二尖瓣關閉不全

二尖瓣關閉不全是瓣膜疾病較為常見的疾病，是由於二尖瓣的自身結構組織發生受損，導致在左心室收縮過程中，無法完全閉合，最終會使得血液反向流入左心房，使左心房負荷和左心室舒張期負荷增加，從而引起一系列血流動力學變化。典型表現為輕者可僅有輕微勞力性呼吸困難，重者可很快發生急性左心臟衰竭，甚至急性肺水腫、心源性休克。程度較重的二尖瓣關閉不全病人，發展至末期則出現全心臟衰竭的表現。急性發作可發生休克較為嚴重，需及時行主動脈內氣球反搏；慢性二尖瓣關閉不全在相當時期內可無症狀，此時無需治療，但應定期隨訪，重點是預防風濕熱及感染性心內膜炎的發生。手術治療是治療二尖瓣關閉不全的根本性措施，術後症狀和生活質量改善，較內科治療存活率明顯提高。

由於二尖瓣結構包括瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌等四部分，其中任何一個或多個部分發生結構異常或功能失調均可導致二尖瓣關閉不全。故二尖瓣關閉不全的發生與瓣葉-瓣環、腱索-乳頭肌、心肌部位的病變有關。本病好發於有感染性心內膜炎史、外傷史病人、中老年女性、有嚴重的心肌症病人，藥物、年齡、心臟瓣膜手術等因素均可誘發。

瓣葉受損

風濕性損害最為常見，占二尖瓣關閉不全的1/3，慢性炎症及纖維化使瓣膜僵硬、縮短、變形以及腱索沾黏、融合縮短。

瓣環擴大

任何病因引起左心室增大均可造成二尖瓣環擴大而導致二尖瓣關閉不全，或者也會有二尖瓣環退化性變和瓣環鈣化。

腱索受損

這是引起二尖瓣關閉不全的重要原因，先天性異常、自發性斷裂或繼發於感染性心內膜炎、風濕熱的腱索斷裂均可導致二尖瓣關閉不全。

乳頭肌受損

乳頭肌缺血短暫，可出現短暫的二尖瓣關閉不全；如急性心肌梗塞發生乳頭肌壞死，則產生永久性二尖瓣關閉不全。

藥物

長期應用廣效性抗生素、糖尿病、大量應用免疫抑制劑以及接受大量激素治療等。導致機體免疫力低下，造成微生物病原菌機會性感染瓣膜。

年齡

老人可發生二尖瓣環退化性變和瓣環鈣化，導致瓣環擴大引起關閉不全。

心臟瓣膜手術

曾做過心臟瓣膜手術的病人，採用的人工瓣可發生瓣周漏，使得瓣葉-瓣環破損。

在我國瓣膜性心臟病仍以風濕性心臟病最為常見。風濕性心臟病病人中二尖瓣受累者約占70％，其中單純二尖瓣膜關閉不全約占25%，二尖瓣合併主動脈瓣病變者占20％~30％。二尖瓣膜關閉不全主要好發於老人和有過心臟基礎病史的病人，隨著生活方式的改變和人口老齡化進程的加速，老年退化性瓣膜病在我國逐年增加，而老年退化性瓣膜病以主動脈瓣膜病變最為常見，其次是二尖瓣病變。

有感染性心內膜炎史、外傷史病人

感染性心內膜炎和瓣膜穿通性或非穿通性創傷均可造成瓣葉-瓣環和腱索-乳頭肌損傷、斷裂，引起關閉不全。

中老年女性

由於中老年女性易患風濕性疾病、遺傳性結締組織病，長期的免疫因子可使得瓣膜僵硬、縮短、變形以及腱索沾黏、融合縮短；中老年女性的二尖瓣環會發生退化性變和瓣環鈣化，導致瓣葉受損、瓣環擴大。

有嚴重的心肌症病人

擴張型心肌症、阻塞性肥厚性心肌症、以及冠心病極易造成乳頭肌缺血壞死，可產生永久性二尖瓣關閉不全。

二尖瓣關閉不全的典型症狀是左心臟衰竭和右心臟衰竭表現，即勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、肝臟淤血腫大、腹腔積水、腹脹等。急性二尖瓣關閉不全可迅速表現肺淤血及急性肺水腫症狀，而慢性二尖瓣關閉不全代償性較長，出現症狀較晚。對於合併冠狀動脈疾病的病人，可出現心絞痛的臨床症狀，同時可併發心房顫動和感染性心內膜炎。兒童對二尖瓣關閉不全這一病理改變有很強耐受性，二尖瓣輕至中度關閉不全可長期無症狀。

急性二尖瓣關閉不全

輕者可僅有輕微勞力性呼吸困難，重者可很快發生急性左心臟衰竭。

慢性二尖瓣關閉不全

輕度二尖瓣關閉不全者可以持續終身沒有症狀；對於較重的，可表現為疲乏無力，活動耐力下降、可伴有程度不等的呼吸困難，包括勞力性呼吸困難、靜息性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸等。

