心肌缺氧

心肌缺氧嚴格意義上來說並非疾病，而是一種病理生理狀態。心肌缺氧是由於冠狀動脈狹窄(多數是由動脈粥狀硬化引起)、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞等引起的，冠狀動脈給心肌的供血、供氧不足的病理生理狀態。心肌缺氧會影響心臟的泵血收縮和舒張功能，因此病人若檢查發現心肌缺氧，或感到有心肌缺氧的相關表現，應該積極接受治療，防止病情不斷進展。

按照世界衛生組織發表的「缺血性心臟病」的命名和診斷標準，可將本病分為以下類型：

心絞痛

心肌缺氧最具代表性的類型，特點為前胸陣發性、壓榨性疼痛，疼痛主要位於胸骨後部，可放射至心前區與左上肢，勞動或情緒激動時常發生，休息或用硝酸酯製劑後消失。可分為穩定型、不穩定型和變異型心絞痛。

心肌梗塞

心肌梗塞常是在冠狀動脈粥狀硬化病變的基礎上繼發血栓形成所致。隨著醫學技術的進步，本病急性期主要病死率有所下降，但它仍然是一種嚴重的致命性疾病，總死亡率可達30%，一定要注意預防，尤其是吸菸、肥胖、糖尿病和缺少體力勞動者。

缺血性心肌症

心肌長期缺血缺氧狀態，可導致心肌細胞壞死、疤痕形成，心肌間纖維組織增生，稱為缺血性心肌症，亦稱為心肌纖維化。其特點為心臟變得僵硬，逐漸擴大，發生心律失常和心臟衰竭。預後不佳，病死率高，死亡原因主要是進行性充血性心臟衰竭、心肌梗塞和嚴重心律失常。

猝死

常無任何危及生命的前期表現，主要原因是心臟突然發生嚴重的心律失常。冠心病是心臟性猝死病人最常見的基礎心臟病變，因此預防心臟猝死的發生應從發病的根本原因上預防，改變生活習慣和飲食習慣，減少發生冠狀動脈粥狀硬化的危險，減少冠心病的形成。有缺血現象時應長期用藥，改善心肌缺氧情況，防止病情惡化。

心肌缺氧的根本原因是由於冠狀動脈狹窄、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞等引起的冠狀動脈對心肌的供血、供氧不足。具體病因包括冠狀動脈供血不足和心肌耗氧量增多，供血不足是最主要的病因。此外，高血壓、糖尿病、吸菸、飲酒等因素也可以死誘發心肌缺氧。

冠心病

全稱是冠狀動脈粥狀硬化性心臟病，是最常見引起心肌缺氧的原因。高血壓、糖尿病、高脂血症、炎症等疾病因素，吸菸、飲酒、久坐、熬夜、心理壓力大等不良生活習慣，都可能導致全身血管(包括冠狀動脈)內皮產生損傷，促進動脈粥狀硬化的發生、發展，進而導致血管管腔狹窄，甚至閉塞，引起心肌缺氧。

X症候群

一種可產生心肌缺氧症狀，心電圖可觀察到心肌缺氧表現，但冠狀動脈造影檢查卻觀察不到與之相稱的冠狀動脈病變的疾病，病因不明確。

血管痙攣性心絞痛

又叫變異性心絞痛，常無明顯誘因下出現心肌缺氧症狀，與X症候群不同，冠狀動脈造影可觀察到心絞痛時出現了暫時的冠狀動脈痙攣、狹窄。該病目前認為是血管調節功能異常所致，而非冠狀動脈病變引起，這是因為該病病人大多年輕，除了吸菸較多，缺乏其他患冠心病的危險因素，也沒有表現出冠心病的病理改變。

