小兒過敏性鼻炎

小兒過敏性鼻炎是指小兒機體暴露於過敏原，如塵蟎、花粉、羽毛、真菌孢子、雞蛋、牛奶、花生等。主要由免疫球蛋白E介導的鼻黏膜非感染性炎症性疾病，是兒童常見的過敏性疾病之一，為Ⅰ型變態反應，主要為接觸感染。典型症狀為鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清水樣鼻涕，可伴有眼部症狀及鼻出血等，對生活質量有很大的影響。小兒過敏性鼻炎症狀易與普通感冒混淆，從而造成很多患兒發病後沒有得到及時、正確的診斷和治療。

按症狀發作時間分類

間歇性

症狀發作＜4次/周，或＜連續4週。

持續性

症狀發作≥4次/周，且≥連續4週。

按過敏原種類分類

季節性

症狀發作呈季節性，常見的致敏原包括花粉、真菌等季節性吸入物過敏原，花粉過敏引起的季節性鼻炎也稱花粉症。不同地區的季節性過敏原暴露時間受地理環境和氣候條件等因素影響。

常年性

症狀發作呈常年性，常見致敏原包括塵蟎、蟑螂、動物皮屑等室內常年性吸入物過敏原，以及某些職業性過敏原。

按症狀嚴重程度分類

輕度

症狀輕，對生活質量包括睡眠、日常生活、學習等未產生明顯影響。

中-重度

症狀較重或嚴重，對生活質量產生明顯影響。

小兒過敏性鼻炎病因較為複雜，目前普遍認為主要受遺傳因素及環境因素的影響。若家庭中父母有過敏性鼻炎，則孩子發病的概率較高。

環境因素

一歲以內最常見的變應原是來自室內的塵蟎、溫血動物的皮屑、毛髮、唾液和鳥、禽類的羽毛和食物，在幼兒，食物可引起變應性鼻炎，以雞蛋和牛奶最常見，一般伴其他器官系統症狀，如蕁麻疹、氣喘等。由於花粉引起的症狀至少需要幾個花粉季節，通常在4~5歲以後才逐漸增多，但如嬰兒在生後最初兩年大量暴露於這些花粉，則可能較早出現症狀。真菌孢子的直徑較小容易進入下呼吸道，只有當真菌變應原過多時才會引起鼻黏膜症狀。

遺傳因素

有家族遺傳基因，患兒有過敏史，父母患有過敏性疾病。

塵蟎、粉塵、花粉、禽類的羽毛、溫血動物的毛屑、毛髮、唾液、尿、食物(雞蛋、牛奶、花生)、真菌孢子等。

小兒過敏性鼻炎已經成為兒童主要的呼吸道炎性疾病，發病率高。我國小兒過敏性鼻炎患病率為15.79%，其中華中地區患病率高達17.20%，華南地區為 15.99%、西北地區為 15.62%、台灣地區為15.33%、西南地區為15.07%、華北地區為14.87%，華東地區患病率最低為13.94%，且逐年增高。一般而言，我國的患病率較西方發達國家低，但由於我國人口基數大，患病人數眾多。

接觸過敏原的嬰幼兒及兒童

短期大量暴露在易致敏的環境中的幼兒

如生後兩年大量暴露在花粉中等。

對某些食物過敏的幼兒

一般還會伴隨其他器官症狀，如蕁麻疹、氣喘等。

小兒過敏性鼻炎可出現清水樣鼻涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等症狀，每天症狀持續或累計約1小時以上，可伴有眼癢、結膜充血等眼部症狀。

