不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛主要是由於冠狀動脈粥狀斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣以及遠端血管栓塞所導致的一組臨床症候群。也可以是嚴重冠狀動脈痙攣或者微血管性心肌缺氧造成的，是急性冠狀動脈症候群的一部分，是介於穩定型心絞痛和急性心肌梗塞之間的臨床心絞痛症候群。

根據其發作類型可分為：

初發勞力型心絞痛

新發生的心絞痛，病程在2個月內。

靜息型心絞痛

靜息型心絞痛又名自發性心絞痛，發生在休息或者安靜狀態，發作時間較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內。

梗塞後心絞痛

心肌梗塞24小時後至1月內發生的心絞痛。

變異性心絞痛

休息或一般活動發生的心絞痛，發作時心電圖表現為ST段暫時抬高。

勞力惡化性心絞痛

病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加、持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解作用減弱，病程在2個月內。

根據其疼痛程度可分為：

• 嚴重的初髮型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛。
• 亞急性靜息型心絞痛(一個月內發生過，但48小時內無發作)。
• 急性靜息型心絞痛(在48小時內有發作)。

不穩定型心絞痛的病因明確，任何原因引起的心肌供氧和氧耗不平衡就可以造成，即氧耗過高或氧供不足，引發心肌缺氧。一般都是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上發生的，可以使冠狀動脈高度狹窄，使血供不足，或者斑塊破裂、血栓形成，但很快溶解，沒有造成血管完全閉塞和供應區心肌的壞死或者冠狀動脈痙攣，也可以是區域性微血管病變造成的。

粥樣硬化斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成

此為最常見的發病原因，冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，誘發血小板聚集形成血栓，使冠狀動脈發生不完全性或完全性閉塞導致不穩定型心絞痛。

血管收縮

冠狀動脈局部強烈收縮、痙攣所致冠狀動脈狹窄或不完全阻塞性血栓加重冠狀動脈阻塞，使心肌缺氧發生不穩定型心絞痛。血管收縮反應過度，常發生在冠狀動脈粥樣硬化的斑塊部位。內皮細胞功能障礙促進血管釋放收縮物質或抑制血管釋放舒張因子。富含血小板的血栓可釋放血清素、血管緊張因子等縮血管物質，引起局部及遠端血管、微血管收縮。

冠狀動脈嚴重狹窄

冠狀動脈以斑塊嚴重狹窄為主，但是沒有痙攣或血栓，見於冠狀動脈斑塊增大導致狹窄進展的冠心病病人，或冠狀動脈介入術後支架內再狹窄的病人。

全身疾病加重繼發不穩定型心絞痛

在冠狀動脈粥樣硬化性狹窄的基礎上，由於全身疾病影響冠狀動脈氧供求平衡，導致心絞痛惡化加重或出現心肌梗塞。常見於：

• 心肌需氧增加：如發熱，心搏過速，甲狀腺功能亢進等；
• 冠狀動脈血流減少：如低血壓，休克；
• 心肌氧釋放減少：如貧血、低氧血症。

血脂異常

血液中的脂質向內膜下轉運增加，加速脂質在血管壁的蓄積，內膜下的脂質發生氧化修飾，氧化修飾的脂質具有多方面的致冠狀動脈硬化的作用，冠狀動脈狹窄、心肌供氧供血不足引發不穩定型心絞痛。

體力活動少

體力活動較少者容易超重或者身體素質較差，冠狀動脈發生粥樣硬化的可能性大大增加，當冠狀動脈痙攣或功能不全時會導致心肌供氧供血不足，引發不穩定型心絞痛。

吸菸

長期吸菸可促進冠狀動脈硬化的發生，如果冠狀動脈粥狀硬化導致冠狀動脈不完全阻塞，會致心肌供血減少，突然的冠狀動脈痙攣和功能不全也會引起不穩定型心絞痛。

• 不穩定型心絞痛是常見病、多發病，男性多於女性，男性多在40~60歲之間，女性多在停經後發病。
• 我國不如歐美多見，但是在最近30年正逐年升高。
• 不穩定型心絞痛根據嚴重程度分為三級：低危、中危、高危，一年內死亡率分別是7.3%、10.3%、10.8%。

