牙髓病

牙髓病是指牙髓組織的疾病，包括牙髓炎、牙髓壞死和牙髓變性，其中牙髓炎是最為常見的。由於牙髓組織處於牙體硬組織包繞之中，只通過根尖孔、側支根管和副根管與外界聯繫，牙髓急性炎症時，血管充血、滲出物積聚，導致髓腔內壓力增高，使神經受壓，加以炎性滲出物的刺激而使疼痛極為劇烈。

牙髓炎

可復性牙髓炎

可復性牙髓炎是牙髓炎最初期的表現，其組織病理學分類中的牙髓充血。此類型牙髓炎沒有自發痛和夜間痛，在受到外界冷熱酸甜刺激時會有尖銳但短暫的疼痛，刺激去除後疼痛立即消失。深蛀、牙周刮治、未墊底的窩洞修復、外界的壓力變化都可以刺激牙髓充血，產生可復性牙髓炎。

不可復性牙髓炎

• 急性牙髓炎，臨床上的急性牙髓炎多是由於外界刺激加重或機體抵抗力降低時，慢性牙髓炎急性發作而來，急性牙髓炎發病急，疼痛劇烈難以忍受。常出現夜間痛、自發性陣痛，受冷熱刺激加重，而病人常無法明確定位。
• 慢性牙髓炎，侵入牙髓的細菌毒力較低，機體的抵抗能力較強時，牙髓組織的炎症常是慢性過程。病人有長期冷熱刺激痛，常伴有咬合不適或輕叩痛。
• 逆行性牙髓炎，是牙周病患牙的牙周組織破壞後，根尖孔或側支根尖孔外露，感染由此進入牙髓，引起牙髓炎症。表現為銳痛，近頸部牙面的破壞和根分歧處外露所引起的炎症多為局限性，疼痛不劇烈。
• 殘髓炎，是指經過牙髓治療後，仍有殘存的少量根髓，併發生炎症時，如干髓治療的牙齒經常發生殘髓炎。常表現為自發性鈍痛，放射到頭臉部，每日發作1~2次，疼痛持續時間較短，溫度刺激痛明顯，有咬合不適感或有輕微咬合痛，有牙髓治療史。

牙髓壞死

一般無自覺症狀，患牙牙冠變色，失去光澤。牙冠可存在深蛀或其他牙體硬組織疾病，有充填體或牙周袋等，也可以沒有。

牙髓鈣化

一般沒有臨床症狀，與溫度刺激無關。

引起牙髓病的病因很多，包括細菌因素、物理和化學因素、免疫反應等方面，其中最常見的病因是細菌感染。

細菌因素及感染途徑

細菌是牙髓病最重要的致病因素，其細菌主要是兼性厭氧菌和專性厭氧桿菌，如鏈球菌、放線菌、乳桿菌等。細菌感染牙髓的途徑很多，歸納起來大概有三個方面，具體如下：

• 經牙體的感染，這是最常見的途徑。
• 經牙周感染，牙周組織和牙髓組織通過根尖孔、副根管和側支根管等相聯繫，同時這也成為細菌及其毒性產物從牙周進入牙髓的通道。牙周途徑導致牙髓感染稱為逆行性感染，所引起的牙髓炎稱為逆行性牙髓炎。
• 血源感染，這種情況發生率很低，是由於暫時的菌血症，循環於血液中的細菌定植於已有損傷的牙髓組織，引起牙髓炎症。

