阻塞性肺氣腫

阻塞性肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣道彈性減退、肺泡損傷等導致的持續異常含氣量過多和肺容積增大，可同時伴有肺泡和細支氣管破壞的病理狀態。肺氣腫和慢性支氣管炎是慢性阻塞性肺疾病的兩種表現特徵，多數慢性阻塞性肺病病人兩者並存。發病初期可無症狀，之後可出現勞力性氣促、咳嗽、咳痰，可通過藥物、手術等方法治療。

根據病變的解剖學部位，將阻塞性肺氣腫分為肺泡性肺氣腫和間質性肺氣腫兩大類，前者多見。

肺泡性肺氣腫

病變發生於肺腺泡，依其發生部位和範圍不同，可分為腺泡小葉中央型肺氣腫、全腺泡小葉型肺氣腫和肺泡小葉周圍型肺氣腫(又稱隔旁肺氣腫)。

間質性肺氣腫

常由於胸部外傷或肋骨骨折引起，成串的小氣泡呈網狀分布於肺葉間隔、肺膜下,氣體可擴散至肺門、縱隔等部位，甚至胸部皮下引起皮下囊腫。

阻塞性肺氣腫的病因和很多因素有關，如吸菸與室內外污染、免疫系統失調、氣道高反應性、自主神經功能失調、年齡增大等。阻塞性肺氣腫好發於吸菸者、接觸粉塵及化學物質者、免疫系統失調者，病毒感染、空氣污染等因素容易誘發。

炎症機制

嗜中性白血球、巨噬細胞、T淋巴球等炎症細胞參與了發病過程。嗜中性白血球的活化和聚集是一個重要環節，通過釋放嗜中性白血球彈性蛋白酶等多種生物活性物質，引起慢性黏液高分泌狀態並破壞肺實質。

氧化應激機制

氧化物可直接作用並破壞許多生物大分子如蛋白質、脂質、核酸等，導致細胞功能障礙或細胞死亡，還可以破壞細胞外機制，引起蛋白酶—抗蛋白酶失衡，促進炎症作用。

蛋白酶抗蛋白酶失衡機制

蛋白水解酶對組織有損傷破壞作用，抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導致組織結構破壞。

吸菸

吸菸，包括被動吸菸，是最重要的環境發病因素。菸草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質具有多種損傷效應，如損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，使氣道淨化能力下降，誘發肺氣腫形成。

感染因素

病毒、支原體、細菌等可以造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎症。

空氣污染

大量有害氣體如二氧化硫、二氧化碳、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染增加條件。

阻塞性肺氣腫常發展為慢性阻塞性肺疾病，慢性阻塞性肺病是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，患死率和病死率均居高不下。1992年在我國北部和中部地區對102230名農村成年人進行了調查，慢性阻塞性肺病的患病率為3%。2018年新發布的我國慢性阻塞性肺病流行病學調查結果顯示，慢性阻塞性肺病的患病率占40歲以上人群的13.7%。在我國，慢性阻塞性肺病是導致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病最常見的病因約占全部病例的80%，因肺功能進行性減退，嚴重影響病人的勞動力和生活質量。慢性阻塞性肺病造成巨大的社會和經濟負擔，至2020年，慢性阻塞性肺病將占世界疾病經濟負擔的第五位。

吸菸者

包括被動吸菸者，菸草中的有害物質會直接損傷氣道上皮細胞，誘發肺氣腫的形成。

接觸粉塵及化學物質者

接觸粉塵或化學物質濃度過高或接觸時間過長，均可能促進阻塞性肺氣腫發病。

阻塞性肺氣腫可出現慢性咳嗽、氣短、呼吸困難、喘息、胸悶等症狀，末期病人可出現乏力、食慾下降、發熱等。阻塞性肺氣腫可以出現自發性氣胸、呼吸衰竭等併發症。

慢性咳嗽、咳痰

隨病程發展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間陣咳或排痰。

氣短或呼吸困難

初期在較劇烈活動時出現，後逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短。

喘息和胸悶

部分病人特別是重度病人或急性加重時出現喘息。

• 出現呼吸衰竭，可表現出乏力、頭痛、睡眠倒錯等全身症狀。
• 出現肺源性心臟病、右心功能不全時，可表現出尿少、下肢水腫、食慾下降、體重減輕、腹脹、心悸等症狀。
• 合併感染時出現發熱、寒戰、伴有膿性痰等。

慢性呼吸衰竭

常在急性加重時發生，其症狀明顯加重，發生低氧血症、高碳酸血症，出現缺氧和二氧化碳瀦留的臨床表現。

自發性氣胸

阻塞性肺氣腫併發自發性氣胸者並不少見，多為肺氣泡破裂而成。病人一般基礎情況較差，即使氣體量不多，臨床表現也較重，需積極救治。如有突然加重的呼吸困難，並伴有明顯發紺，患側肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應考慮併發自發性氣胸，通過X線檢查可以確診。