心肌橋

冠狀動脈通常在心外膜下的結締組織內，若某一段穿梭於心肌內，這段心肌纖維即可稱為心肌橋，當心臟收縮時，可壓迫這段冠狀動脈，進而引起心肌缺氧。

心搏過速

可見於各種快速心律失常，如不同時合併冠狀動脈病變的話，其導致的心肌缺氧是暫時的，當心跳恢復正常，心肌缺氧狀態即解除。

• 吸菸，包括主動吸菸及二手菸，長期接觸會損傷動脈內壁，導致血管痙攣。
• 糖尿病，第一型糖尿病、第二型糖尿病均會促進動脈粥狀硬化的發生和發展。
• 高血壓，可加速動脈粥狀硬化，導致動脈血管受損。
• 高膽固醇，膽固醇可以使冠狀動脈狹窄的主要沉積物。
• 肥胖，肥胖可能誘發多種心血管系統疾病。
• 其他，飲酒、不當的藥物服用、體力活動、情緒的波動、飽食、寒冷等。

心肌缺氧屬於常見病、多發病，本病多發於40歲以上成人，男性發病早於女性，經濟發達國家發病率較高；近年來發病呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。

本病多發生於40歲以上，男性多於女性，且以腦力勞動者居多。

心肌缺氧病人臨床表現個體化差異明顯，部分病人可無明顯症狀，有症狀的心肌缺氧病人主要表現為心前區的不適、疼痛，而不同程度的心肌缺氧，心前區的症狀會有不同的變化。其他常見症狀包括心律失常、呼吸困難、胸痛向其他部位放射等。嚴重的心肌缺氧常可伴心律失常和心功能不全，表現出心臟和全身的各種伴隨症狀。

• 勞累或精神緊張時出現胸骨後或心前區悶痛，或緊縮樣疼痛，並向左肩、左上臂放射，持續3～5分鐘，休息後可自行緩解，伴有大汗。
• 體力活動時出現胸悶、心悸、氣短，休息時自行緩解。
• 出現與運動有關的咽喉痛及燒灼感、緊縮感，牙痛等。
• 飽餐、寒冷、飲酒後出現胸痛、胸悶。
• 夜晚睡眠枕頭低時，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適；熟睡、或白天平臥時突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解。
• 性生活或用力排便時出現心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。
• 突發的心搏過緩、血壓降低或暈厥。

較輕的心肌缺氧一般無伴隨症狀，但隨著缺血程度加重，會出現心律失常、心功能不全等表現，可表現為心血管系統、消化系統及全身症狀。

心律失常相關症狀

可見於多種心肌缺氧疾病，以心肌梗塞和缺血性心肌症最為常見，可無明顯表現，或表現為胸悶、心悸，並可伴有全身乏力、頭暈、暈厥等症狀。

心臟衰竭相關症狀

常見於心肌梗塞和缺血性心肌症，表現為胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁，甚至全身水腫等症狀。

消化系統相關症狀

多見於急性下壁心肌梗塞，表現為頻繁的噁心、嘔吐、上腹痛。

其他全身症狀

發熱

見於心肌梗塞，是由壞死物質吸收引起的反應，一般不會超過39攝氏度，常在梗死發生後1~2天出現，持續約1週。

休克

主要由大面積心肌梗塞，心臟排血量急劇降低引起，可表現為血壓降低、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏快、大汗淋漓、神志淡漠等症狀。

無典型症狀的病人僅感覺胃部不適、噁心，或者是牙痛、頸椎痛等。

心肌梗塞

心肌缺氧病人由於缺血嚴重且長時間處於缺血狀態，可導致缺血部位心肌壞死，從而併發嚴重的心機梗死。

缺血性心肌症

心肌缺氧病人由於長時間處於缺血、缺氧，可導致心肌發生變性而導致心臟僵硬、擴大，從而併發缺血性心臟病。

心臟是維持生命的重要臟器，一旦出現心前區不適、疼痛、呼吸困難、噁心等心肌缺氧的相關表現時應立即到醫院就診，以明確病情。

• 病人體檢或進行心電圖檢查懷疑心肌缺氧時。
• 出現心臟附近的不適症狀，如胸痛等症狀時。
• 除了心臟的不適症狀，如伴有其他系統症狀、全身症狀，尤其是呼吸困難、意識障礙時，很可能提示病情嚴重。