高血壓

高血壓導致動脈內膜破裂，加速脂質沉積，從而發生冠狀動脈粥狀硬化。

糖尿病

糖尿病是不穩定型心絞痛發生的高危因素。

老人

老人血管老化，舒張能力減弱，粥樣硬化的斑塊易破裂形成血栓，較易發生心絞痛。

高血脂

高膽固醇血症、混合型高脂血症是粥樣硬化的重要原因，過高三酸甘油脂長期存在也會加重粥樣硬化，脂蛋白(a)過度升高會使血栓事件發生的機率增加。

大量吸菸者

吸菸損壞血管內皮，加重交感興奮，容易出現斑塊破裂、血栓形成，引發心絞痛甚至心肌梗塞。

肥胖

隨著生活方式現代化、膳食結構改變和體力活動減少，使得超重和肥胖症的患病率無論是在發達國家還是在發展中國家的兒童和成年人中，都在以驚人的速度增長。肥胖對健康的危害是多方面的，尤以心血管系統損傷對生命的威脅最為嚴重。研究發現，肥胖相關疾病以及肥胖自身的病理生理效應，構成了對心血管系統的不良影響。

飲食習慣

不健康的飲食，如過食高脂、高熱量的食物，造成膽固醇升高，進而引起血脂系統失調，成為心血管疾病發生的危險因素。

不穩定型心絞痛病人典型表現為心前區痛，疼痛形式多樣，但是也經常有發作不典型者，表現為胸悶、氣短、周身乏力、噁心、嘔吐等。

不穩定型心絞痛病人心前區疼痛的表現形式多樣，發作誘因可有可無，可以是勞力性誘發，也可以是自發性疼痛。發作時間一般比穩定型心絞痛長，可達到30分鐘。疼痛的部位主要在心前區，有手掌大小，界限不是很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指。有時也可發生頸、咽或下頜部不適，胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性。也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，發作時病人往往不自覺地停止原來的活動，直至症狀緩解。

胸悶氣短

胸悶多是心肌缺氧所致，不穩定型心絞痛病人常有冠狀動脈粥狀硬化、心肌缺氧缺血、心臟跳動異常，機體乏氧、呼吸加速導致心慌、氣短。

噁心、嘔吐

冠狀動脈感受刺激將衝動傳入延髓嘔吐中樞，引起噁心、嘔吐。

呼吸困難

不穩定型心絞痛病人發作時常有呼吸急促、呼吸困難。

心肌梗塞

不穩定型心絞痛病人在病情發作時可因冠狀動脈收縮狹窄，導致心臟供血不足，心肌缺氧壞死。一旦發生，病人應臥床休息，保持鎮靜，口服硝酸甘油，及時就醫。

猝死

不穩定型心絞痛病人嚴重發作時，可導致心臟驟停，全身血液循環停止，突然死亡。

其他

如心律失常、心肌梗塞後出現心臟破裂、室壁瘤等。

不穩定型心絞痛是具有潛在危險的嚴重疾病，死亡率很高，一旦確診應及時就醫，避免出現嚴重後果。其關鍵治療為在急診室做出恰當的檢查評估，按輕重緩解送至相應科別治療，並立即開始抗栓和抗心肌缺氧治療。

• 在原有心絞痛相對穩定、症狀較輕的基礎上，病人病情突然加重，表現為發作次數增加、持續時間延長、硝酸甘油作用減弱，此時病人應及時就醫。
• 在休息或一般活動時發生心絞痛的病人應及時就診。
• 以前未發生過心絞痛，近期突然發作，輕微活動即可發作的心絞痛病人應及時就診。

• 大多病人優先考慮去心內科就診。
• 若病人疼痛劇烈，出現瀕死感，可去急診科就診。
• 當病人出現心肌梗塞合併機械併發症、急性心臟衰竭以及反覆的ST-T波動態改變，尤其是伴隨間歇性ST段抬高、藥物治療無效或持續性胸痛時，需前往介入科進行血運重建，或到胸痛中心綜合治療。

• 因為什麼來就診的？
• 疼痛的形式、發作時間、有無放射痛？
• 目前服用什麼藥物？服藥後緩解嗎？
• 是否有噁心、嘔吐、心悸、呼吸困難等症狀？
• 既往有無其他的病史？
• 有無家族史？

心電圖檢查

心電圖檢查是最簡單而實用的手段，常能發現一過性的ST段的水平或下斜行下移，T波倒置。疼痛發作時出現心電圖改變，而疼痛緩解後心電圖恢復正常，是診斷心絞痛非常有意義的指標。少數病人可以沒有任何心電圖的改變，多見於多支冠狀動脈病變的病人，本病病人不適合進行運動負荷心電圖檢查，可以進行動態心電圖檢查。

心臟生化標誌物的檢查

肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T是心肌損傷最敏感和特異的指標，比肌酸磷化酶具有更高的特異性、敏感性。目前認為肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T檢查超過正常範圍可以提示非ST段抬高型心肌梗塞，但是要排除其它繼發性原因。

