病人生存期目的。

分子標靶治療藥物

以腫瘤組織或細胞中所具有特異性分子為靶點，利用分子標靶藥物特異性阻斷該靶點生物學功能，從而達到抑制腫瘤生長甚至使腫瘤消退目的。例如以表皮生長因子受體為靶點的 Gefitinib 、 Erlotinib ，以腫瘤血管生成為靶點的貝伐珠單抗等藥物，以間變性淋巴瘤激酶為靶點的 Crizotinib 等。

生物反應調節劑

免疫生物治療已成為腫瘤治療重要部分，如干擾素、白血球介素-2、腫瘤壞死因子、集落刺激因子等，在小細胞肺癌治療中能增加機體對化療、放療耐受性，提高療效。

外科治療

外科治療是初期肺癌最佳治療方法。肺癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除，以期達到最佳、徹底切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發，並且進行最終病理TNM分期，指導術後綜合治療。

電視輔助胸腔鏡外科手術

電視輔助胸腔鏡外科手術是近年來發展較快的微創手術技術，主要適用於第一期肺癌病人，該技術比標準胸廓切開術具有一定優勢。

根治性放療

用於病灶局限、因解剖原因不便手術或其他原因不能手術者，輔以化療可提高療效。

姑息性放療

目的在於抑制腫瘤發展、延遲腫瘤擴散和緩解症狀，對肺癌引起頑固性咳嗽、咳血、肺不張、上腔靜脈阻塞症候群等有肯定療效，也可緩解骨轉移性疼痛和腦轉移引起症狀。

輔助放療

適應於術前放療、術後切緣陽性病人。

預防性放療

適用於全身治療有效小細胞肺癌病人全腦放療。

化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應症，充分考慮病人疾病分期、體力狀況、不良反應、生活質量及病人意願等，避免治療過度或治療不足。常用化療藥物包括鉑類、 Gemcitabine 、培美曲塞、紫杉類、長春瑞濱、 Etoposide 和喜樹鹼類似物等。目前一線化療推薦治療方案為含鉑的兩藥方案，二線化療方案多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。

肺癌介入治療

支氣管動脈灌注化療

適用於失去手術指征，全身化療無效末期癌患。此方法毒副作用小，同時可緩解症狀減輕病人痛苦。

經支氣管鏡介導治療

一種是經支氣管鏡行腔內放療，可緩解腫瘤引起阻塞和咳血症狀。還有一種是超音波引導下介入治療，可直接將抗癌藥物等注入腫瘤。

肺癌病人預後取決於能否初期診斷、及時合理治療，部分肺癌初期治療可獲痊癒。一般而言，鱗癌預後較好，腺癌次之，未分化小細胞癌預後較差。近年來通過以藥物治療和放療為主綜合治療，未分化小細胞肺癌預後有了顯著改善。

除隱性肺癌初期外，肺癌目前尚不能治癒。

總體上說肺癌預後仍然很差，由於75％的病人在就診時已是末期，故三年生存率低於20％。確診時病變較小、尚未出現轉移病人，五年生存率可達50％。

術後無臨床症狀或症狀穩定者

• 治療結束後前3年病人，3~6個月隨訪一次。
• 治療結束後第4、5年病人，每年隨訪一次。
• 治療結束後5年以上病人，每年隨訪一次。

局部末期非小細胞肺癌放化療後、無臨床症狀或症狀穩定者

• 治療結束後前3年病人，3~6個月隨訪一次。
• 治療結束後第4、5年病人，6個月隨訪一次。

肺癌病人應該補充營養、合理安排休息、按時服藥，給予病人針對性指導。

• 病人飲食宜清淡，進食易消化、含纖維素少的流質、半流質食物。食譜宜多樣化，少食多餐，進食富含優質蛋白、高熱量、高維他命食物，如牛奶、鮮魚、瘦肉、雞蛋、豆類製品等。
• 增強機體免疫力，多食黃魚、山藥、甲魚等。咳嗽、痰多者，多食蘿蔔、杏仁皮、枇杷。咳血者宜吃蓮藕、甘蔗、梨、鯽魚等。
• 減輕放療化療副作用，宜多吃菇、龍眼肉、核桃、蘋果、綠豆等。
• 忌辛辣、刺激、油膩、黏滯生痰食物，如蔥、蒜、韭菜、油煎、燒烤等。

肺癌病人護理需給予病人心理援助以及正確日常護理，使之正確認識疾病、增強治療信心，有助於提高生活質量。

• 合理安排休息，注意改善勞動和生活環境，防止空氣污染特別是粉塵及有害氣體吸入。囑病人戒菸，指出防治慢性肺部疾病對肺癌防治積極意義。
• 不去人多、空氣污染場所，在病毒、細菌性疾病流行季節應減少外出。
• 鼓勵病人進行適當體育鍛煉，如到室外散步、慢跑、上、下樓梯、蹲起運動，以增加肺活量，提高機體抗病防病能力。
• 癌症病人活動量少以及某些抗癌藥物有神經毒性，使腸蠕動變慢而導致便秘。多飲水，每天約2000mL。

• 化療期間可能會出現嘔吐，應注意觀察嘔吐的次數、量及顏色，及時就醫治療。
• 定期進行CT檢查，對比腫瘤形態、大小變化等，隨時監控病情發展並評估治療效果。
• 定期進行腫瘤標誌物檢查，出現異常升高應及時就醫，防止延誤治療時機。
• 化療中隨時監測血象以及其他相關器官功能，如肝、腎功能。

• 化療藥物有毒性反應，因此化療期間需要密切觀察腹痛性質和排便情況。
• 每周監測血液常規1~2次。
• 保持口腔清潔，口腔護理2次/天。
• 注藥前5~10分鐘，頭部放置冰帽，注藥後維持30~40分鐘，可防止藥物對毛囊刺激，有防脫髮作用。

避免接觸與肺癌發病有關因素，如吸菸和大氣污染，加強職業接觸中的勞動保護，可減少肺癌發病危險。

篩檢人群

年齡55~74歲、吸菸量30包/年，如已戒菸，但戒菸時間不超過15年，推薦參加低劑量CT肺癌篩査。如果具有以下肺癌高危因素也可作為篩檢條件：氡暴露、職業致癌物質暴露、個人腫瘤史、直系親屬肺癌家族史、肺部疾病史（如慢性阻塞性肺病或肺纖維化）、有長期二手菸接觸史、長期油煙吸入史等。不能耐受肺癌切除手術或有嚴重影響生命疾病個體，不建議進行肺低劑量CT篩檢。

篩檢時間

建議篩檢間隔時間為1年，間隔時間超過2年篩檢模式並不推薦。年度篩檢正常者，建議每1~2年繼續篩檢。目前建議直徑≥5mm的結節需接受進一步檢查。

• 減少或避免含有致癌物質污染空氣和粉塵吸入，大力提倡戒菸。
• 避免吸入二手菸。
• 避免接觸有害物質，工作中可以加強防護。