腎衰竭

腎衰竭是各種慢性腎臟疾病發展到後期，引起的腎功能部分或者全部喪失的一種病理狀態。腎衰竭可分為急性腎衰竭及慢性腎衰竭，急性腎衰竭的病情進展快速，通常是因腎臟血流供應不足、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產生。而慢性腎衰竭主要原因為長期的腎臟病變，隨著時間及疾病的進行，腎臟的功能逐漸下降，造成腎衰竭的發生。

急性腎損傷

英文縮寫AKI，以往稱為急性腎衰竭，英文縮寫ARF，是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現的臨床症候群。可發生於既往無腎臟病者，也可發生在原有慢性腎臟病的基礎上。與ARF相比，AKI的提出更強調對這一症候群初期診斷、初期治療的重要性。

慢性腎衰竭

英文縮寫CRF，為各種慢性腎臟病持續進展的共同結局。它是以代謝產物瀦留，水、電解質及酸鹼代謝失衡和全身各系統症狀為表現的一種臨床症候群，此疾病常可以根據腎小球濾過率和血肌酸酐進行分期：第一期表現為腎小球濾過率≥90ml/min，終末期可以變現為腎小球濾過率<15ml/min。

腎衰竭分為急性腎損傷和慢性腎衰竭，急性腎損傷和慢性腎損傷病因各有不同，急性腎損傷常見於手術、外傷或者心臟衰竭導致血容量較少，腎內血流也相對減少，或者其他疾病例如紅斑性狼瘡，高鈣血症引起的腎臟急性損傷；慢性腎損傷常由於慢性腎炎、高血壓等疾病引起。

急性腎損傷

病因多樣，根據病因發生的解剖部位不同可分為三大類，即腎前性、腎性和腎後性。具體如下：

腎前性急性腎損傷

常見病因包括血容量減少、有效動脈血容量減少和腎內血流動力學改變等。

腎後性急性腎損傷

源於急性尿路阻塞，從腎盂到尿道任一水平尿路上均可發生梗阻。

腎性急性腎損傷

有腎實質損傷，包括腎小管、腎間質、腎血管和腎小球性疾病導致的損傷。

慢性腎衰竭

病因主要有糖尿病腎病變、高血壓腎小動脈硬化、原發性與繼發性腎小球腎炎、腎小管間質疾病、腎血管疾病、遺傳性腎病等。

急性腎損傷

包括血容量不足、腎毒性藥物、感染、免疫性疾病等。

慢性腎衰竭

漸進性發展的誘發因素

包括高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血症、吸菸等。此外，貧血、高脂血症、高同半胱胺酸血症、老年、營養不良、尿毒症毒素等，在慢性腎衰竭病程進展中也起一定作用。

急性加重的誘發因素

包括累及腎臟的疾病復發或加重；有效血容量不足；腎臟局部血供急劇減少；嚴重高血壓未能控制；腎毒性藥物；泌尿路阻塞；其他因素包括嚴重感染、高鈣血症、肝衰竭、心臟衰竭等。

• 我國慢性腎衰竭發病率約為100/百萬人口，男女發病率分別占55%和45%，高發年齡為40~50歲。
• 約5%住院病人可發生急性腎衰竭，在重症監護室其發生率高達30%，儘管腎病學界對急性腎損傷日趨重視，但目前仍無特異治療，死亡率高，是腎臟病中的急危重症。

• 40～50歲的人群。
• 患有糖尿病腎病變、高血壓、腎動脈硬化、原發性和繼發性腎小球腎炎、腎小管間質疾病、慢性腎盂腎炎、阻塞性腎病、藥物性腎病的人群。

典型急性腎損傷病人根據病程可分為三期，即起始期、維持期和恢復期。慢性腎衰竭的病人臨床表現十分複雜，主要分為代謝失調和全身多系統症狀兩大類。

急性腎損傷

起始期

此期病人常遭受低血壓、缺血、膿毒血症和腎毒素等因素影響，但尚未發生明顯的腎實質損傷，在此階段急性腎損害是可預防的。但隨著腎小管上皮細胞發生明顯損傷，腎小球濾過率下降，則進入維持期。

維持期

又稱少尿期。該期一般持續7~14天，但也可短至數天，長至4~6週。不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，可出現一系列臨床表現。