實驗室檢查

包括血脂、血糖、尿酸、肝腎功能、血清離子、高敏感CRP，有助於對病人的危險因素評估和指導下一步的處理。

心臟超音波

可以觀察心肌運動異常，評價心功能。

冠狀動脈CT或者造影

冠狀動脈CT和造影是目前評價冠狀動脈病變非常有意義的檢查手段，可以準確的判定病變範圍以及病變的程度、類型，造影還可以看到血流，不穩定型心絞痛病人行冠狀動脈CT或造影檢查的主要目的是指導進一步的治療和評估預後。

當出現以下情況時可診斷為本病：

• 心電圖檢查發現一過性的ST段水平或下斜行下移，T波倒置。疼痛發作時出現心電圖改變，而疼痛緩解後心電圖改變恢復，有助於診斷不穩定型心絞痛。
• 心臟生化標誌物的檢查發現cTnI或cTnT超過正常範圍，提示不穩定型心絞痛。
• 心臟超音波發現缺血心室階段性活動下降，疼痛消失後室壁運動恢復正常，考慮不穩定型心絞痛。
• 冠狀動脈CT或造影發現局部冠狀動脈狹窄，是不穩定型心絞痛最有意義的確診手段。

急性心肌梗塞

急性心肌梗塞分為ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗塞。ST段抬高型心肌梗塞根據心電圖即可診斷，非ST段抬高性心肌梗塞心肌酵素譜中肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CKMB、肌酸磷化酶、乳酸脫氫酶、穀草轉胺酶明顯升高，可以確診。

穩定型心絞痛

在穩定型心絞痛發作的1~3個月內通常並無改變，即每日和每周疼痛發作次數大致相同，誘發疼痛的勞力和情緒激動程度相同，每次發作疼痛的性質和部位無改變，疼痛時限相仿，大約3~5分鐘，用硝酸甘油後也在相同時間內發生療效。結合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般可建立診斷。

不穩定型心絞痛是嚴重的具有潛在危險性的疾病，對其處理的第一步首先應是快速檢查評估危險性，分為低危病人、中危病人和高危病人，高危病人儘早介入診斷及治療，低危及中危病人進行一般處理，如休息、吸氧、心電監護等。

• 低危病人可以在急診觀察一段時間後，行無創性檢查評價心肌缺氧，結果陰性可以門診隨訪觀察治療。
• 中、高危病人需臥床休息、鎮靜，ICU監護，對高危者應該至少監護24小時。

低危病人的處理

院外門診治療，病人的症狀、體徵輕，心電圖改變輕，沒有心臟生化標記物升高。治療的措施是抗血小板、抗缺血、治療心絞痛症狀，提高生活質量、嚴格控制冠狀動脈粥狀硬化的危險因素。

阿斯匹靈

不穩定型心絞痛服用阿斯匹靈後，致命性和非致命性心肌梗塞發生率顯著降低。因此，只要沒有禁忌症，所有不穩定型心絞痛病人都應服用阿斯匹靈，對於阿斯匹靈過敏者可選用其他抗血小板藥物，如 Dipyridamole 、保栓通及血小板膜糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa阻斷劑。

硝酸甘油

在下列情況下應連續靜脈輸注硝酸甘油：

• 連續3次舌下含服硝酸甘油片後仍然有胸痛；
• 伴有心電圖明顯異常的胸痛。

β受體阻斷劑

β受體阻斷劑可顯著降低不穩定型心絞痛病人心肌梗塞的發生率，具有心臟選擇性作用的製劑，如美托普洛和 Atenolol 較合適。

肝素或低分子肝素、磺達肝葵鈉

肝素或低分子肝素、磺達肝葵鈉，可顯著降低不穩定型心絞痛病人致死性和非致死性心肌梗塞、頑固性心絞痛及死亡的發生率，它們與抗凝血酶Ⅲ形成複合物，抑制凝血酶活性，從而抑制纖維蛋白的形成及血小板的激活。

他汀類藥物

他汀類藥物抑制膽固醇合成，降低膽醇，可以穩定斑塊、防治缺血事件發生，冠心病人需要長期服用。

中、高危病人的處理

抗心肌缺氧治療

硝酸酯類、β受體阻斷劑及鈣阻斷劑是常用的治療藥物，可以緩解不穩定型心絞痛的症狀。

抗血栓治療

目前主要有抗血小板和抗凝兩種治療方法，抗血小板的常用藥物有阿斯匹靈聯合保栓通或者替格瑞洛。抗凝的主要藥物有肝素和低分子肝素，磺達肝葵鈉、比伐蘆定也已用於臨床。

其他

硝酸甘油不能緩解胸痛或出現肺淤血或躁動時，可靜脈應用嗎啡類鎮靜藥。ACEI(血管緊張素轉化酶抑制劑)類用於有左心收縮功能障礙、血壓仍偏高，以及合併糖尿病的病人。

不穩定型心絞痛低危病人一般只需一般治療和藥物治療，而中危、高危病人在一般治療和藥物治療的情況下，還可行冠狀動脈造影和冠狀動脈血運重建治療，不能介入治療的病人還可以進行外科冠狀動脈搭橋治療。

