血小板減少性紫斑症

血小板減少性紫斑症是一種以血小板減少為特徵的出血性疾病，主要表現為皮膚和黏膜瘀點、瘀斑、口腔和鼻腔出血，重症病人可有腦出血等重要臟器出血以及血小板顯著減少，是一組疾病的綜合概念，可分為原發免疫性血小板減少性紫斑症和血栓性血小板減少性紫斑症，不同類型的血小板減少性紫斑症的治療方案和預後不同。

免疫性血小板減少症

新診斷的免疫性血小板減少症

指確診後3個月以內的免疫性血小板減少症。

持續性免疫性血小板減少症

指確診後3～12個月血小板持續減少的免疫性血小板減少症。

慢性免疫性血小板減少症

指血小板減少持續超過12個月的免疫性血小板減少症病人。

重型免疫性血小板減少症

指血小板＜10×10^9/L，且就診時存在需要治療的出血症狀或常規治療中發生新的出血症狀，需要採用其它升高血小板藥物治療或增加現有治療的藥物劑量。

難治性免疫性血小板減少症

指脾臟切除後無效或者復發，仍需要治療以降低出血的危險。除外其他原因引起的血小板減少症，確診為免疫性血小板減少症。

血栓性血小板減少性紫斑症

遺傳性血栓性血小板減少性紫斑症

因類血友病因子裂解酶(ADAMTS13)基因突變或缺失導致相關酶活性降低或缺乏，常在感染、應激及妊娠等誘發因素作用下發病。

獲得性血栓性血小板減少性紫斑症

根據誘因是否明確，可分為原發性和繼發性。原發性血栓性血小板減少性紫斑症病人存在抗ADAMTS13自身抗體或存在抗CD36自身抗體，刺激內皮細胞釋放過多UL-vWF。繼發性血栓性血小板減少性紫斑症可繼發於感染、藥物、自身免疫性疾病、腫瘤、骨髓移植和妊娠等多種疾病。

血小板減少性紫斑症的病因和發病機制極為複雜，至今未完全闡明。不同類型的血小板減少性紫斑症病因不同，即使在同一種類型中也存在異質性。總的來說，主要與免疫、遺傳、原發疾病等因素相關。

血小板過度破壞

50%～70%的免疫性血小板減少性紫斑症病人血漿和血小板表面，可檢測到一種或多種抗血小板膜糖蛋白自身抗體，自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細胞系統吞噬破壞。另外，免疫性血小板減少性紫斑症病人的細胞毒T細胞可直接破壞血小板。

巨核細胞數量和質量異常，血小板生成不足

自身抗體還可損傷巨核細胞或抑制巨核細胞釋放血小板，造成免疫性血小板減少症病人血小板生成不足。另外，CD8+細胞毒T細胞可以通過抑制巨核細胞凋亡，使血小板生成障礙，血小板生成不足是免疫性血小板減少症發病的另一重要機制。

遺傳因素

遺傳性血栓性血小板減少性紫斑症主要與遺傳基因有關，尤其是類血友病因子裂解酶編碼基因ADAMTS13突變或缺失，導致相關酶活性降低或缺乏而致病。

其他因素

原發性血栓性血小板減少性紫斑症是由於病人體內存在ADAMTS13自身抗體或抗CD36自身抗體，刺激內皮細胞釋放過多的VW因子多聚體導致血栓大量形成。繼發性血栓性血小板減少性紫斑症主要是繼發於感染、藥物、自身免疫性疾病、腫瘤、骨髓移植和妊娠等多種疾病。

感染因素

是獲得性血小板減少性紫斑症常見的誘發因素，可加重病人的症狀。

藥物性因素

該因素在血小板減少性紫斑症致病中也不容忽視，如阿斯匹靈會加重血小板減少導致的症狀。

妊娠

妊娠期婦女因妊娠期生理的變化，導致血小板的數量和凝血功能的改變，也會加重血小板減少性紫斑症的症狀。

自身免疫因素

患有自身免疫病的病人因自身免疫系統存在缺陷，更易使病人對自身血小板抗原免疫失耐受，出現血小板減少症。

對於血小板減少性紫斑症，其中原發免疫性血小板減少症的發病率為(5～10)/10萬人口，男女發病率相近，育齡期女性發病率高於男性，60歲以上人群的發病率為60歲以下人群的兩倍，且出血風險隨年齡增長而增加，而血栓性血小板減少性紫斑症無相關數據。