• 消化系統：食慾減退、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重者可發生消化道出血。
• 呼吸系統：除感染外，主要是因容量負荷過多導致的急性肺水腫，表現為呼吸困難、咳嗽、憋氣等症狀。
• 循環系統：多因少尿和未控制飲水，以致體液過多，出現高血壓及心臟衰竭表現，因毒素蓄積、電解質不平衡、貧血及酸中毒引起各種心律失常及心肌症變。
• 神經系統：出現意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒症腦病症狀。
• 血液系統：可有出血傾向及輕度貧血表現。

恢復期

從腎小管細胞再生、修復，直至腎小管完整性恢復稱為恢復期，腎小球濾過率逐漸恢復正常或接近正常範圍。少尿型病人開始出現利尿，可有多尿表現，在不使用利尿劑的情況下每日尿量可達3000~5000ml或更多。通常持續1~3週，繼而逐漸恢復。

慢性腎衰竭

在慢性腎衰竭的不同階段，其臨床表現各異。1~3期病人可以無任何症狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適，少數病人可有食慾減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。進入4期以後，上述症狀更趨明顯。到5期時，可出現急性左心臟衰竭、嚴重高血鉀症、消化道出血、中樞神經系統障礙等，甚至有生命危險。

部分病人伴隨原發病的症狀，如高血壓、糖尿病等疾病的症狀。

心血管病變

慢性腎臟病病人的常見併發症和最主要死因。尤其進入終末期腎病階段，心血管事件及動脈粥狀硬化性心血管病的發生比普通人群升高約15~20倍，死亡率進一步增高。

水、電解質代謝失調

慢性腎衰竭時常出現各種電解質代謝失調和酸鹼平衡失調，其中以代謝性酸中毒和水鈉平衡失調最為常見。

感染

感染是常見的併發症，也是病人死亡的主要原因之一。應儘早使用抗生素，但不提倡預防使用抗生素。根據細菌培養和藥物敏感試驗選用對腎臟無毒性或毒性低的藥物，並按GFR調整用藥劑量。

血液系統異常

表現主要為腎性貧血和出血傾向，多數病人均有輕、中度貧血。

骨骼病變

慢性腎臟病病人存在鈣、磷等礦物質代謝及內分泌功能失調，導致礦物質異常、骨病、血管鈣化等臨床症候群，稱之為慢性腎臟病-礦物質和骨異常。

尿毒症

表現為厭食、噁心、嘔吐、腸阻塞、心包炎、昏睡、撲翼樣顫抖、不寧腿症候群、木僵，甚至昏迷。

醫生會通過詢問詳細的病史、用藥史並結合目前的臨床症狀及相關實驗室檢查、影像學結果進行診斷，給予相應的治療方案。

• 已經確診患有腎臟疾病或者可能引起腎損害疾病的病人，應定期檢查。
• 出現少尿、水腫等典型症狀時，或者出現腎功能減退時，應及時就醫。

多數病人優先到腎內科就診。

• 現在有什麼不舒服的地方？
• 目前都有什麼症狀？(如少尿、無尿、水腫等)
• 症狀是持續性還是間斷性？是否做過治療？
• 既往是否確診過慢性腎臟病？有無服用相關藥物？
• 既往有無其他的病史？(糖尿病、高血壓等)

血液檢查

可有輕度貧血、血肌酸酐和尿素氮進行性升高，血清鉀濃度升高，血pH值和碳酸氫根離子濃度降低，血清鈉濃度正常或偏低，血鈣降低，血磷升高。

尿液檢查

觀察尿量，少尿和無尿對ARF有診斷意義。尿蛋白多為(+-)或(+)，常以小分子蛋白為主，尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白血球等。

影像學檢查

尿路超音波顯像對排除尿路阻塞很有幫助。必要時CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關的擴張，如有足夠的理由懷疑由梗阻所致，可做逆行性造影。CT、磁振造影或放射性核素檢查對發現血管病變有幫助，但要明確診斷仍需行腎血管造影。

腎切片檢查

腎切片檢查是重要的診斷手段。在排除了腎前性及腎後性原因後，沒有明確致病原因的腎性AKI具有腎切片檢查指征，切片檢查結果可確定包括急性腎小球腎炎、系統性血管炎、急進性腎炎及急性間質性腎炎等腎臟疾病。此外，原有腎臟疾病出現AKI以及腎功能持續不能恢復等情況，也需行腎切片檢查明確診斷。