心血管內科

• 症狀有什麼變化？是如何變化的？
• 每次持續多長時間？
• 是否可自行緩解？
• 多長時間緩解？
• 以前曾診斷過哪些疾病？
• 平時吸菸嗎？吸多少？
• 是否飲酒？量如何？
• 是否伴有其他慢性心血管疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂？
• 平時還吃什麼藥？

查體

對心肌缺氧的查體，主要包括胸部，尤其是心臟的叩診、聽診，以及測量血壓、脈搏。

查體僅用於發現心臟增大、心功能異常及部分心律失常，無法靠單純查體判斷心肌是否缺血。

實驗室檢查

血液常規

主要用於檢查是否存在貧血。

血脂、血糖

高血糖可損傷血管，繼而引起動脈粥狀硬化，是冠心病的重要危險因素；過高的血脂(LDL-C、VLDL-C、TC、TG等)可沉積在損傷的血管壁上，參與形成動脈粥狀硬化；也是冠心病重要的危險因素。醫生可通過這2項指標評估冠心病的風險。

心肌酵素和肌鈣蛋白

這些心肌細胞內的成分在心肌損傷時會進入血液中，使化驗結果異常升高。醫生通過這些指標判斷心肌缺氧是否存在心肌梗塞。常用的、對心肌特異性高的指標包括cTnI、cTnT、CK-MB等。

甲狀腺功能

有時可能會有病人出現心臟器質性病變無法解釋的心悸、胸悶等症狀，以及心率過快等情況，需要檢查甲功，排除由甲狀腺功能亢進引起的心臟異常表現。常用指標包括FT3、FT4、TT3、TT4，以及垂體分泌的調節甲狀腺功能的TSH等。

影像學檢查

超音波

醫生可以通過心臟彩色超音波檢查，觀看心臟結構和功能是否異常變化，可以明確是否存在心臟增大、心肌肥厚、瓣膜病，並通過觀察心臟的血流評估心功能，預測疾病預後。如出現心肌梗塞，心臟都卜勒超音波可能在梗死部位發現心臟節段性運動異常。

CT

注射顯影劑後，用先進的多層螺旋CT對心臟冠狀動脈進行掃描，可以發現冠狀動脈的狹窄病變，但是局限性是，一旦出現鈣化，會嚴重影響對血管病變判斷的準確性。因此，CT對冠狀動脈的檢查主要意義在觀察到陰性結果，基本可以排除冠狀動脈病變。

冠狀動脈造影

屬於有創檢查。通過在外周血管(手腕或大腿根部)進行穿刺，將一根導管通過穿刺部位伸到冠狀動脈入口處，打顯影劑，再通過數字減影X光機觀察冠狀動脈是否存在狹窄情況，是冠狀動脈病變診斷的金標準。該檢查除了協助診斷，還能直接進行治療，例如用氣球撐開狹窄的冠狀動脈，急性心肌梗塞時使用抽栓導管抽取血栓，以及最為人熟知的在狹窄部位放置支架等。

特殊檢查

心電圖能觀察心臟的電活動變化，並初步定位電活動異常的部位，且無創、操作簡單、重複性好，對心肌缺氧的初步診斷、合併有哪些其他心臟問題，尤其是作為病情變化的觀察尤為重要。

根據典型症狀結合心電圖檢查即可確認。

• 勞累或精神緊張時出現胸骨後或心前區悶痛，或緊縮樣疼痛，並向左肩、左上臂放射，持續3～5分鐘，休息後可自行緩解，伴有大汗。
• 體力活動時出現胸悶、心悸、氣短，休息時自行緩解。
• 出現與運動有關的咽喉痛及燒灼感、緊縮感，牙痛等。
• 飽餐、寒冷、飲酒後出現胸痛、胸悶。
• 夜晚睡眠枕頭低時，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適；熟睡、或白天平臥時突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解。
• 性生活或用力排便時出現心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。
• 突發的心搏過緩、血壓降低或暈厥。