免疫因素

進入牙髓的抗原物質可誘發機體的特異性免疫反應，導致牙髓損傷。

化學刺激

• 消毒藥物刺激。
• 充填材料刺激。

物理刺激

• 溫度刺激。
• 電流刺激。
• 氣壓變化的影響。
• 雷射。

酸甜食物刺激

已患有口腔疾病的人群因酸甜食物刺激也可能導致牙髓充血，甚至不可復性牙髓炎。

創傷

交通事故、運動競技、暴力鬥毆、突然咬到硬物或突然受傷應激等，均可導致急性牙外傷。

從我國臨床就診情況來看，牙髓病是一種就診率較高的口腔疾病。然而一直以來國內缺乏牙髓病的流行病學資料，使醫療決策部門因缺少流行病學數據支持，而難以制定有針對性的牙髓病預防策略。國外牙體疾病防治工作普及廣泛，蛀病和牙體硬組織疾病等在未發展至牙髓病階段已獲得完善治療，有關牙髓病患病率的報導亦少見。

不注意口腔衛生且愛吃甜食的人群

此類人群易患蛀牙，在蛀牙的基礎上再感染易引發牙髓病。

已患有其他口腔疾病的人群

此類人群的牙本質易受損，在此基礎上感染易引發牙髓病。

急性牙髓炎發病急驟，牙痛劇烈，自發痛、陣發性牙痛且長時間不緩解。此外，冷熱刺激均使牙痛加重。慢性牙髓炎則多為隱痛、刺激痛，起病隱匿，牙痛感覺不明顯。

可復性牙髓炎

此類型牙髓炎沒有自發痛和夜間痛，在受到外界冷熱酸甜刺激時會有尖銳但短暫的疼痛，刺激去除後疼痛立即消失。

急性牙髓炎

主要是發病急、疼痛劇烈，具有以下特點：

• 自發性、陣發性痛，即在不接受任何外界刺激情況下可發生劇烈的疼痛，疼痛呈陣發性發作。在急性牙髓炎初期，疼痛持續時間短而間歇較長。到了末期，疼痛持續時間長，甚至無間歇期，且疼痛難以忍受。
• 夜間痛，牙髓炎時，疼痛往往在夜間發作或夜間疼痛較白天更劇烈，有時病人夜不能寐或熟睡後痛醒。
• 溫度刺激可引起或加重疼痛，急性牙髓炎時，冷熱刺激均可激發疼痛或使疼痛加重。部分在化膿期對熱刺激極為敏感，輕微熱刺激便可引起劇痛，但對冷刺激不敏感甚至會緩解疼痛。

慢性牙髓炎

沒有明顯的自發痛，一般多在夜間或下午出現自發性銳痛或隱痛鈍痛，溫度刺激常有持續疼、放射疼。慢性增生性牙髓炎，食物嵌入洞內可引起疼痛。

逆行性牙髓炎

多有自發性、陣發性痛，冷熱刺激可引起放射、持續的疼痛，牙周袋可深達根尖區或有根分叉病變。

殘髓炎

常有自發性痛等牙髓炎症狀，多為鈍痛或定時痛，持續時間短，冷熱刺激可激發疼痛，常有輕微咬合痛，有牙髓治療史。

牙髓壞死

一般無自覺症狀，也可出現慢性疼痛，疼痛一段時間後緩解。

• 牙齦水腫、充血，牙周袋溢膿。
• 牙冠可存在深蛀洞或其他牙體硬組織疾病。
• 可有牙冠變色、失去光澤。

根尖周病

發生在牙根尖周圍組織的炎症性疾病，是牙髓炎的繼發病，當牙髓有炎症時，炎症物質從根尖孔溢出，引起根尖周圍組織炎症。

牙周牙髓聯合病變

牙髓炎和牙周破壞同時存在，可相互影響，導致聯合病變的發生。

牙髓炎早發現、早診斷、早治療，對於改善症狀、預防併發症極其重要，尤其對於起病隱匿的病人，初期發現症狀，初期參與治療，對於疾病預後有重要意義。建議至醫院在醫生指導下行體格檢查、X線檢查等檢查，確認牙髓損傷的程度，確定後續治療方案。