急性腎損傷

根據原發病因腎功能急性進行性減退，結合相應臨床表現和實驗室檢查，一般不難做出診斷，但既往有關診斷標準並不統一。診斷標準為腎功能在48小時內突然減退，血清肌酸酐絕對值升高至≥0.3mg/dl，或7天內血清肌酸酐增至≥1.5倍基礎值，或尿量＜0.5ml/(kg・h)，持續時間＞6小時。

慢性腎衰竭

慢性腎衰竭診斷並不困難，主要依據病史、腎功能檢查及相關臨床表現。但其臨床表現複雜，各系統表現均可成為首發症狀，因此臨床醫師應當十分熟悉慢性腎衰竭的病史特點，仔細詢問病史和查體，並重視腎功能的檢查，以儘早明確診斷，防止誤診。如有條件，可行腎切片檢查以儘量明確導致慢性腎衰竭的基礎腎病。

腎後性尿路阻塞

有結石、腫瘤或攝護腺肥大病史病人，突發完全無尿或間歇性無尿；腎絞痛，季肋部或下腹部疼痛；腎區叩擊痛陽性；如膀胱出口處梗阻，則膀胱區因積尿而膨脹，叩診呈濁音均提示存在尿路阻塞的可能。超音波顯像和X線檢查等可幫助鑑別診斷。

腎前性氮質血症

在有效血容量補足48~72小時後腎前性氮質血症病人腎功能即可恢復，而慢性腎衰竭則難以恢復，可以此鑑別。

初期診斷、及時干預可以最大限度地減輕腎損傷、促進腎功能恢復，還要儘早識別並糾正可逆病因、維持內環境穩定、營養支持、防治併發症及腎臟替代治療等。同時還可以喝一些中醫上的湯藥進行治療，可以治療食少納呆、大便不實、腰膝酸軟等症狀。

ACEI、ARB類藥物

具有良好的降壓作用，還有其獨特的減少腎小球高濾過、減輕蛋白尿的作用，主要通過擴張岀球小動脈實現，同時也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害、減少繫膜基質沉積等作用。此外，ACEI和ARB類藥物還能減少心肌重塑，降低心血管事件的發生率。

降糖藥

嚴格控制血糖，使糖尿病病人空腹血糖控制在5.0~7.2mmol/L(睡前6.1~8.3mmol/L)，糖化血色素＜7%，可延緩慢性腎臟病進展。

利尿劑

在容量控制治療中應用袢利尿劑可增加尿量，從而有助於清除體內過多的液體。當使用後尿量並不增加時，應停止使用以防止不良反應發生。

碳酸氫鈉

代謝性酸中毒時應及時治療，可選用5%碳酸氫鈉靜滴。對於嚴重酸中毒病人，應立即予以透析治療。

重組人紅血球生成素

在排除失血、造血原料缺乏等因素，血紅素<100g/L可考慮開始應用重組人紅血球生成素治療。

維持內環境穩定治療

主要是清除體內代謝的廢物，糾正水電解質的不平衡，使其保持平衡，補液量不要太多，最好是口服補液，補液時應嚴格監控血壓。

符合條件的尿毒症病人可接受腎臟移植。

營養治療是腎衰竭治療的基礎。營養治療的核心是低蛋白飲食，低蛋白飲食可以減少尿蛋白排泄，延緩慢性腎衰竭的進展；改善蛋白質代謝，減輕氮質血症；改善代謝性酸中毒；減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；提高酯酶活性，改善脂代謝；減輕繼發性副甲狀腺功能亢進。實施低蛋白0.6～0.8g/(kg·d)飲食，病人必須攝入足夠的熱量126~147kJ/(kg·d)，同時可補充適量的必需胺基酸。

• 補充營養以維持機體的營養狀況和正常代謝，有助於損傷細胞的修復和再生，提高存活率。
• 低鹽低脂飲食，注意控制磷、鉀的攝入。
• 限制蛋白飲食是治療的重要環節，能夠減少含氮代謝產物生成，減輕症狀及相關併發症，甚至可能延緩病情進展。

腎衰竭的治療主要是選擇中醫辨證治療，首先在單味藥物上是可以選擇大黃、黃耆、冬蟲夏草等藥物，以及一些中成藥物治療，可以使用例如尿毒清顆粒、海昆腎喜膠囊等。在藥物治療的同時病人還可以選擇其他多途徑的治療方法，主要可以選擇中藥灌腸、藥浴熏洗、穴道貼敷和針灸等各種治療方法。