心肌缺氧主要需要與各種以胸痛症狀為主要表現的疾病鑑別，還需要對引起心肌缺氧的不同原因進行鑑別：

與其他引起胸痛的疾病鑑別

主動脈剝離

疼痛劇烈，持續不緩解，往往伴隨高血壓病史；夾層累及冠狀動脈開口會導致冠狀動脈急性閉塞，臨床上有急性心肌梗塞的表現，如心電圖有ST段抬高。心臟都卜勒超音波或主動脈CTA可以明確診斷。

肋間神經痛和肋軟骨炎

疼痛性質為刺痛或灼痛，而且呈持續性，咳嗽、呼吸等動作由於對病變部位產生牽拉，可使疼痛會加劇，該特徵使其很容易和心肌缺氧相鑑別。

心臟神經症

疼痛性質多為短暫的刺痛或持續性的隱痛。胸痛發作時間多為疲勞後，而非疲勞當時，而且繼續體力活動，胸痛往往不會加重，甚至可能減輕。很容易與心肌缺氧鑑別。

各種不典型疼痛

包括胃食道逆流、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等。無論是症狀表現，還是進一步針對病因的檢查，都與心肌缺氧有比較大的區別，很容易鑑別。

心肌缺氧原因的鑑別

不同程度的冠狀動脈病變，其表現與心肌酵素檢查結果有所區別；而與其他非冠心病因素引起的心肌缺氧，通過病史、影像學檢查結果也很容易鑑別。

心肌缺氧有發生心肌梗塞和猝死的危險，因此明確診斷心肌缺氧後要及早治療。不同病因引起的心肌缺氧，治療原則有很大的不同，但整體治療思路是一致的，即改善心肌供血並減輕心肌耗氧量。心肌缺氧的主要治療方式為藥物治療，病情嚴重者可進行介入治療或外科手術治療。

發作時

• 停止活動，臥床休息；家屬要積極安撫病人，儘可能消除其緊張、激動的情緒。
• 保持通風，有條件應給病人吸氧，改善心肌缺氧缺氧。

平時

• 積極控制引起心肌缺氧的危險因素，例如控制好血壓、血糖、血脂，戒菸、限酒。
• 適度運動，可一定程度改善心血管的健康狀況。家屬幫助病人保持平和、愉悅的心情。如果存在可能使心肌缺氧加重的疾病，要積極治療，例如所有感染性疾病、各種原因引起的發熱、甲狀腺亢進、貧血、低血壓、心功能不全、呼吸衰竭以及各種快速型心律失常和嚴重的緩慢型心律失常。

急性期治療的目的是迅速解除缺血狀態，不同的病因會有不同的治療措施。常用措施有：

• 應用迅速起效的擴張冠狀動脈的藥物(硝酸甘油、速效救心丸等)，改善心肌供血；
• 應用降低心臟負荷的藥物(如各種降壓藥)，以及減慢心跳、降低心肌收縮力的藥物(如β受體阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑)，降低心臟耗氧量。
• 對於較嚴重的心肌缺氧，還可在發作時使用負荷劑量的阿斯匹靈和保栓通。

心肌缺氧的病因很多，涉及藥物種類眾多，病人務必在醫生指導下進行藥物治療。

抗心肌缺氧藥物

硝酸酯類

硝酸甘油起效迅速，常在心肌缺氧發作時使用，迅速擴張冠狀動脈，增加心肌供血。硝酸甘油不但可以通過舌下含服，還可通過靜脈注射(包括滴注)。硝酸甘油較容易出現藥物耐受，而使效果降低，因此無法長時間持續使用，需要持續擴張冠狀動脈，需要用硝酸脂類其他長效類型，如硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯。硝酸酯類最常見的不良反應是頭痛、皮膚潮紅，通常不影響藥物使用。偶可見低血壓。

β受體阻斷劑

通過降低心臟收縮力及心率、減少心肌耗氧量，來發揮抗心肌缺氧作用。β受體阻斷劑可以減少心肌梗塞的發生，對改善冠心病的近期、遠期預後都有重要的作用。常用藥物有美托普洛、比索洛爾、 Atenolol 等。β受體阻斷劑禁用於支氣管氣喘、較嚴重的房室傳導阻滯病人。

