腦膜炎

腦膜炎是指蜘蛛網膜下隙和腦膜的感染性炎症，可由病毒、細菌、原蟲或真菌引起。宿主在感染後產生相應的症狀和體徵。病毒導致的病例大多較輕，而細菌性腦膜炎多較重。非感染性疾病(自身免疫性和腫瘤)偶可引起該病。

病毒性腦膜炎

病毒性腦膜炎是一組由各種病毒感染引起的腦膜急性炎症性疾病。

細菌性腦膜炎

細菌性腦膜炎是由於各種細菌侵害腦脊膜所致的炎症性疾病，主要包括化膿性腦膜炎及結核性腦膜炎。

化膿性腦膜炎

是由於各種化膿性細菌如肺炎球菌、腦膜炎雙球菌等侵害腦脊膜所致的炎症性疾病。

結核性腦膜炎

是由於結核桿菌侵害腦脊膜所致的炎症性疾病。

黴菌性腦膜炎

黴菌性腦膜炎中，新型隱球菌腦膜炎是中樞神經系統最常見的真菌感染，由新型隱球菌感染引起，病情重，病死率高，廣泛分布於自然界，如水果、奶類、土壤、鴿糞和其他鳥類的糞便中，病人如果有腫瘤進行化療，愛滋病病人、移植病人長期使用免疫抑制劑容易患有黴菌性腦膜炎。

腦膜炎與多種病毒、細菌及真菌感染有關，也與個人自身免疫力低下相關。感染的來源可因其他臟器感染波及腦室和蜘蛛網膜下腔系統，感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通過神經外科手術侵入蜘蛛網膜下腔引起。

病毒性腦膜炎

85%~95%病毒性腦膜炎由腸病毒引起。該病毒屬於微小核糖核酸病毒科，有60多個不同亞型，包括脊髓灰質炎病毒柯薩奇病毒A和B埃可病毒等，其次為流行性腮腺炎、單純皰疹病毒、帶狀皰疹腦炎和腺病毒。

細菌性腦膜炎

感染的來源可因心、肺以及其他臟器感染波及腦室和蜘蛛網膜下腔系統，或由顱骨、椎骨或腦實質感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通過顱骨、鼻竇或乳突骨折或神經外科手術侵入蜘蛛網膜下腔引起感染，腰椎穿刺引起者罕見。

化膿性腦膜炎

最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次為金黃色葡萄球菌鏈球菌、大腸桿菌、變性桿菌、厭氧桿菌、沙門氏桿菌及綠膿桿菌等。

結核性腦膜炎

約占全身性結核病的6%。結核桿菌經血播散後在軟腦膜下種植，形成結核結節，結節破潰後大量結核菌進入蜘蛛網膜下腔引起結核性腦膜炎。

新型隱球菌腦膜炎

新型隱球菌腦膜炎為條件致病菌，當宿主的免疫力低下時致病，發病率低。

抵抗力低下

患有腫瘤、消化道疾病或使用免疫抑制劑的消瘦人群，容易感染腦膜炎。

營養不良

營養不良會導致機體供能不足，不能滿足自身需要，容易患病。

天氣寒冷

天氣寒冷時，容易感冒、感染病毒，從而誘發腦膜炎。

病毒性腦膜炎以夏秋季為高發季節，較為常見，在熱帶和亞熱帶地區可終年發病，兒童多見，成人也可罹患。化膿性腦膜炎在任何年齡均可發病，新生兒急性期發生頻率較高，好發於冬春季節。結核性腦膜炎好發於兒童及青年人，新型隱球菌腦膜炎發病率較低。

• 各年齡均可發病，好發於兒童。
• 有結核病病史或接觸者，容易感染結核。
• 最近有感冒病史者，病毒易侵襲入軟腦膜。

腦膜炎的主要症狀為發熱、頭痛、嘔吐，嚴重者可出現意識障礙，部分病人可有畏光、畏寒、肌痛以及一些局部神經系統病變，如偏癱、失語等症狀。

病毒性腦膜炎

出現全身中毒症狀，如發熱、頭痛、畏光、肌痛、噁心、嘔吐、食慾減退、腹瀉和全身乏力等，並可有腦膜刺激征。可因病人的年齡、免疫狀態和病毒種類及亞型的不同而異，如幼兒可出現發熱、嘔吐、皮疹等症狀，而頸強輕微甚至缺如。