介入治療

目前總的趨勢傾向於採取初期介入治療方案，初期行冠狀動脈造影，明確冠狀動脈病變，進行初期血管重建治療，包括心臟支架置入術。

外科手術搭橋

國內多採用介入治療，介入治療效果不好或者風險比太大病人也可以進行冠狀動脈搭橋治療。

多數不穩定型心絞痛病人能生存很多年，但有發生急性心肌梗塞或猝死的危險，出現室性心律失常或傳導阻滯者預後較差，但決定預後的主要因素為冠狀動脈病變範圍、粥樣硬化斑塊穩定性和心功能。

• 不穩定型心絞痛病人出院後需要定期門診隨診。
• 低危不穩定型心絞痛病人3~6個月隨訪一次。
• 中、高危不穩定型心絞痛病人無論是否行介入治療均應1個月隨訪1次。
• 如果病情沒有變化，比較穩定，不穩定型心絞痛病人需要半年隨訪1次。

不穩定型心絞痛病人應注意膳食多樣化、少食多餐，合理控制總熱量，避免不規律進食、暴飲暴食，多食用粗纖維食物，如穀物、麥片等。

• 控制脂肪的攝入，忌吃油炸、油煎食物，避免食用動物內臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。
• 限制飲酒。
• 控制鹽的攝入量，每天食鹽的攝入量<6g。
• 多吃富含維他命和膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果、粗糧等。
• 減少植物油的攝入。

不穩定型心絞痛病人在積極治療後可以得到很好的控制，日常護理是一個重點，而護理的目的一般是幫助恢復心臟功能，同時預防冠心病的進一步發展，避免引起嚴重後果甚至於死亡。

• 心絞痛發作時應立即停止活動，就地休息。經積極處理後仍未緩解，疑為心肌梗塞先兆的病人，應臥床休息，並及時撥打119。
• 避免重體力勞動、競賽性運動和屏氣用力動作，如推、拉、抬、舉、用力排便等，注意限制最大活動量的指征。
• 保持平和、積極樂觀的心態，平和、積極樂觀的心態對本病的恢復非常重要，情緒變化可導致腎上腺素分泌增多、心臟負荷加重而誘發心絞痛。
• 不吸菸、少飲酒，積極控制血壓、血糖、血脂。

不穩定型心絞痛病人應嚴格注意病情發作的頻率、持續時間，以及誘發心絞痛的活動閾值、硝酸甘油的緩解作用等，一旦加重應及時就醫。

• 伴有心肌梗塞的不穩定型心絞痛病人在診斷明確後，應保持平臥位臥床休息。在10天內，病人的一切生活活動均由旁人幫助完成，絕對嚴禁自己翻身。
• 嚴禁私自運動，應嚴格在復健醫生指導下進行復健訓練。

不穩定型心絞痛是冠心病發展到一定階段的重症疾病，是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，但積極的生活管理對不穩定型心絞痛的積極預防有著十分重要的意義。

不穩定型心絞痛篩檢的年齡

對於40歲以後男性和停經後女性的不穩定型心絞痛高危人群，宜及早開始進行不穩定型心絞痛的篩檢。

不穩定型心絞痛篩檢的方法

心臟X線檢查和心電圖檢查較為方便實惠，可作為常規篩檢手段，放射性核素檢查、冠狀動脈造影有利於進一步診斷。

控制膽固醇和戒菸

膽固醇和吸菸都是冠狀動脈粥狀硬化發生的高危因素，控制膽固醇首選他汀類藥物，控制膽固醇和戒菸可以極大的減低不穩定型心絞痛的發生率。

控制飲食和治療糖尿病

日常飲食中控制油膩、高脂食物的攝入，多食用水果、蔬菜等膳食纖維含量較高的食物。

運動和宣傳教育

積極參加宣傳教育，提高預防保健意識，能夠很好的降低不穩定型心絞痛的發生率。

控制血壓和抗凝

要堅持服藥，控制缺血症狀、降低心肌梗塞和死亡的發生。使用β受體阻斷劑、血管緊張素轉化酶抑制劑，嚴格控制危險因素。