• 進食時食物刺激引起牙痛應及時就醫。
• 喝冷飲或熱飲刺激牙痛應及時就醫。
• 自發性牙痛加劇且持續時間變長者應立即就醫。

一般情況下建議口腔科或牙體牙髓科就診。

• 為什麼來診？
• 症狀是什麼？持續多久了？(如牙痛等)
• 有無上呼吸道感染表現？(如寒戰、發熱、咽痛等)
• 既往有無口腔疾病和治療史？
• 有無家族史？
• 有無食物藥物過敏史？

體格檢查

視診

觀察病人臉部有無腫脹，皮膚有無竇道及色澤改變，張口型、張口度的情況等。檢查可疑區域的牙齒色澤，蛀洞的位置、大小、深淺、顏色等情況，有無畸形中央尖折斷，畸形舌側窩或牙外傷等。檢查牙周軟組織，牙齦有無紅腫、有無竇道形成等。

觸診

又稱捫診，用來檢查根尖部的病變。根據有無波動感來判斷有無膿腫形成，觸及桌球感表明有囊腫形成，在咬合時觸診牙齒頸部可以判斷有無咬合創傷。

探診

探診蛀損或牙體缺損的範圍和深度，有無探痛、穿髓及底穿。

叩診

用口鏡柄或鑷子垂直或水平叩擊需檢查的牙齒，一般先從鄰牙或對頜的牙開始，再叩擊可疑患牙。根尖周組織炎症時垂直叩診能誘發疼痛，牙周組織炎症時，水平叩診能誘發疼痛。

鬆動度檢查

用鑷子檢查牙齒唇(頰)舌(齶)向、近遠中向鬆動的程度。

牙髓溫度測試

牙髓對外來刺激的基本反應為痛覺反應，溫度測試就是通過觀察牙齒對冷熱刺激的反應來判斷牙髓的狀態。

牙髓電活力測試

通過測試牙髓神經末梢對電刺激的反應，判斷牙髓活力。電診禁忌症包括安裝心臟起搏器者；外傷6週以內的牙；萌出不久的牙；全冠修復的牙；剛注射麻醉藥的牙；不能隔濕或保持牙面乾燥的牙。

X線檢查

在對牙髓病的診斷治療過程中，Ⅹ線檢查是必不可少的，可以通過它了解患牙鄰面、髓腔的狀況，根管的數量、長度、彎曲度及根尖狀況，牙周組織的情況等。

咬診

有空咬和咬實物(比如棉球或小木棍)兩種方法，用來檢查牙齒有無隱裂、創傷和根尖周炎。

嗅診

就是通過嗅覺來進行檢查，揭開髓頂以後，嗅到強烈的腐敗性臭氣，可以診斷為牙髓壞疽。在根管治療過程中，可用嗅診判斷根管的感染是否得到控制。

備洞檢查

在不能確定牙髓是活髓或死髓時，例如可用備洞的方法判斷牙髓活力，應用方法是在不麻醉的情況下，向牙髓方向緩慢的磨除牙體。如果到牙本質層牙齒有相應的酸痛反應即可判斷活髓，然後充填。

可復性牙髓炎的診斷

• 典型的疼痛症狀。
• 肯定可找到引起患牙牙髓病變的牙體損害或其他的病因。
• 牙髓溫度測驗結果可幫助定位患牙，對患牙的確定是診斷急性牙髓炎的關鍵。

不可復性牙髓炎的診斷

• 可以定位患牙，長期冷、熱刺激痛病史和(或)自發痛史。
• 肯定可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾病或其他原因。
• 患牙對溫度測驗有異常表現。
• 叩診反應可作為很重要的參考指標。

三叉神經痛

三叉神經痛性質為銳痛，突然發作，疼痛劇烈像撕裂樣，有反射痛，並沿三叉神經分布。與牙髓炎區別點是三叉神經痛很少在夜間發作，多因在洗臉、說話誘發，每次發作時間短暫，很少持續超過5分鐘。冷熱刺激不引起疼痛，有疼痛接點稱為「板機點」，觸及此處則引起疼痛發作。