清水樣鼻涕

可因鼻堵或繼發感染而變稠。

鼻癢

不少患兒因鼻癢常反覆做揉鼻子的動作，如果此動作被家長禁止，局部不適感促使孩子做歪口、聳鼻、做鬼臉等奇怪動作取代，鼻塞常隨體位變動而改變。

鼻塞

嬰幼兒表現多不典型，常以鼻堵為主，可伴隨張口呼吸、打鼾、喘息、餵養困難、揉鼻揉眼。學齡前期以鼻塞為主，可伴有眼部症狀和咳嗽。

噴嚏

多見於剛睡醒時發作。

過敏性黑眼圈或熊貓眼

指下眼瞼由於慢性充血變黑，黑色的深度與病程和疾病嚴重程度相關，多出現於非常年幼的患兒。

Dennie-Morgan線

是指下眼瞼膚上新月形皺褶，也多出現於比較年幼的患兒，由鼻甲腫大壓迫蝶齶靜脈叢，引起眼部瞼靜脈和眼靜脈淤血所致。

過敏性敬禮症

指患兒為緩解鼻癢和使鼻腔通暢，而用手掌或手指向上揉鼻的動作。

過敏性皺褶

指患兒經常向上揉搓鼻尖導致外鼻皮膚表面出現的橫行皺紋。

唇上摩擦痕

是反覆摩擦鼻尖和上唇的錐形區域導致皮損所致。

嚴重的患兒可出現眼部症狀、鼻出血、濕疹，可伴有氣喘、情緒煩躁、嗅覺喪失，甚至出現休克等。此外，患兒常存在鼻道高反應性，因而對各種非特異性刺激以發生反應。

若患兒出現反覆打噴嚏、鼻內分泌物較多、鼻癢等症狀時，應及時就診，明確有無過敏性鼻炎，需要進行相應檢查與藥物性鼻炎、血管運動性鼻炎相鑑別。

接觸少許花粉、柳絮、塵蟎等過敏原後，如出現反覆噴嚏、鼻分泌物阻塞鼻腔、全身搔癢、呼吸費力、喘息等嚴重症狀，請立即就醫。

病人通常就診于于兒科或耳鼻喉科，如出現危急症狀，需就診於急診科。

• 因為什麼來就診？
• 目前有什麼症狀？症狀持續有多久了？
• 症狀出現之前有接觸過什麼東西，或進食過哪些食物或藥物？
• 症狀出現之前有無頭痛、乏力發熱等？
• 既往有無此類的病史？
• 家族有無此類病史？家中近期有無家屬感冒等？
• 是否至外院就診？

鼻部檢查

鼻腔黏膜水腫，常呈蒼白或紫色，上有薄層清水樣黏液。

鼻分泌物細胞學檢查

採用伊紅美藍染色，即瑞氏染色，簡便、迅速、省時、省力，為鼻炎常規檢查項目。

過敏原皮膚試驗

分為皮膚點刺，即將變應原刺入表皮內和皮內試驗即將變應原注射入真皮。皮膚點刺試驗安全、簡單、快速，有實用價值；具有較高的特異度，但檢測前2週內服用抗組織胺藥、白三烯受體阻斷劑、糖皮質類固醇可能影響檢測結果。

變應原血清特異性IgE

檢測適用於任何年齡，也是診斷兒童過敏性鼻炎重要的實驗室指標，同皮膚點刺試驗有著同等重要的地位，有較高的靈敏度。

眼結膜和鼻黏膜的激發試驗

經上述檢查後仍不能明確診斷，可用該方法。前者出現的症狀明顯且痛苦輕微，故特別適合幼兒。

症狀

噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞出現兩個或以上，每天症狀持續或累計在1h以上，可伴有呼吸道症狀如咳嗽、喘息等和眼部症狀，包括眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等其他伴隨疾病症狀。

體徵

常見鼻黏膜蒼白、水腫、鼻腔水樣分泌物。

實驗室檢測

過敏原檢測至少1種過敏原SPT和(或)血清特異性IgE陽性，鼻分泌物檢測高倍顯微鏡下嗜酸性白血球比例＞0.05為陽性，血液常規檢查可見嗜酸性白血球增高。

具有上述臨床表現，如症狀、體徵，並同時具備變應原皮膚點刺試驗或血清特異性lgE檢測項中任何一項的陽性結果，方能確診兒童過敏性鼻炎。但由於嬰幼兒皮膚點刺或者血清特異性IgE檢測陰性率較高，因此嬰幼兒過敏性鼻炎的診斷，皮膚點刺或者血清特異性IgE檢測可不作為必要條件，僅根據過敏史、家族史、典型的症狀及體徵即可診斷。