細菌性腦膜炎

化膿性腦膜炎

• 感染症狀：發熱、寒戰或上呼吸道感染表現等。
• 腦膜刺激征：表現為頸項強直，Kernig征(克尼格征)和Brudzinski征(布氏征)陽性。顱內壓升高表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿時檢測顱內壓明顯升高，有的在臨床上甚至形成腦疝。

結核性腦膜炎

• 結核中毒症狀：低熱、盜汗、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。
• 腦膜刺激症狀和顱內壓升高：初期表現為發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內壓多為輕、中度增高，通常持續1~2週，表現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現去腦強直發作或去皮質狀態。
• 老人頭痛、嘔吐較輕，顱內壓升高症狀不明顯，約半數病人腦脊髓液改變不典型。

黴菌性腦膜炎

• 初期可有不規則低熱或間歇性頭痛，之後持續並進行性加重，頭痛為其最突出的症狀，發熱可以不明顯；免疫功能低下的病人可呈急性發病，常以發熱、頭痛、噁心、嘔吐為首發症狀。
• 神經系統檢查多數病人有明顯的頸強直和Kermig征。大多數病人出現顱內壓升高症狀和體徵，如視乳頭水腫及後期視神經萎縮，以及不同程度的意識障礙。

部分病人有比較特殊的臨床特徵，如腦膜炎雙球菌腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎、菌血症時出現的皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉變成皮膚瘀點，主要見於軀幹、下肢、黏膜以及結膜，偶見於手掌及足底。

腦水腫

腦細胞內或細胞外空間的過量液體積聚，表現為噁心、嘔吐、視力模糊、暈眩，嚴重者還有癲癇發作和昏迷。

腦積水

腦脊髓液吸收障礙、循環受阻或分泌過多而致腦室系統進行性擴張或蜘蛛網膜下腔擴張，其典型症狀為頭痛、下肢無力、起步或步態站立不穩、尿失禁、小腦萎縮症、反應遲鈍、進行性自主語言軀體活動減少。嚴重者伴有大小便失禁、進行性痴呆、臥床不起 、便秘、視力模糊、視神經乳頭水腫。

癲癇

一組發作性疾病的總稱，在受到了某種刺激以後，誘發病灶的神經細胞異常放電，從而引起臨床上的一系列的症狀。有的表現為失神發作，即非常短暫的一過性神志障礙，還可以有抽搐發作、驚叫、咬破舌頭、口吐白沫、跌倒、上肢屈曲、下肢伸直、痙攣發作。

腦膜炎嚴重會損害病人大腦功能，出現發熱、頭痛、嘔吐、神經功能減退、偏癱、失語等情況時，應及時就醫治療。

• 接觸過結核感染病人並有典型發熱、頭痛、嘔吐表現者，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 出現發熱、頭痛、嘔吐、神經功能減退、偏癱、失語等情況時請及時就醫。
• 發生意識障礙、癲癇時應立即就醫。

• 優先考慮去神經內科。
• 如果為結核性腦膜炎，控制症狀後去感染科。
• 如果是兒童病人，請至兒科就診。
• 如果病情緊急，如病人出現意識障礙請立即去急診科救治。

• 有哪些不舒服的地方？
• 發熱多少度？
• 有感冒病史或者有與結核病人接觸史嗎？
• 有沒有偏癱、耳鳴、麻木等不適？
• 既往有無其他病史？

腦脊髓液病原學檢查

包括腦脊髓液常規、腦脊髓液生化、腦脊髓液細菌培養以及藥物敏感性試驗，根據對腦脊髓液的檢查，對於腦膜炎的診斷尤為重要。根據腦脊髓液壓力大小、外觀、蛋白、糖、氯化物變化來判斷腦膜炎嚴重程度、類型及治療效果，指導進一步治療。

頭部CT/磁振造影檢查

能夠通過直觀的影像學圖像進一步進行腦膜炎的診斷。

化膿性腦膜炎

磁振造影診斷價值高於CT，初期可正常，隨病情進展磁振造影的T1加權像上顯示蜘蛛網膜下腔高信號，可不規則強化，T2加權像呈腦膜高信號。後期可顯示彌散性腦膜強化、腦水腫等。