齦乳頭炎

劇烈的自發性疼痛，持續性脹痛，對疼痛可定位，齦乳頭有充血、水腫現象，觸痛明顯，對冷熱刺激有敏感反應，但一般不會出現激發痛。患處兩鄰牙間可見食物嵌塞的痕跡或有食物嵌塞史，可與之鑑別。

急性上頜竇炎

與牙髓炎臨床表現相似，都可出現疼痛，但急性上頜竇炎為持續性脹痛，上頜的前磨牙和磨牙同時受累而導致兩三顆牙均有叩痛，但未查及可引起牙髓炎的牙體組織疾病。同時，可伴有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染的症狀，以及在跑、跳、蹲等體位變化時，牙痛症狀加重，檢查上頜竇前壁可有壓痛現象。

深蛀

蛀蝕已達到牙本質深層，接近牙髓，或已影響牙髓，病人對冷、熱、酸、甜都有痛感，特別對熱敏感，刺激去除後症狀立即消失，對叩診的反應與正常對照牙相同，可通過具體症狀鑑別診斷。

乾性齒槽炎

近期有拔牙史，牙槽窩空虛，骨面暴露，出現臭味，可有溫度刺激敏感及叩痛，但無明確的牙髓疾病指征，通過臨床表現鑑別。

理想的牙髓病治療是能消除炎症，恢復健康的牙髓，使其繼續行使防禦、修復、重建等功能。因此，牙髓病治療的首要原則是在可能的情況下保存活髓。應該注意的是髓腔和牙髓組織的增齡性變化很明顯，新生恆牙根管粗大，血運豐富，在感染的初期尚可能採取保存活髓的治療，臨床常用手術治療(蓋髓術)與非手術治療(麻醉、失活法)對牙髓病的病人進行治療。

無痛方法

牙髓組織對外界刺激都反應為疼痛，尤其是在急性炎症期，疼痛更為劇烈。在治療過程中任何操作都可能會加重疼痛，導致病人懼怕接受治療，因此治療應該在無痛或儘量減少疼痛的情況下進行。

• 局部麻醉法，常用2%利多卡因2~4ml作局部麻醉，麻醉方法與拔牙時麻醉相同。
• 針刺麻醉，利用中國傳統的針刺方法，對一定的穴道進行針刺而止痛。
• 失活法，用化學藥物封於牙髓創面上，使牙髓發生化學性壞死失去活力，從而達到無痛的目的。這種方法用在由於深蛀洞露髓，或在用前種方法無痛下開髓後，避免以後的治療引起疼痛。

牙髓病可以使用丁香油進行鎮痛，具有消毒和防腐作用，也可以使用甲醛甲酚消毒感染的根管，由於該藥刺激性較大，可引起炎症和壞死，不可連續多次使用。另外，還可以使用氫氧化鈣糊劑，促進創面修復。

牙髓切斷術

又稱切髓術，是在局麻下切除有炎症或受創傷的髓室內牙髓，用蓋髓劑覆蓋根管口牙髓截斷面，保存健康根髓的方法，目的是保持牙髓活力和牙髓-牙本質複合體的功能。適用於兒童、青少年。

根管治療術

是目前治療牙髓病最常用、最有效的方法，它採用專用的器械和方法對根管進行清理、成形(根管預備)，有效的藥物對根管進行消毒滅菌(根管消毒)，最後嚴密充填根管並行冠方修復(根管充填)，從而達到控制感染、修復缺損，促進防止根尖周病變發生的目的。