上呼吸道感染

典型的小兒過敏性鼻炎與呼吸道感染，尤其是急性上呼吸道感染從臨床症狀到鼻黏膜表現、鼻分泌物抹片、變應原血清特異性IgE水平等既有相似之處，又有區別。兒童每年可發生4~6次的上呼吸道感染，發病率要遠高於成人，因此兒童過敏性鼻炎期間常可以同時併發呼吸道感染。當存在病毒或細菌感染時，清水樣鼻涕會變為黏涕甚至黏膿涕，鼻腔黏膜也會變得充血腫脹，過敏性鼻炎的典型體徵往往被掩蓋。

血管運動性鼻炎

現為鼻塞、流涕、噴嚏等症狀反覆發作，交替存在，毎天累計持續1小時以上；物理、化學(溫度、濕度、氣壓、刺激氣味等環境因素)或精神因素可以誘導症狀發作；發病機制上目前存在有鼻黏膜上皮損傷、神經源性反應、鼻黏膜局部炎性反應等假說；鼻黏膜一般呈充血狀態，也可表現為蒼白、下鼻甲腫脹，可以伴有清水樣或白色黏性分泌物；變應原皮膚點刺和血清特異性IgE檢測往往呈陰性結果。

藥物性鼻炎

長期使用減充血劑，可誘發反跳性充血，鼻塞加重，病人不得不繼續使用，結果緩解症狀的時間愈來愈短，使用的次數愈來愈頻，最終導致刺激性藥物性鼻炎，變應原皮膚點刺和血清特異性IgE檢測往往呈陰性結果。

慢性鼻竇炎

可以與小兒過敏性鼻炎、變應性氣喘等呼吸道變態反應性疾病同時存在，變應性因素在兒童鼻竇炎發病中的作用遠遠超過成人。小兒過敏性鼻炎發生時鼻腔黏膜腫脹，可以導致鼻竇口與引流通道受阻、局部組織缺氧、纖毛活動減弱，為病原菌定植提供了基礎，病原菌繁殖產生的分泌物等又可以加重炎性反應，形成惡性循環。

小兒過敏性鼻炎治療需要防治結合，防治原則包括環境控制、物理治療、藥物治療、免疫治療和健康教育。即防治結合，四位一體，防治應採取階梯治療模式。

避免接觸過敏原

室外過敏原不能完全避免，室內過敏原可以避免，如控制濕度，定期清洗床品，使用空氣過濾系統，清除害蟲，有病史的家庭避免飼養寵物，使用機械性方法屏蔽花粉，控制吸菸等。對於經常暴露於高濃度室內的過敏原，如塵蟎、動物皮屑等的過敏性鼻炎患兒，在環境評估之後，建議採用多方面措施避免接觸塵蟎和寵物。對花粉過敏的患兒，最好避開致敏花粉播散的高峰期，以減少症狀發作。

藥物治療的階梯式治療方案

輕度間歇性

單獨使用抗組織胺藥(口服或鼻用)即可有效緩解症狀，如 Desloratadine 、 Cetirizine 等。

中重度間歇性

一般先選擇鼻用糖皮質類固醇，必要時可加用口服抗組織胺藥。

輕度持續性

採用口服抗組織胺藥或鼻用糖皮質類固醇進行治療，一般足以控制症狀。

中重度持續性

首選鼻用糖皮質類固醇，如症狀嚴重，在治療初期即應加用口服抗組織胺藥和(或)抗白三烯藥物。

連續給藥治療原則

由於過敏性鼻炎患兒鼻黏膜存在「最輕持續性炎性反應」，為了最大程度的控制鼻黏膜的炎性狀態，以及由此引起的症狀發作和氣道高反應性，臨床應該遵循連續給藥治療原則，而不提倡無規律的間斷用藥，即所謂的按需用藥。對於持續性患兒至少應進行2~4週的藥物治療，如有效，根據症狀改善情況繼續用藥1個月或以上。特別是對於中重度持續性患兒，連續治療與間斷用藥相比，可有效控制症狀反覆發作，明顯提高生活質量。經過2~4週的積極治療，如無明顯效果，則應分析原因，進行對症處理，例如鼻塞嚴重者可給予短期口服糖皮質類固醇或低濃度的鼻用減充血劑。