鈣通道阻斷劑

雖然與β受體阻斷劑藥理機制不同，但它們同樣都都可以降低心臟收縮力，部分也可降低心率，有效改善心肌缺氧，減輕心絞痛症狀。由於臨床試驗觀察，這類藥物單用並不能預防急性心肌梗塞的發生，也不能降低病死率，所以在治療持續性心肌缺氧時作為次選藥物，但在治療血管痙攣引起的心肌缺氧(變異型心絞痛)時，作為首選藥物。常用藥物有硝苯地平、氨氯地平地爾硫卓、 Verapamil 等。常見不良反應為低血壓、水腫。地爾硫卓、 Verapamil 等可降低心率的種類，禁用於心功能不全、竇房結功能低下、房室傳導阻滯的病人。

其他常用藥物

降血脂藥物

低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇異常升高與動脈粥狀硬化密切相關，降低膽固醇可減少冠心病的發生、延緩粥樣硬化的進展，常用的藥物包括氟伐他汀、 Atorvastatin 、 Rosuvastatin 等。

抗血小板藥物

可以防止冠狀動脈內血栓形成、阻止或延緩冠心病的進展。主要包括阿斯匹靈、保栓通、普拉格雷、替格瑞洛等。

溶栓藥物

主要針對急性心肌梗塞，冠狀動脈內被血栓阻塞，可用藥物溶解血栓，疏通血管。常用的種類包括尿激酶、重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑等。

抗凝藥

可用於較嚴重的不穩定型心絞痛和非ST抬高型心肌梗塞的治療，也可輔助溶栓和介入治療。常用的包括低分子肝素、比伐盧定等。

內科介入治療

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是現在最常用的治療冠狀動脈嚴重病變的方法，做法是切開皮膚表淺的動脈(常選擇手腕或大腿根部的動脈)，將導管通過動脈送至冠狀動脈，並通過各種方式開通冠狀動脈的方法，創傷小，療效肯定。主要的PCI技術有以下幾種：

經皮冠狀動脈氣球擴張術

即PTCA。操作方法為通過導管，把抽乾空氣的氣球送至病變血管，向氣球內充氣，氣球擴張，撐開狹窄的血管，達到治療心肌缺氧的目的，有時還需繼續輔以其他介入治療。

不過單純行經皮冠狀動脈氣球擴張術(PTCA)治療冠狀動脈狹窄，不但術後再狹窄率很高，而且有發生冠狀動脈夾層撕裂或急性閉塞的風險。

冠狀動脈支架術

通過導管，將金屬支架送至病變血管，並撐開，以維持血管的暢通。大多數病人經過前述的介入治療後，都需要植入支架，以確保冠狀動脈長久的暢通。

由於初期的支架是單純的金屬，作為異物，可引起血管內皮增生，而導致再狹窄。而近些年廣泛使用的藥物洗脫支架，表面存在抑制血管內膜增生的藥物塗層，1年再狹窄率在10%以下。

外科手術

當內科治療心絞痛無效，或冠狀動脈病變較重時，就需要進行外科手術治療，即冠狀動脈旁路移植手術，俗稱「搭橋」。

手術首先截取身體其他部位血管，然後再打開胸腔，將移植的血管近端吻合到升主動脈壁上，遠端吻合到冠狀動脈病變狹窄部位遠端的正常血管段，將血管替換下病變的血管，從而實現冠狀動脈再通，恢復心肌供血。如移植的血管出現再狹窄，還可再次搭橋或者PCI，以延長病人壽命，改善生活質量。

目前中醫治療還沒有循證醫學在證據支持。一些中醫辨證論治的方法和藥物可緩解症狀，建議到正規中醫機構在執業中醫師指導下治療。

心肌缺氧很少單獨存在，往往合併多種心血管疾病。因此，治療除了上述措施外，還可能包括控制血糖、血壓，治療心律失常、心功能不全等，這些疾病的治療同樣以藥物為主。目前藥物洗脫氣球在臨床上應用越來越廣泛，可以避免異物在體內的永久存在(支架的植入)，經醫生指導，可以在適合的病人中選擇性應用。