可復性牙髓炎牙髓損壞程度較輕，預後較好，不可復性牙髓炎的預後隨就診時牙髓的損壞程度而定。初期發現症狀、初期參與治療，有利於疾病的預後。

可以達到臨床治癒。

治療得當不影響壽命。

治療結束後遵醫囑每半年一次回到醫院給牙齒做以下檢查：

鬆動度檢查

用鑷子檢查牙齒唇(頰)舌(齶)向、近遠中向鬆動的程度。

牙髓溫度測試

牙髓對外來刺激的基本反應為痛覺反應，溫度測試就是通過觀察牙齒對冷熱刺激的反應來判斷牙髓的狀態。

牙髓電活力測試

通過測試牙髓神經末梢對電刺激的反應，判斷牙髓活力。

X線檢查

通過它了解患牙鄰面、髓腔的狀況，根管的數量、長度、彎曲度及根尖狀況，以及牙周組織的情況等。

牙髓病病人宜選擇質地柔軟、易嚼食、易消化的食物，飲食清淡，蛋白質、碳水化合物及脂肪配比合適，適當補充維他命，忌食生冷或過熱食物刺激牙齒。

• 飲食清淡，營養配比合理，選擇質地柔軟、易嚼食、易消化的食物，如粥品等流食、半流食。
• 忌食生冷或過熱食物刺激牙齒，忌食油炸食品等垃圾食品，少飲濃茶、咖啡及含糖量超標的飲料，戒菸限酒。

牙髓病病人日常注意養成良好的衛生習慣，注意口腔衛生，學會正確的刷牙。遵醫囑到院複診，監測疾病的進展及牙髓的健康程度，依從醫生的指導進行治療。

注意口腔衛生、漱口

每飯後漱口，治療性含漱，一般用0.05%~0.1%氯己定溶液、0.1%~0.2%氯化鋅溶液含漱。

剔牙

對於牙間隙的食物殘渣，可用牙線清潔，每日剔牙兩次，每飯後剔牙最佳。

• 每半年一次到醫院複診，複診須攜帶詳細的病情記錄，如牙痛等症狀有無再發。
• 在醫護的指導下了解日常用藥的不良反應，一旦出現不良反應及時到醫院就診。
• 在醫護指導下複查X線檢查：通過它了解患牙鄰面、髓腔的狀況，根管的數量、長度、彎曲度及根尖狀況，牙周組織的情況等。

牙痛反覆發作易引起病人焦慮及煩躁不安，家屬應安撫病人情緒，舒緩病人心情，引導病人配合治療。

平時積極做好自身保健，有利於預防牙髓病的發生，已患有其他口腔疾病的人群應該進行定期篩檢。同時，日常生活中應養成良好的衛生習慣，掌握正確的刷牙方法，少吃甜食等。

• 針對已患有蛀牙等口腔疾病的高危人群，應每半年進行一次口腔檢查，早發現、早處理。
• 對於自發牙痛不明顯，口腔檢查未發現陽性體徵的病人，需要輔助使用X射線檢查、牙髓活力測試等進一步檢查。

養成良好的口腔衛生習慣和定期進行口腔檢查

是預防牙髓病的關鍵，正確的口腔衛生習慣可以減少蛀病、牙周病和楔狀缺損等疾病的發生，有效預防牙髓病。

合理飲食

日常生活中應儘量少吃甜食，減少蔗糖的攝入量，可選用木糖醇作為蔗糖的替代品。同時注意食用後刷牙或漱口，預防蛀牙，阻斷細菌由蛀損進入髓腔的途徑，防止牙髓病的發生。

正確的刷牙

掌握正確的刷牙方法非常重要，推薦使用Bas刷牙法(牙刷的刷毛在洗刷唇(頰)舌面時，刷毛與牙面呈45°角，刷毛頭指向牙齦方向，力求使刷毛能進入鄰間區與齦溝，部分刷毛壓在齦緣上作前後方向來回顫動。洗刷頜面時，刷毛緊壓頜面，使毛端深入裂溝區作前後方向顫動，這種刷牙方法避免了習慣的拉鋸式橫刷造成牙頸部楔狀缺損及牙齦萎縮)。每次刷牙不少於3分鐘，每天至少刷2次牙，注意清潔要徹底，每個牙的頰舌面和頜面都要刷到。推薦使用短柄或中等大小磨毛牙刷，每2~3個月更換一次牙刷。