常用藥物

抗組織胺藥物

可快速緩解由於組織胺釋放而引起的臨床症狀，包括流涕、噴嚏、鼻癢、鼻充血及眼部症狀，目前認為第二代抗組織胺藥，如 Desloratadine 、 Cetirizine 等，對於所有過敏性鼻炎患兒而言均為重要的治療藥物，並可以作為治療兒童輕度過敏性鼻炎的首選藥物，在中重度的治療中可作為鼻用糖皮質類固醇的聯合用藥。而且對於年齡較小的兒童，長期口服第二代抗組織胺藥治療是安全的。推薦口服或鼻用第二代或新型H2抗組織胺藥，如 Loratadine 、 Desloratadine 、 Cetirizine 、 Azelastine ，療程一般不少於2週。5歲以下推薦使用糖漿製劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計算。

鼻用糖皮質類固醇

具有顯著的局部抗炎作用，是治療中重度持續性小兒過敏性鼻炎的首選藥物。目前常用的幾種鼻用糖皮質類固醇為 Fluticasone 、布地奈德、糠酸莫米松等，沒有明確的證據表明某一種藥物對小兒過敏性鼻炎的療效更為突出。該類藥物對於所有鼻部症狀，如鼻塞、流涕、噴嚏和鼻癢等，甚至包括眼部症狀均有改善作用，且只發揮局部抗炎作用，全身安全性較好，作用時間長，可長至48h。輕度間歇性使用鼻用糖皮質類固醇的療程為 2～4 周，中重度持續性患兒與抗組織胺藥聯合應用療程為8～12週。

抗白三烯藥

又稱為白三烯調節劑，包括 Montelukast 、扎魯司特等，該類藥物更適用於學齡前期鼻塞較重的患兒使用。對於中重度小兒過敏性鼻炎，抗白三烯藥可作為聯合用藥，特別是與鼻用糖皮質類固醇一起使用。在小兒過敏性鼻炎伴有氣喘的病人中使用抗白三烯藥不但能改善鼻部症狀，而且可改善下呼吸道症狀。

肥大細胞膜穩定劑

肥大細胞膜穩定劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。其中 Sodium Cromoglicate 臨床較常用，對緩解噴嚏、流涕和鼻癢症狀有一定效果，可用於對花粉過敏者的花粉播散季節前預防用藥。<10%的病人局部有噴嚏、鼻刺痛和燒灼感，較重病例效果不及鼻用皮質激素。

減充血劑

推薦使用 Oxymetazoline 類、賽洛唑啉類兒童製劑，禁用含有萘甲唑啉的製劑。對於有嚴重鼻塞症狀的患兒，可短期局部使用減充血劑，起效快，連續使用不超過1週，臨床不推薦口服減充血劑，如偽麻黃鹼等常規治療小兒過敏性鼻炎。

鼻用抗膽鹼能藥

如異丙托溴銨能夠使鼻黏膜血管收縮，抑制鼻腔黏液分泌，主要用於緩解嚴重的流涕症狀，但不能改善充血、噴嚏、鼻癢等症狀。主要不良反應為鼻黏膜乾燥和鼻出血，這與使用劑量相關。

對於經藥物保守治療無效，特別是鼻塞症狀加重的患兒，需進行外科手術治療者，推薦對雙側下鼻甲黏膜下行低溫等離子射頻消融術，緩解鼻塞症狀。對於合併鼻竇炎可以行腺樣體低溫等離子射頻消融術，合併有鼻息肉可以行鼻息肉摘除術。但手術不能改變變態反應狀態，不是小兒過敏性鼻炎的根治方法。