結核性腦膜炎

CT和磁振造影可顯示基底池、皮質腦膜、腦實質多灶的對比增強和腦積水。

黴菌性腦膜炎

CT和磁振造影可幫助診斷腦積水。多數病人的肺部X線檢查可有異常，可類似於結核性病灶、肺炎樣改變或肺部占位樣病灶。

血液常規檢查

通過血象的變化可以提示炎症可能，對疾病類型也有一定幫助。

病毒性腦膜炎

血液常規檢查白血球及淋巴球計數增加。

化膿性腦膜炎

血液常規檢查白血球計數增加，通常為(10~30)x10^9/L，以嗜中性白血球為主，偶可正常或超過40x10^9/L。

結核性腦膜炎

血液常規大多正常，部分紅血球沉降率可增高。

新型隱球菌腦膜炎

血液常規檢查白血球升高不明顯。

血培養檢查

化膿性腦膜炎培養陽性。

病毒抗體檢測

病毒性腦膜炎病人可有病毒抗體陽性。

結合菌素試驗

部分結核性腦膜炎病人可為陽性。

超敏C反應蛋白

腦膜炎病人均可升高。

腦電圖

伴發癲癇病人可有腦電圖改變。

病毒性腦膜炎

本病診斷主要根據急性起病的全身感染中毒症狀、腦膜刺激征、腦脊髓液淋巴球數輕、中度增高，除外其他疾病，腦脊髓液病原學檢查顯示腦脊髓液壓力正常或增高，白血球數正常或增高，可達(10~1000)x10^6/L，初期以多形核細胞為主，8~48小時後以淋巴球為主。蛋白質可輕度增高，糖和氯化物含量下降。則可診斷。

細菌性腦膜炎

化膿性腦膜炎

根據急性起病的發熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激征，顱內壓升高、白血球明顯升高，即應考慮本病。確診須有病原學證據，包括細菌抹片檢出病原菌、血細菌培養陽性等。

結核性腦膜炎

根據結核病病史或接觸史，出現頭痛、嘔吐等症狀，腦膜刺激征，結合腦脊髓液淋巴球數增多、蛋白質增高及糖含量減低等特徵性改變，腦脊髓液抗酸抹片、結核分枝桿菌培養和PCR檢查等可作出診斷。

黴菌性腦膜炎

診斷依據慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隱匿病程，臨床表現為腦膜炎的症狀和體徵，腦脊髓液墨汁染色檢出隱球菌可確診。

腦膜癌病(白血病中中樞神經系統浸潤)

腦膜癌病系有身體其他臟器的惡性腫瘤轉移到腦膜所致，通過全面檢查可發現顱外的癌性病灶。極少數病人合併腦結核瘤，表現連續數周或數月逐漸加重的頭痛，伴有癇性發作及急性局灶性腦損傷，增強CT和磁振造影顯示大腦半球等部位的單發病，腦脊髓液檢查通常多為正常。腦膜炎的腦脊髓液檢查多出現壓力、外觀、糖及氯化物等異常，可進行鑑別。

細菌性腦膿腫

細菌性腦膿腫是指化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎、慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成。根據腦脊髓液檢查、膿液細菌培養、CT檢查可進行鑑別。

腦膜炎應根據患病類型針對病因處理，病毒感染則抗病毒治療，細菌感染則抗生素、抗結核治療，真菌感染則抗真菌治療，聯合對症、支持治療，並積極防治併發症。

降低顱內壓

可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、 Glycerol Fructose 或甘油鹽水等，並注意防治腦疝。

對症支持治療

• 維持營養及水、電解質的平衡，保持呼吸道通暢。必要時可少量輸血或給予靜脈高營養。
• 高熱者給予物理降溫、抗驚厥治療，並需加強護理，預防壓瘡、防治肺部感染及泌尿系統感染等併發症。
• 頭痛嚴重者可用止痛藥，癲癇發作可選用 Carbamazepine 或 Phenytoin Sodium 等抗癲癇藥物，有精神症狀可使用精神類藥物，如 Olanzapine 、 Clonazepam 等。

急性期需針對病因積極抗病毒、抗細菌、抗真菌、降溫、降顱內壓治療。

病毒性腦膜炎

抗病毒治療可明顯縮短病程和緩解症狀，目前針對腸病毒感染臨床上使用或試驗性使用的藥物有免疫血清球蛋白和抗微小核糖核酸病毒藥物 Ganciclovir 。

化膿性腦膜炎

未確定病原菌

三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥，對腦膜炎雙球菌肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化膿性腦膜炎療效比較肯定。