心肌缺氧的預後取決於引起心肌缺氧疾病的種類和程度，而生存期由於存在大量未知因素，所以難以估計。如果為單純的心搏過速引起心肌缺氧，對健康不會有明顯的影響。如果是冠心病引起的心肌缺氧，則情況會較為複雜。如果冠狀動脈病變較輕，經過規範的治療，可以長期生存；如果已出現過心肌梗塞，或由於長期的心肌缺氧而產生缺血性心肌症，則生存期會明顯縮短，而且心肌梗塞本身死亡率也比較高；如果缺血性心肌症或心肌梗塞嚴重，引起慢性的心功能不全，則預後不良。如果是其他非冠心病的冠狀動脈病變引起的心肌缺氧，一般預後良好，但也有突然加重，出現心肌梗塞的風險。

如果症狀較輕，經過規範治療，症狀可以得到緩解，但基本不能治癒。

生存期由於存在大量未知因素，所以難以估計。如果不發生心肌梗塞，則可長期生存；發生心肌梗塞，則可能會導致迅速死亡。所以生存期難以估計。

有醫生根據病人病情確定複診的周期和具體時間，病人一定要遵醫囑及時複診。

由於大部分心肌缺氧病人都是繼發於冠狀動脈粥狀硬化，因此從飲食上來說，要注意低脂、低鹽，注意控制飽和脂肪酸的攝入，防止動脈硬化進一步加重。

• 建議進食蔬菜、水果、魚蛋奶類食品，儘量少食用動物內臟，豬牛羊肥肉及豬牛羊的脂肪；
• 建議減少煎炸烤類食物，食材多採用蒸、煮的烹飪方式處理。

心肌缺氧病人要注意日常護理，適度運動，不要過度勞累，避免情緒激動，冬天要注意防寒保暖，從而防止心肌缺氧的發作。

運動

外出應注意適度運動，活動量不宜過大，以免對心臟產生過大的負擔。

生活方式

• 注意保暖，因為寒冷環境可使血管收縮，增加心臟負擔，誘發心肌缺氧，而受涼引起的感染也是心肌缺氧最常見的誘因。
• 確保居住場所與外界良好暢通，一旦心絞痛發作，可迅速通風，改善缺氧狀態。
• 確保居住場所空氣乾淨，空氣污染和菸草燃燒的煙霧都是可損傷心血管、引起冠心病的因素。

密切留意症狀的變化，及時作出處置，如休息、通風、服用急救藥物等。必要時要及時就醫，通過心電圖、心臟都卜勒超音波、24小時動態心電圖等進行檢查。

病人要嚴格遵醫囑用藥和複查，雖然說該病無法根治，但並不意味著可以自暴自棄。嚴格按照醫囑進行治療，可以儘可能的維持正常狀態。而且部分藥物服用一段時間後需要對身體健康狀態進行檢測，來查看是否有肝腎功能的損傷。

心肌缺氧的預防應在平時應儘量避免各種誘發因素，如過度的體力活動、情緒激動、飽餐等，冬天注意保暖，戒菸戒酒，及時治療高血壓、糖尿病、血脂異常、貧血、甲狀腺功能亢進等相關疾病。

一旦發現自己出現胸悶、心慌等身體不適，一定要儘早到醫院進行檢查、治療，包括心電圖、心臟都卜勒超音波等。

生活習慣

情緒要穩定，避免大喜大悲，保持充足睡眠，定時排便，不能過度勞累，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視，戒菸少酒，避免過重體力勞動或突然用力，飽飯後不宜運動。

適度運動

適度運動可促進心肌側支循環的建立，運動應根據各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，要量力而行。

密切觀察病情變化

已診斷為冠心病的病人，應密切注意自身情況，病情如有變化要及時就診治療。此外，易患冠心病的高危人群，也應定期體檢，及時發現問題，如高血壓病人、糖尿病病人、腹型肥胖者、有心血管病家族史者等。