蒸氣吸入和鹽水噴霧或吸入

可使鼻充血暫時減輕和增加氣流，鹽水可稀釋黏性分泌物，改善嗅覺。

運動

可使鼻氣道阻力減少，減輕鼻塞。

鼻腔沖洗

鼻腔鹽水或海水沖洗是一種安全、方便、價廉的治療方法，通常用於鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療。使用生理鹽水或高滲鹽水或海水進行鼻腔沖洗，可清除鼻內刺激物、過敏原和炎性分泌物等，減輕鼻黏膜水腫，改善黏液纖毛清除功能，高滲海水霧洗更適用於嬰幼兒，一般用在其他鼻用藥物之前使用。

免疫治療

過敏原特異性免疫療法分為皮下免疫和舌下免疫，是針對IgE介導的Ⅰ型變態反應性疾病的對因治療，即給予患兒逐步增加劑量的過敏原提取物如治療性疫苗，誘導機體免疫耐受，使患兒再次接觸相應過敏原時症狀明顯減輕，甚至不產生臨床症狀。免疫治療具有改變自然病程、控制症狀、減少用藥、減少氣喘等併發症，預防過敏原種類增加等優點。

奧馬珠單抗治療

奧馬珠單抗作為抗IgE的重組人源化單克隆抗體，可以顯著降低IgE 抗體的濃度，減輕病人的過敏症狀，奧馬珠單抗治療與特異性免疫治療二者聯用可以改善其進行特異性免疫治療的耐受性。全身過敏反應顯著減少，並使更多的病人達到免疫療法的目標維持劑量。

經正規治療後預後好，輕症患兒對生活質量，如睡眠、日常生活、學習等，不會產生明顯影響。中重度症狀較重或嚴重，會對生活質量產生明顯影響。

本病能夠治癒，部分患兒會出現反覆復發的現象。

對於該病患兒主要是避免食用導致機體過敏類食物，其他無特殊要求，合理飲食，營養均衡。

• 避免進食易引起過敏的食物，如芒果、毛桃、榛子等。
• 避免使用油膩、辛辣刺激性食物，多吃新鮮的水果、蔬菜，多飲水。

患兒或監護人需進行良好的環境控制，避免接觸或儘可能少接觸過敏原，做好健康教育宣教及過敏知識的普及等。

健康教育

• 過敏知識的普及，讓患兒了解AR的病因、風險因素、疾病進程以及潛在危害。
• 告知患兒過敏原檢查的必要性和主要檢測方法。
• 指導患兒進行良好的環境控制，避免接觸或儘可能少接觸過敏原。
• 介紹藥物和免疫治療的療效、療程和潛在的不良反應，指導患兒用藥以及調整治療方案。

注意全身臨床表現，有無突然出現鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清鼻涕等症狀。

過敏性鼻炎是發生氣喘的一個危險因素，因而過敏性鼻炎的及時診斷、預防和治療，有助於氣喘的預防或防止氣喘變嚴重，患兒發熱或氣喘發作時需停藥。

為預防小兒過敏性鼻炎，兒童日常應完善過敏原檢測，避免接觸過敏原，避免感冒，高發期出門需戴口罩。

可行血清學過敏源特異性IgE或皮膚過敏原檢測。

• 鍛煉體質，減少感冒。
• 遠離引起孩子過敏的物質，即過敏原，避免食用導致過敏的食物，儘早做過敏原檢測。
• 避免羽絨枕頭、羽絨被子，家裡常用吸塵器清潔環境，儘量不要用掃帚掃地，遠離毛絨玩具及寵物，不穿帶毛的衣服。
• 臥室門窗要經常打開，保持空氣清新流動，空調過濾網定期清洗。
• 對居家環境的裝潢布置儘量使用綠色環保的裝潢材料。
• 如果過敏發生在戶外，應儘可能限制戶外活動，尤其是接觸花草或者腐爛的樹葉、柳絮。
• 外出時可以帶口罩，或者可以到過敏原較少的海濱。
• 如果是季節性的過敏，最好提前一兩個月採取預防治療。
• 中醫預防，包括藥物療法、穴道敷貼、穴道按摩、針灸療法等。