年齡大於60歲以上的人群

在原發免疫性血小板減少症中，年齡大於60歲的人群發病率為60歲以下人群的兩倍，且出血風險隨年齡增長而增加。

育齡期女性

育齡期婦女在原發免疫性血小板減少症中的發病率高於男性，而在血栓性血小板減少性紫斑症中也是15～50歲的女性多發。

血小板減少性紫斑症病人主要表現為皮膚和黏膜瘀點、瘀斑，常伴發鼻腔及牙齦流血，嚴重者甚至可出現顱內出血。病人病情可因感染等誘發因素而驟然加重，而部分病人僅有血小板減少而沒有出血症狀。

皮膚和黏膜出血

反覆的皮膚和黏膜出血，主要表現為針尖樣大小的出血點，四肢分布較為多見，出血點多不對稱。

鼻腔和牙齦流血

鼻腔和牙齦流血是比較常見的黏膜出血症狀，一般病人均可由此症狀。

顱內出血

顱內出血為嚴重的出血，該症狀比較少見，病人病情可因感染等而驟然加重而出現該症狀。

神經系統異常

主要表現有頭痛、淡漠、失語、驚厥、譫妄、偏癱、視力障礙、意識失調等，變化多端。

微血管病溶血

表現為皮膚、鞏膜黃染，尿色變深。

腎損害表現

主要表現為血尿、蛋白尿和不同程度的腎功能損害。

發熱

該症狀見於半數病人，可為低燒、高燒等不同熱型。

乏力

是血小板減少性紫斑症常見的臨床症狀，多因失血性貧血引起。

失血性貧血

血小板減少性紫斑症病人易反覆出血，皮膚黏膜出血，如瘀點、紫斑症、瘀斑及外傷後止血不易等，鼻出血、牙齦流血、月經過多亦很常見，反覆出血導致病人出現貧血症狀。

顱內出血

血小板減少性紫斑症病人在感染等誘發因素作用下病情加重，更易出現顱內出血，病情穩定的病人很少出現顱內出血。

失血性休克

血小板減少性紫斑症病人病情加重，出血量多，超過了機體的代償水平後繼續出血，病人可出現低血壓、面色蒼白、心率增快等休克症狀。

血小板減少性紫斑症病人起病一般比較隱匿，若病人出現反覆的皮膚黏膜有出血點時，並且不是因為外傷引起該症狀時，應儘早到醫院就診，儘早找出致病原因，予以對症和對因治療。

• 對於高危人群，定期體檢非常必要，重視體檢中的血液常規檢查。無論是不是高危人群，一旦體檢中出現血小板降低都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 在無明顯誘因的情況下，病人皮膚的出血點出現持續增多，黏膜也出現較多出血點，且黏膜出血如口腔等出血後不易停止，應及時就醫。
• 已確診為血小板減少性紫斑症的病人，若病人出現口腔黏膜水泡，則有顱內出血的可能，應立刻就醫。

• 大多數病人優先考慮去血液科就診。
• 當病人年齡較小，為嬰幼兒或者兒童時應到兒科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如蛋白尿、血尿到腎內科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 皮膚黏膜出血出血的時間和次數？
• 目前都有什麼症狀？(如鼻出血、牙齦流血、月經過多等)
• 近幾天是否有發燒的情況？
• 既往有無其他病史？

原發免疫性血小板減少症

血液常規檢查

血小板計數減少，血小板平均體積偏大，可有程度不等的正常細胞或小細胞低色素性貧血。

出凝血及血小板功能檢查

凝血功能正常，出血時間延長，血塊收縮不良，束臂試驗陽性，血小板功能一般正常。

骨髓象檢查

骨髓巨核細胞數正常或增加，巨核細胞發育成熟障礙，表現為體積變小，胞質內顆粒細胞減少，幼稚巨核細胞增加，產板型巨核細胞顯著減少，紅系、粒系及單核系正常。

血清學檢查

血漿血小板生成素水平正常或輕度升高，約70%的病人抗血小板自身抗體陽性，部分病人可檢測到抗心磷脂抗體、抗核抗體。伴自身免疫性溶血性貧血病人Coombs(抗人球蛋白)試驗陽性，血清膽紅素水平升高。