急性二尖瓣關閉不全

重者還可迅速產生急性肺水腫、心源性休克，即突然出現嚴重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉紅色泡沫樣，低血壓昏迷。

慢性二尖瓣關閉不全

發展至末期則出現右心臟衰竭的表現，包括腹脹、食慾缺乏、肝臟淤血腫大、水腫及胸、腹腔積水等。在右心臟衰竭出現後，左心臟衰竭的症狀反而有所減輕。

心絞痛

對於合併冠狀動脈疾病的病人因心排血量減少，可出現心絞痛的臨床症狀，主要表現為前胸陣發性、壓榨性疼痛，可伴有其他症狀，疼痛主要位於胸骨後部，可放射至心前區與左上肢，勞動或情緒激動時常發生，每次發作持續3~5分鐘。

心房顫動

見於3/4的慢性重度二尖瓣關閉不全病人，可有心悸、乏力、勞累、眩暈、胸部不適、氣短等症狀。

感染性心內膜炎

較二尖瓣狹窄病人多見，栓塞較二尖瓣狹窄少見，可有疲乏、盜汗、食慾減退、體重減輕、關節痛、皮膚蒼白等症狀。

急性二尖瓣關閉不全病人往往會早早去醫院急診治療，而慢性二尖瓣關閉不全病人在相當長時間內無症狀，但一旦出現全心臟衰竭症狀，則預後差，應積極提前去當地醫院就診。優先考慮去心內科就診，通過體格檢查、X線檢查 、心電圖、超音波心動圖等檢查，結合二尖瓣關閉不全症狀和體徵可進行臨床診斷，但要注意本病應與三尖瓣關閉不全、心室中隔缺損、主動脈瓣狹窄及其他疾病相鑑別。

• 對有各種心臟病史病人進行定期內科體檢非常有必要，一旦體檢中發現心尖區收縮期雜音和心尖搏動呈高動力型為抬舉樣搏動體徵，都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 發現勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、肝臟淤血腫大、腹腔積水等症狀，高度懷疑二尖瓣關閉不全時，應及時就醫。
• 已經確診二尖瓣關閉不全的病人，若見有頭暈、呼吸困難、心悸、低血壓昏迷等表現，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去心外科就診。
• 若出現其他嚴重不適反應或併發症，如急性肺水腫等，可到相應科別就診，如呼吸內科等。

• 大致從什麼時候開始出現症狀？
• 目前都有什麼症狀？(如勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、肝臟淤血腫大、腹腔積水等)
• 呼吸困難是一過性還是持續的？
• 症狀是否不斷加重還是維持穩定呢？具體什麼時候症狀可以緩解？什麼時候症狀加重？
• 近期有患過感冒嗎？是否及時服用藥物治療？
• 既往有無其他的病史？是否以前有過心臟瓣膜手術治療嗎？

體格檢查

心界

向左下擴大，心尖搏動向下向左移位，收縮期可觸及高動力性心尖搏動。

心音

二尖瓣關閉不全時，心室舒張期過度充盈，使二尖瓣漂浮，第一心音減弱；由於左心室射血期縮短，主動脈瓣關閉提前，導致第二心音分裂。

心臟雜音

二尖瓣關閉不全的典型雜音為心尖區全收縮期吹風樣雜音，雜音強度≥3/6級，可伴有收縮期顫抖。

X線檢查

輕度二尖瓣關閉不全者，可無明顯異常發現。嚴重者左心房、左心室明顯增大，明顯增大的左心房可推移和壓迫食道，左心臟衰竭者可見肺淤血及肺間質水腫。末期可見右心室增大，二尖瓣環鈣化者可見鈣化陰影。急性者心影正常或左心房輕度增大，伴肺淤血甚至肺水腫征。

心電圖

輕度二尖瓣關閉不全者心電圖可正常。嚴重者可有左心室肥厚和勞損。慢性二尖瓣關閉不全伴左心房增大者多伴心房顫動，如為竇性心律則可見P波增寬且呈雙峰狀(二尖瓣P波)，提示左心房增大。急性者心電圖常正常，有時可見竇性心搏過速。

超音波心動圖

M型超音波心動圖主要用於測量左心室超容量負荷改變，如左心房、左心室增大二維超音波心動圖可顯示二尖瓣裝置的形態特徵，有助於明確病因。

磁共振以及CT掃描

一般不需要此項檢查，但對於要明確瓣膜下結構畸形改變的病人需要應用這兩項檢查。

• 出現典型急性二尖瓣關閉不全症狀和體徵，病人突然發生呼吸困難，心尖區出現典型收縮期雜音。X線提示心影不大而肺淤血明顯，同時具有明確病因(如二尖瓣脫垂、感染性心內膜炎、急性心肌梗塞、創傷和人工瓣膜置換術後)。
• 出現典型慢性二尖瓣關閉不全體徵，心尖區典型的收縮期吹風樣雜音伴左心房和左心室擴大。超音波心動圖可明確診斷急性及慢性二尖瓣關閉不全。