確定病原菌

應根據病原菌選擇敏感的抗生素。

• 肺炎球菌：對青黴素敏感者可用大劑量青黴素，分次靜脈滴注。對青黴素耐藥者，可考慮用頭孢曲松，必要時聯合萬古黴素治療。2週為一療程，通常開始抗生素治療後24~36小時內複查腦脊髓液，以評價治療效果。
• 腦膜炎球菌：首選青黴素，耐藥者選用頭孢噻肟或頭孢曲松，可與氨苄西林或氯黴素聯用。對青黴素或β-內醯胺類抗生素過敏者可用氯黴素。
• 革蘭陰性桿菌：對綠膿桿菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶，其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可用頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶，療程常為3週。

激素治療

激素可以抑制炎性細胞因子的釋放，穩定血腦屏障。對病情較重且沒有明顯激索禁忌證的病人可考慮應用。通常給予 Dexamethasone 10mg靜脈滴注，連用3~5天。

結核性腦膜炎

抗結核治療

異菸鹼醯肼錠(INH)、利福平(RFP)、匹井梭安錠(PZA)或醫肺必妥錠(EMB)、鏈黴素(SM)是治療結核性腦膜炎最有效的聯合用藥方案，兒童因醫肺必妥錠的視神經毒性作用、孕婦因鏈黴素對聽神經的影響而儘量不選用。WHO的建議應至少選擇三種藥物聯合治療，常用異菸鹼醯肼錠、利福平和匹井梭安錠，輕症病人治療3個月後可停用匹井梭安錠，再繼續用異菸鹼醯肼錠和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈黴素或醫肺必妥錠。利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續治療18~24個月。由於國人為異菸鹼醯肼錠快速代謝型，成年病人每日劑量可增加，但應注意保肝治療，防止肝損害。

皮質類固醇激素治療

用於腦水腫引起的顱內壓升高，伴局灶性神經體徵和蜘蛛網膜下腔阻塞的重症病人，可減輕中毒症狀，抑制炎性反應及減輕腦水腫。成人常選用普賴鬆口服，3~4周後逐漸減量，2~3週內停藥。

黴菌性腦膜炎

抗真菌治療

• 兩性黴素B：目前藥效最強的抗真菌藥物，但因其不良反應多且嚴重，主張與5-氟胞嘧啶聯合治療，以減少其用量。成人首次用兩性黴素加入5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注，通常維持12週；也可經小腦延髓池、側腦室或椎管內給藥，以增加腦的局部或腦脊髓液中藥物濃度。該藥副作用較大，可引起高熱、寒戰、栓塞性静脉炎、頭痛、噁心、嘔吐、血壓降低、低血鉀症、氮質血症等，偶可出現心律失常、癲癇發作、白血球或血小板減少等。
• Fluconazole ：為廣效性抗真菌藥，耐受性好，口服吸收良好，血及腦脊髓液中藥濃度高，對隱球菌腦膜炎有特效，5~10天血藥濃度可達穩態，療程一般6~12個月。不良反應為噁心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣及皮疹等。
• 5-氟胞嘧啶：可干擾真菌細胞中嘧啶生物合成。單用療效差，且易產生耐受性，與兩性黴素B合用可增強療效，一療程為數周至數月。不良反應有噁心、厭食、白血球及血小板減少、皮疹及肝腎功能損害。

鞘內注射

在結核性腦膜炎病人中，藥物鞘內注射蛋白質定量明顯增高、有初期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結核藥物停用、慢性、復發或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內注射，包括異菸鹼醯肼錠、 Dexamethasone 、a-糜蛋白酶、透明質酸酶，每隔2~3天1次，注藥宜緩慢，症狀消失後每周2次，體徵消失後1~2週1次，直至腦脊髓液檢查正常。腦脊髓液壓力較高的病人慎用此法。