血栓性血小板減少性紫斑症

血液常規檢查

可見不同程度貧血，網織紅血球升高，破碎紅血球>2%。血小板計數減低，超過一半的病人血小板計數＜20×10^9/L。

血液生化檢查

血清間接膽紅素升高，血清結合珠蛋白下降，乳酸脫氫酶升高，血尿素氮、肌酸酐不同程度升高。

類血友病因子裂解酶活性分析

遺傳性血栓性血小板減少性紫斑症病人的類血友病因子裂解酶(ADAMTS13)活性缺乏(活性＜5％)，部分獲得性血栓性血小板減少性紫斑症病人的ADAMTS13活性顯著降低且抑制物陽性。

免疫性血小板減少性紫斑症

• 至少兩次血液常規檢查血小板計數＜100×10^9/L，血球形態無異常。
• 骨髓檢查巨核細胞數正常或增加，有成熟障礙。
• 體檢時一般無脾臟腫大。
• 排除其他繼發性血小板減少症。

血栓性血小板減少性紫斑症

• 具備典型五聯征(發熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經系統異常、腎功能損害)的臨床表現。
• 血小板計數顯著降低伴神經精神症狀時，應高度懷疑本病。
• ADAMTS13活性顯著降低、血抹片鏡檢發現破碎紅血球、vWF多聚體分析發現UL-vWF均有助於診斷。

再生不良性貧血

再生不良性貧血表現為發熱、貧血、出血三大症狀，肝脾淋巴結不大，與原發性血小板減少性紫斑症伴有貧血相似，但一般貧血較重，白血球總數及嗜中性白血球多減少，網織不高。

急性白血病

紫斑症特別需要與白血球不增高的白血病診斷相鑑別，通過血抹片中可見各期幼稚白血球及骨髓檢查就可以確診。

過敏性紫斑症

過敏性紫斑症的為對稱性的丘疹，以下肢多見，血小板不減少，易於鑑別。

由於血小板減少性紫斑症的病因和發病機制尚未完全闡明，目前仍缺乏病因治療。臨床中主要遵循積極對症治療、綜合治療。不同類型的血小板減少性紫斑症，具體治療方案不同。原發免疫性血小板減少症為自身免疫性疾病，目前尚無根治的方法，治療的目的是使病人血小板計數提高到安全水平，降低病死率。血栓性血小板減少性紫斑症病死率較高，確診後需儘早啟動治療。

糖皮質類固醇

一般為首選治療，近期有效率約80%。適用於血小板計數＜20×10^9/L，伴有出血或要求進行藥物治療的病人，主要用普賴鬆和大劑量的 Dexamethasone 。普賴鬆使用時注意事項為激素治療2～3周後如果沒有療效，應迅速減量，停藥，再次評估檢查，明確病因。而大劑量 Dexamethasone 不需要進行減量和維持，無效者可在半個月重複使用。

丙種球蛋白

主要用於免疫性血小板減少症的急性期治療，不能耐受糖皮質類固醇治療的病人，脾切除術前準備，妊娠或分娩前。其機制與封閉單核-巨噬細胞系統的Fc受體、抗體中和及免疫調節有關，偶有過敏反應。

Rituximab

為免疫性血小板減少症的二線治療，可清除體內B淋巴球，減少抗血小板抗體的產生，藥物使用半年內需注意病人是否出現免疫功能低下。

血小板生成素、血小板生成素受體激動劑

為免疫性血小板減少症的二線治療，適用於難治性免疫性血小板減少症。起效較快，耐受性良好，副作用輕微，但停藥後療效一般不能維持，需要個體化維持治療。

免疫抑制劑

為免疫性血小板減少症的二線治療，主要有 Vincristine 、環孢素、環磷醯胺等。不良反應主要為肝腎功能損害，用藥需謹慎。

對於確診為免疫性血小板減少症，但常規糖皮質類固醇治療4-6週無效，病程遷延6個月以上或糖皮質類固醇雖然有效，但維持劑量>30mg/d或有糖皮質類固醇使用禁忌症者，可行脾切除治療。近期有效率為70%左右，無效者對糖皮質類固醇的需要量亦可減少。