慢性肺源性心臟病

由於病程發展引起肺血管床減少及缺氧，致肺動脈收縮和血管重塑，導致肺動脈高壓，右心室肥厚擴大，最終導致有心功能不全。

阻塞性肺氣腫病人可多年不出現症狀，隨著病情的發展，可逐漸出現勞力性氣促、咳嗽、咳痰等症狀，此時應及時到呼吸內科、急診科就診，以免耽誤治療。病人需要進行影像學檢查、肺功能檢查、血氣分析等檢查來確診，並與自發性氣胸相鑑別。

• 出現勞力性氣促、胸悶等情況下，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 出現氣短、呼吸困難，應及時就醫。
• 出現自發性氣胸、意識障礙等情況，應立即就醫。

• 優先考慮去呼吸內科。
• 出現突發胸痛、意識障礙等急性症狀，去急診科。

• 此次就診的主要原因？
• 目前出現的症狀？(如氣促、呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳痰等)
• 症狀加重或環節的因素？
• 家屬有無類似症狀？
• 有無吸菸史，工作環境如何？

胸部X線檢查

初期胸部X光片無異常變化，以後可出現肺透亮度增加，肺紋消失，胸廓增大，心胸比變小等。

胸部CT檢查

可用來判斷肺氣腫的嚴重程度，高解析度CT對辨別肺氣腫的類型和範圍，有較高的敏感性和特異性。

肺功能檢查

是判斷是否存在氣流受限的主要客觀指標，吸入支氣管擴張劑後，FEV1/FVC<70%，可確定為持續氣流受限。

血氣檢查

對確定發生低氧血症、高碳酸血症、酸鹼平衡失調，以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。

其他

合併細菌感染時，血液常規檢查外周白血球計數增高，核左移，痰培養可能查出病原菌。

阻塞性肺氣腫的診斷原則上根據病史、體徵、X線檢查和肺功能測定等綜合判斷而定。

• 有慢性支氣管炎、支氣管氣喘、慢性纖維空洞型肺結核、塵肺、支氣管擴張等慢性肺病史，或可見於老年瘦弱者。
• 臨床表現氣急、呼吸困難、胸悶等症狀，同時具有桶狀胸、肺部叩診過清音、聽診呼吸音低等肺氣腫體徵。
• X檢查可見肺容積增大，肺野透亮度增強，肋骨平行，肋間腺增寬，橫瞞活動度減弱，位置低平，心影縮小，常呈垂直位。
• 心電圖檢查一般正常或呈低電壓。
• 肺功能檢查殘氣量增多，最大通氣量降低，第1秒時間肺活量降低。

自發性氣胸

自發性氣胸有突然加重的呼吸困難，並伴有明顯發紺，患側肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。阻塞性肺氣腫也有氣急、呼吸困難等症狀，但肺部叩診呈過清音，X檢查可見肺容積增大，肺野透亮度增強，由此可進行鑑別。

阻塞性肺氣腫的病人需要長期持續治療，目的主要是改善呼吸功能、緩解或控制症狀，可以通過一般治療、急症治療、藥物治療、手術治療等辦法來緩解病情。

戒菸及脫離環境污染

戒菸是有吸菸史的阻塞性肺氣腫病人的重要干預措施，家人也應戒菸，避免在二手菸環境中停留。

吸氧

對於嚴重低氧血症的病人，可給予長期家庭氧療，可明顯改善肺氣腫病人的生活質量，提高生存率，提倡低流量、鼻導管吸氧。

• 急性加重者，有嚴重喘息症狀時可給予較大劑量支氣管擴張劑噴霧吸入治療。
• 病人發生低氧血症時可用鼻導管進行低流量吸氧，吸入的氧濃度為28%~30%，應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳瀦留。
• 當病人呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應根據病人所在地常見病原菌及其藥物敏感情況積極選用抗生素治療。
• 對於併發較嚴重呼吸衰竭的病人可考慮使用機械通氣治療。

β₂腎上腺素受體激動劑

如 Salbutamol ，噴霧吸入可舒張支氣管，改善呼吸困難，緩解症狀。

抗膽鹼藥

如異丙托溴銨，噴霧吸入可舒張支氣管、減少黏液分泌，常見不良反應有口乾、心率加快等。

茶鹼類藥

可增強呼吸肌的力量以及增強氣道纖毛清除功能，從而起到舒張支氣管和氣道抗炎作用。主要不良反應有噁心、嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等。發熱、妊娠、患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者需慎用。

吸入性糖皮質類固醇+長效β₂腎上腺素受體激動劑

如沙美特羅加 Fluticasone 、福莫特羅加布地奈德，噴霧吸入可直接對呼吸道發生作用，抑制炎症因子的釋放，降低血管通透性，改善氣促、呼吸困難等症狀，可增加運動耐量、減少急性加重頻率、提高生活質量。