腎臟替代治療

包括血液淨化(血液透析、腹膜透析)和腎移植，適用於尿毒症終末期病人，嚴重高血鉀症、代謝性酸中毒、容量負荷過重、對利尿劑治療無效、心包炎和嚴重腦病等都是透析治療指征。對非高分解型、無少尿病人，可試行內科綜合治療，重症病人傾向於初期進行透析。

急性腎損傷的預後與病因及併發症嚴重程度有關，慢性腎衰竭是各種慢性腎臟疾病持續發展的結局。如果治療時間長，極易產生其他併發症，嚴重影響病人的生活質量。

腎衰竭分為急性腎損傷和慢性腎衰竭傷。急性腎損傷去除病因後部分可以治癒，部分可能轉為慢性，取決於病人基礎情況，如年齡、病因、治療時機等。慢性腎衰竭一般認為無法治癒，可以通過腎臟替代治療滿足日常生活需要。

• 腎前性因素導致的急性腎損傷，如能初期診斷和治療，腎功能多可恢復至基線值，死亡率小於10%。
• 腎後性急性腎損傷如果能及時解除梗阻，腎功能也大多恢復良好。
• 腎性急性腎損傷預後存在較大差異，無併發症者死亡率在10%~30%，因原發病因不一樣，死亡率也有所差別。因產科原因引起者，死亡率約為15%；因腎毒性物質引起者，死亡率約為30%；因創傷或大手術引起者，死亡率高達60%～90%。
• 如果急性腎損傷同時伴有其他3個以上的器官衰竭，則會導致死亡。

在進行腎衰竭的治療過程中，還要注意加強隨診，檢測病情。對於未進入慢性腎衰竭的腎臟病病人，積極預防。而對於已進入慢性腎衰竭階段的病人，應按時服藥、定期複診，一般3~6個月複診。

在積極治療的同時，也需要注意飲食，對於一些會產生不良影響的食物，腎衰竭病人應該避免食用，以防造成健康隱患。

• 食用清淡、易消化的食物，禁忌油膩、辛辣、刺激性食物。
• 可以適量吃動物蛋白，最好選擇瘦肉、蛋清、牛奶，要少吃植物蛋白，豆類製品以及堅果類食品最好不要吃。
• 多吃新鮮的水果和蔬菜，以補充多種維他命。
• 低鹽飲食，少食用蘸醬菜、鹹菜等。
• 減少鉀、磷的攝入，少吃動物肝臟。

急性腎衰竭的病人存在一定的治癒可能，故一旦發現，就應該及時治療。對於慢性腎衰竭的病人，控制其病情進展極其重要。除此之外，還特別需要注意日常護理。

• 避免誤用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、兩性黴素B、顯影劑、某些中藥等。
• 控制血壓，一般病人應控制在130/80mmHg以下。
• 控制血糖，注意少食用含糖量過高的食物，如西瓜等。
• 控制蛋白質的攝入，保證營養、維他命的攝入。

聽從醫生安排定期複診，日常生活中注意血壓、血糖等變化，如發生身體不適等相關併發症及時複診。

進行心理疏導，安慰病患，家屬與病人建立良好的溝通關係。滿足病人需求心理，慢性腎衰竭病人有很多需求受到限制，進而影響到情緒和行為，因此必須要認真觀察病人的需求，滿足病人的各種需要。幫助協調各種關係，慢性腎衰竭末期的病人非常希望得到親友的安慰、病友之間的相互溝通、相互安慰和支持。

• 定期查腎臟病相關指標，包括一些慢性腎臟病併發症的指標，和與腎臟病密切相關的合併症的指標，根據化驗結果進行治療方案的調整。
• 監測並控制血壓和血糖，避免勞累和感染。

腎衰竭的預防首先是合理安排飲食，注意控制體重，養成健康的生活習慣，其次在自身出現糖尿病、高血壓以及慢性腎病等疾病時要及時予以治療，以最大程度的降低腎衰竭發生的風險。

• 積極治療原發病，及時發現導致急性腎小管壞死的危險因素並加以去除。
• 如果長期吸菸的病人需要減少吸菸或者戒菸。
• 對反覆發生扁桃腺和咽喉部感染的病人應積極控制感染，必要時可摘除扁桃腺。
• 如有腎損害疾病的病人，每年定期檢查尿液常規、腎功能，每年最少兩次。
• 控制體重，將血糖和血壓控制在合理範圍內。