側腦室分流減壓術

有腦積水者可行側腦室分流減壓術。

腦膜炎根據類型的不同，其預後情況也不一樣，能否治癒與病人的患病類型、嚴重程度、年齡、患病時間長短、是否得到及時治療等相關。

治療及時者一般可以治癒。

經過治療後一般不會影響病人壽命。

部分病人患病後導致腦實質損害，從而影響相應神經功能缺失，可表現為智力減退、記憶力、定向力減退、癱瘓、失語等表現。

結核性腦膜炎病人出院後每三個月複查一次直至治癒，其餘類型腦膜炎出院一個月後只複查一次。結核性腦膜炎病人複診需要腰穿抽取腦脊髓液檢查、肝腎功檢查、血液常規檢查，腦脊髓液的白血球數、蛋白質、糖和氯化物恢復正常提示預後良好。黴菌性腦膜炎複診時間可以長達半年至數年，其餘腦膜炎進行血液常規檢查，檢查結果正常提示預後好。複診前注意飲食，多鍛煉身體、增強機體免疫力，防止感冒。

腦膜炎對病人的身體健康影響很大，因此在治療的同時還應該注意飲食禁忌，避免食用高糖、辛辣刺激、菸酒類食物。

• 要避免食用高糖食物，因為高糖類食物當中含有大量澱粉，而澱粉被水分解生成葡萄糖，這些葡萄糖形成就會增加腦部的供氧，從而增加腦部的負擔，不利於病人的復健。
• 要避免吃辛辣刺激性的食物，如辣椒、生薑等。
• 菸酒一定要禁忌，因為這些物質很容易刺激大腦皮層，同時還會產生一些炎症性物質，導致病情進一步加重，甚至會影響之後的治療，嚴重時還會直接耽誤病人病情的治療，因此一定要引起重視。

腦膜炎病人的患病時間較長，病情重者更需要長期治療，尤其是臥床在床的病人，因此做好病人的護理尤為重要。

顱內壓升高病人的與護理

病人可因顱內壓升高致腦疝而危及生命，因此顱內壓高的觀察顯得十分重要。及早發現及治療顱內壓高。對顱內壓高病人，抬高病人頭部15°~30°，改變病人體位時，動作應輕緩，避免突發的動作，同時一定要注意頭頸部的位置。避免病人情緒激動、用力咳嗽，保持大便通暢，若有發熱，設法控制病人的體溫，注意保持呼吸道通暢。

腰穿術的護理

腰穿取腦脊髓液進行病原學檢查是了解顱內壓及診斷腦膜炎的最重要的方法，可幫助醫生制訂出治療方案。腰穿會抽取腦脊髓液，病人可能會出現頭痛表現，囑病人腰穿後去枕平臥4~6小時，不要下床活動。

意識障礙病人的護理

對於嚴重至意識障礙病人，要注意壓瘡、肺炎防護，經常給病人翻身、拍背、按摩等。

生命體徵

注意病人體溫恢復情況，避免高熱對病人造成進一步的機體傷害。

精神狀態

部分病人可能會有精神狀態改變，注意觀察病人是否精神行為狀態不正常，及時做好防護。

意識狀態

嚴重者會導致意識障礙，要及時搶救治療。

急性期病情兇險，療程長，恢復慢，治療藥物副作用大，病人及家人對住院治療存在不同程度的焦慮、恐懼和憂鬱心理，醫生要向病人及家屬講解腦膜炎的病情發展經過，介紹治療方案，列舉以往治療成功的病例，啟發病人理性的看待疾病，增強戰勝疾病的信心，採取正確的態度，積極配合治療。

注意結核性腦膜炎待症狀控制後，需要前往特殊職業病防治機構進一步抗結核治療。

腦膜炎病情重，危險性大，目前只有少數類型可以進行疫苗接種，大部分沒有特殊疫苗，但是可以選擇一些方式進行初期預防，儘量減少患病概率。

如果初期有感冒病史，或者曾經感染過病毒、細菌，有養過鴿子、接觸過結核病人或患過結核病等情況，有腫瘤、移植、養寵物的病人出現不明原因發熱、頭痛，需要儘早去醫院篩檢。

• 在流行性腦膜炎、結核性腦膜炎有流行趨勢的地方，要注意通風，儘量避免到人多擁擠、通風不暢的公共場所。
• 兩歲以下兒童，應進行疫苗接種，預防流腦。
• 家裡養動物的人群，應注意佩戴口罩和加強營養。
• 有基礎病的人群，可通過藥物進行預防性治療。
• 加強個人衛生，保持良好的生活習慣，飯前便後勤洗手，避免疲勞，積極治療基礎病和原發病。
• 鍛煉身體，提高自身免疫力。
• 預防上呼吸道感染。