二尖瓣關閉不全的治療以消除誘因、避免病因、控制症狀、延緩病情為主。根據病人情況選擇保守或者手術治療，如已發生低血壓則不宜使用手術治療，而可行主動脈內氣球反搏，在提高體循環舒張壓的同時，減低心室後負荷，從而提高前向性心排出量。

血管緊張素轉換酶抑制劑，二尖瓣關閉不全所用的藥物一般為血管緊張素轉換酶抑制劑，如卡托普利，主要為抗血壓藥物，對多種類型高血壓均有明顯降壓作用；對於二尖瓣關閉不全引起的全心臟衰竭也有一定效果，可改善充血性心臟衰竭病人的心臟功能、減低左心室容積，緩解症狀。

手術治療是治療二尖瓣關閉不全的根本性措施，應在左心室功能發生不可逆損害之前進行。

二尖瓣修補術

適用於瓣膜損壞較輕，瓣葉無鈣化，瓣環有擴大，但瓣下腱索無嚴重增厚者。

二尖瓣置換術

適用於瓣膜損壞嚴重者，其手術死亡率約為5％。

如已發生低血壓則不宜使用手術治療，而可行主動脈內氣球反搏，在提高體循環舒張壓的同時，減低心室後負荷，從而提高前向性心排出量。

急性嚴重逆流伴血流動力學不穩定者，如不及時手術干預，死亡率極高。對於慢性二尖瓣關閉不全病人，可在相當長一段時間內無症狀，然而一旦出現症狀則預後差。最重要的是通過手術才能徹底有效地治癒，可延長一定的壽命。

手術治療能治癒，多數病人術後症狀和生活質量改善，較內科治療存活率明顯提高。

二尖瓣關閉不全經過積極地治療一般可延長一定的自然壽命。

二尖瓣關閉不全治療結束3~7天，應該追蹤治療，對於慢性二尖瓣關閉不全病人，可在相當長一段時間內無症狀，應及時定期3個月進行複診，超音波心動圖檢查二尖瓣瓣膜情況。

二尖瓣關閉不全病人的飲食調理應以葷素合理搭配、少鹽少油、增加蛋白質和維他命為主，嚴格遵守醫囑進行飲食，避免辛辣刺激食物。

• 心功能良好又無風濕活動者，飲食與正常人相同，保證足夠熱量與營養。
• 心功能較差者，飲食應清淡，低鹽，以含高蛋白、高維他命及纖維素食物為主。
• 多吃新鮮蔬菜和瓜果。
• 不吸菸、少飲酒，少飲咖啡與濃茶。同時二尖瓣關閉不全，要注意休息，注意心態的調整，注意脾氣，不要吸菸喝酒。

注意嚴格疾病控制、謹遵醫囑用藥，勞逸結合，儘量避免進行重體力勞動或劇烈運動，保持愉悅心情，定期監測疾病的發展狀況。

• 對於有基礎疾病病人，尤其是有心臟病史，應積極控制基礎病，按照原來醫囑監測血壓、血糖，並繼續用藥，切忌不可自行停藥。
• 日常注意做好氣候變化的防護措施，如及時添加衣服，佩戴口罩、帽子，提前服用感冒沖劑等預防感冒的發生。
• 儘可能的避免重體力勞動或劇烈運動。

複診時超音波心動圖檢查，可觀察到二尖瓣的瓣膜逆流面積、每搏逆流量瓣以及瓣葉或瓣葉下結構的增厚、縮短、鈣化等狀況。

對於有些病人常常由於呼吸道感染病原菌，未得到及時治療或者治療不完全，導致繼發瓣膜受到病原菌的侵襲而患病。故平時對上呼吸道感染病人的治療，採用敏感抗生素治療，應警惕病情加重。

二尖瓣關閉不全病人的預防應以多休息、少運動、合理搭配飲食、嚴格遵守醫囑為主要預防措施。對初次發生勞力性呼吸困難應徹底治療;檢査有無基礎心臟病，及時發現並治療。

對初次發生勞力性呼吸困難應徹底治療；檢査有無基礎心臟病，及時發現並治療。

• 二尖瓣關閉不全或置換人工瓣膜的病人應特別注意預防感染性心內膜炎。定期口腔檢查，如有口腔感染，應初期治療。即使是很小的手術前，都應使用抗生素。
• 有基礎疾病病人，應該日常監控個人指標，如血壓、血糖、血脂、體重等，一旦出現問題，先自行遵照醫囑治療，病情嚴重時，可立即去當地醫院就診。
• 不要過於勞累，確保充分休息，調整心態，避免精神壓力過大。