血小板減少性紫斑症目前能治癒，但復發率仍不低，且無法進行病因治療，所以目前的對症治療，減輕或者消除血小板減少性紫斑症的症狀，維持正常的生活質量，提高生存率。

一般經積極治療後均能治癒。

血小板減少性紫斑症如果護理得當，治療及時，出血控制良好，一般不影響自然壽命。

血小板減少性紫斑症開始治療時，每周應複查血小板的情況；待病情達到治療目標，血小板數目正常範圍內，可每6個月複查一次。治癒後若無皮膚黏膜出血等表現，可停止檢查。

血小板減少性紫斑症病人科學合理的飲食可以維持機體功能的正常運轉，起到控制病情，增加治療效果，促進復健的作用。目的一般為減少病人的出血機會，補充病人機體造血所需的物質。

• 對於有嘔血、便血的病人，最好是進食半流質的飲食，不要進食質地比較硬的食物以及粗纖維的食物，不要進食辛辣、刺激性的食物，可以適當的吃一些清淡的、富於營養的、容易消化的食物，比如可以吃一些魚肉、瘦肉、雞蛋等。
• 可以適當的多吃一些富含維他命C的食物，比如可以多吃一些新鮮的蔬菜和水果。
• 在日常生活當中還可以多吃一些花生、紅棗、核桃、桂圓、扁豆等，這些食物可以益氣養血，對於血小板減少性紫斑症的病人都是非常好的食物。
• 對於血小板減少性紫斑症的病人，一定要注意不要吃帶有刺的或者是帶有骨渣的食物，以免劃傷口腔黏膜，導致出血。

血小板減少性紫斑症病人的護理應減小病人的出血概率，降低病人的出血風險，提高病人的生活質量和生活水平，減少併發症的發生。

• 病人應充分休息，避免過度勞累，出血較嚴重時，需要臥床休息。同時也要注意休息環境安靜舒適，有助於維持平穩心態，促進機體復健。
• 建議病人不要參加出血風險較高的活動，可以在日常生活中參加出血風險相對較低的活動，儘可能的減少病人在生活中出血的機會。
• 禁用影響血小板的藥物，如阿斯匹靈等一切影響血小板聚集的藥物都應禁用，以免加重出血。

定期檢測病人的血液常規來了解病人血液中血小板的數目、體積等情況，進而比較直觀了解病人的凝血功能的情況。

醫生要積極疏導病人的心理，讓病人對該疾病有充足的了解，幫助病人樹立治療信心，積極配合醫生的治療。並樂觀向上的心態去面對生活，對未來生活充滿希望和嚮往。

• 血小板減少性紫斑症的用藥要嚴格按照醫囑進行，避免自主減藥或停藥。
• 在日常生活中要注意病人皮膚表面的變化，注意是否新出現出血點及出血點的數量。
• 如果血小板計數＜20×10^9/L，提示病情較重，容易引發腦出血，應絕對臥床休息。
• 保持大便通暢，以免用排便時導致肛裂出血。

血小板減少性紫斑症病因不明，建立良好的生活習慣，對預防疾病發生或避免疾病進一步加重有益處。

血小板減少性紫斑症病人的篩檢

對於高危人群，如育齡期婦女或年齡大於60歲的人群，若反覆出現皮膚黏膜的出血，出血後不易止血，月經期過長或月經過多等，均應及時到醫院進行篩檢。

血小板減少性紫斑症篩檢的辦法

最常用的方法為血液常規檢查，簡單易行，可檢查出血小板的數量和體積大小，如血小板異常，可進一步行相關檢查進行鑑別和確診。

• 均衡飲食，補充維他命、蛋白質，注意飲食衛生，勿食生冷、堅硬、油膩、刺激性食物。
• 儘可能的在日常生活中避免使用可能會影響血小板的藥物，如不能避免的使用該類型的藥物，要定期監測血小板的情況及病人皮膚出血的的情況。如有嚴重的不良反應，應及時停藥。