祛痰藥

如安嗽錠，能夠稀釋痰液，降低痰液黏稠度，而使痰液容易咳出。

抗生素

如合併細菌感染，應及時合理應用抗生素。

胸腔鏡肺氣泡切除術

是指在胸腔鏡的指引下，將肺氣泡切除的一種微創手術方法，住院時間短、痛苦輕、效果好的特點。

肺減容手術

切除功能嚴重減退的肺組織，使正常肺組織更好的發揮功能，改善病人呼吸。

肺移植術

肺損傷嚴重且無其他有效治療方法時可進行肺移植，但存在技術要求高、供體資源有限、手術費用昂貴等問題。

復健鍛煉

進行各種鍛煉，如散步、打太極拳、做體操，可改善呼吸循環功能。可做縮唇呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，做吹口哨樣，以延緩呼氣流速下降，提高氣道內壓，使等壓點移向中央大氣道一側，防止氣道過早閉合。亦可做腹式呼吸，加強膈肌活動，採用上身前傾位，做深緩呼吸，以增大潮氣量，減少無效腔通氣量，改善肺內氣體分布，使異常的通氣/血流比率得到改善。

營養治療

阻塞性肺氣腫病人由於呼吸負荷加重，能量消耗增高，因氣急、缺氧等原因，飲食攝人又不足，導致病人營養不良。故應通過腸外營養的方式增加營養素的攝入，改善營養狀況。

阻塞性肺氣腫目前不能治癒，疾病嚴重者併發呼吸衰竭和肺源性心臟病均會影響壽命。病人可能會出現氣促、咳嗽、咳痰等，建議出現症狀時，及時去醫院複查。

阻塞性肺氣腫病變無法逆轉，目前尚不能治癒。

阻塞性肺氣腫如治療規範及時，護理得當，可以延緩疾病進展，但都會影響生活質量和壽命；疾病嚴重者併發呼吸衰竭和肺源性心臟病則會成為主要致死原因。

由於阻塞性肺氣腫病變不可逆，會終身存在肺組織破壞，伴有氣促、咳嗽、咳痰等症狀。

如再次出現氣促、呼吸困難、咳嗽、咳痰加重等症狀應及時複診，以免病情加重。

阻塞性肺氣腫病人的肺部極其敏感，易受到各種刺激。病人的飲食與其健康同樣息息相關，應少吃多餐，多食用宜消化的食物，避免食用高刺激性食物。另外，還可多食用具有止咳化痰、潤肺功效的食物，如梨、甘蔗等。

阻塞性肺氣腫是常見的慢性疾病，並且其併發症多，治癒率低，病情通常會隨著病人病期延長而愈加嚴重。有效的日常生活管理措施能夠有效的緩解病人的病情，對於提升病人的生活質量具有重要的意義。

• 戒菸是最有力的干預措施，可以減緩病情的發展與演變。
• 外出或工作時可佩戴口罩，以防吸入刺激性氣體或粉塵。
• 應保持病人居住環境的清潔，使空氣保持清新，對溫度性變化及季節性變化加強注意，注意及時增減衣物，儘量避免在人員較密集場所活動。
• 病人應合理安排體育鍛煉，增強身體抵抗力，提高肺活量。

應密切監測病人的血壓、體溫、呼吸、脈搏、心率等基礎生命體徵，必要時應監測病人動脈血氧飽和度以便及時發現病人的缺氧症狀。

病人因得知自己患病或已出現嚴重症狀而容易緊張、恐懼、焦慮等。 護理人員可與其進行積極、溫柔、充分的交流，向病人及家屬詳細講解阻塞性肺氣腫的發病機制等，使其了解疾病的一般知識，消除病人焦慮、緊張、憂鬱等負面情緒，以積極心態面對疾病，增強治療信心。

如出現意識障礙等嚴重症狀時，應立即就醫，以免錯過最佳治療時機。

阻塞性肺氣腫的病變雖不能逆轉，但疾病本身是可以通過一些措施來預防和改善的，爭取做到早發現、早就醫、早治療。

存在高危因素者，如長期吸菸、長期接觸粉塵或化學物質者可定期進行胸部X線檢查、肺功能監測，以儘可能初期發現並及時干預。

• 最重要的預防措施是戒菸，在疾病的任何階段戒菸都有助於慢性阻塞性肺病的發生。
• 儘量避免接觸粉塵及刺激性化學物質，工作時可佩戴口罩保護自己。
• 加強體育鍛煉，增強體質，提高機體免疫力，可以幫助改善機體一般狀況。
• 注意保暖，避免受涼，感冒會加重病人的病情，因此接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗能夠有效的降低病情的加劇。