膀胱癌

膀胱癌廣義上指起源於膀胱的惡性腫瘤，一般為產生於膀胱壁上皮組織和間質組織的惡性腫瘤。膀胱癌是泌尿系統三大腫瘤之一，其發病率和病死率均居惡性腫瘤前列，通常表現為無痛性血尿，隨著腫瘤持續生長和浸潤，會使間歇性血尿轉變為持續性血尿。末期可出現排尿不暢，甚至尿滯留、上尿路阻塞等症狀。

上皮性腫瘤

最為常見，占膀胱癌的98%，其中尿路上皮腫瘤占95%，包括乳頭狀瘤、低度惡性傾向的尿路上皮乳頭狀瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌、高級別乳頭狀尿路上皮癌。

腺癌

別稱黏液腺癌、印戒細胞癌或膠樣癌，臨床並不多見。惡性程度高，應儘早做膀胱根治術。

鱗狀細胞癌

臨床少見，發病與慢性刺激導致鱗狀上皮化生有關。鱗狀細胞癌浸潤深、發展快，預後不良。

非上皮性腫瘤

占膀胱腫瘤的2%，來源於肌肉、脂肪、淋巴等所有間葉組織，常見並具有代表性的是橫紋肌肉瘤。

膀胱癌病因複雜，病人很難確定具體病因，其中環境因素和基因因素關係密切。環境因素包括長期接觸高危化學藥品、長期慢性炎症刺激及吸菸，基因因素包括相關癌基因的激活等因素。隨著基礎與臨床的研究逐步深入，膀胱癌與較多病因關係密切。

胺類化學藥品

β-萘胺、4-氨基聯苯、聯苯胺、α-萘胺可增加膀胱癌發生率至千倍之多。

膀胱局部刺激

膀胱內結石長期滯留、血吸蟲感染，都會引發膀胱癌，主要病理類型為鱗狀細胞癌和腺癌，確診時多為末期，預後差。

藥物因素

環磷醯胺的代謝產物丙烯醛是明確的致癌物，西地那非也會增加膀胱癌的發病率。

骨盆腔放療

因子宮頸癌、攝護腺癌做放射治療後，移行細胞癌的發病率增高。

其他因素

吸菸者發病率增高到2~4倍，我國台灣和南美阿根廷的飲水中砷污染也導致膀胱癌發病率增高。除此之外，色氨酸代謝異常、大量攝入咖啡、糖精等，和膀胱癌發病率呈正相關。

基因因素

原癌基因的激活，抑癌基因的失活都有關係，例如點突變、易位、基因擴增等。

吸菸、長期接觸工業化學產品、膀胱慢性感染與異物長期刺激、遺傳等多個因素可以誘發膀胱癌。

根據膀胱癌診療規範數據，膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一。膀胱癌發病存在地域性、種族性、性別差異，任何年齡均可發病，高發於50~70歲。2018年全球新發膀胱癌病人約54.9萬例，死亡約20萬例，男性發病率為女性的4倍。並且在我國，膀胱癌發病率呈逐年上升趨勢。

任何年齡均可發病

其中50~70歲為高發年齡，發病高峰為65歲。

胺類化學藥品密切接觸者

胺類化學藥品對人體的影響潛伏期達5~50年，所以密切接觸過該類藥品的人要密切留意。

膀胱內結石長期滯留者

長期滯留在膀胱內的結石可引起鱗狀上皮癌、腺癌及尿路上皮癌，惡性程度極高。

長期使用環磷醯胺和 Phenacetin 者

使用環磷醯胺的病人，初期反應會出現嚴重的出血性膀胱炎，末期則會引發膀胱癌，時間一般為6~13年。使用 Phenacetin 的病人會導致腎功能不全，腎盂及膀胱尿路上皮癌。

骨盆腔放療病人

骨盆腔放射性治療後膀胱癌發病率會增高。

吸菸者

吸菸會導致膀胱癌發病率增高4~7倍。

膀胱癌最常見的症狀為無痛性血尿，隨著腫瘤持續生長和浸潤，會使間歇性血尿轉變為持續性血尿。末期後出現排尿不暢，甚至尿滯留、上尿路阻塞等症狀。

無症狀性肉眼血尿為典型症狀，90%病人可發現肉眼或鏡下血尿，此為最初期症狀，逐步發展會導致持續性血尿。末期後由於腫瘤阻塞或者浸潤，會出現尿滯留和疼痛，以及上尿路阻塞、下腹部腫塊、下肢浮腫等症狀。

排尿不暢、尿滯留

腫瘤體積較大，阻塞膀胱三角導致排尿不暢，或腫瘤出血後血塊阻塞尿道導致排尿不暢，以及腫瘤浸潤尿道導致排尿梗阻等。

疼痛

腫瘤或血塊梗阻刺激神經導致疼痛。

上尿路阻塞

腫瘤壓迫輸尿管口或者向上侵犯導致上尿路阻塞。

排尿刺激征

腫瘤浸潤膀胱肌層，引發膀胱刺激征，約占10%，特別是位於膀胱三角區病變較容易引發頻尿、急尿、尿痛。

下肢浮腫

淋巴轉移或髂血管侵犯，導致下肢靜脈血液回流受阻，組織液滲出，引發下肢浮腫。

遠處轉移症狀

骨痛、骨折、肺部及腦部症狀，轉移至不同部位表現不同。

排尿異常

膀胱癌手術後病人可能出現頻尿、急尿、尿痛甚至尿血等表現，有些是手術原因造成，如損傷到膀胱周圍的微小血管可能出現血尿，有的病人可自行逐漸好轉，若情況較重或經久不減輕者可向醫生諮詢求助。

膀胱穿孔

膀胱穿孔是病人手術常見併發症，多由於手術不慎所致，表現為尿外滲，病人可出現腹痛、腹脹、發熱等症狀。

腸道不良反應

主要是膀胱癌放療引起，包括里急後重感、直腸狹窄或直腸穿孔、腸道沾黏、腸阻塞等。

50~70歲以上成年人，有接觸胺類化學藥品病人，長期罹患膀胱結石病人，出現無痛性血尿應高度警惕膀胱癌的可能，應及時到泌尿外科或腫瘤科就診，通過實驗室檢查、超音波、CT、膀胱鏡確診。膀胱癌需要與泌尿繫結核，攝護腺肥大等疾病相鑑別。

• 高危因素接觸人員，如胺類化學品密切接觸者，長期吸菸者應高度警惕，如出現無痛性血尿、頻尿、急尿、尿痛、下肢浮腫、腰痛、腹痛、消瘦等症狀應立即就醫。
• 膀胱癌一般無臨床體徵，初期癌症很難依靠體查發現，主要依靠影像學檢查或膀胱鏡檢查，所以高危人群定期體檢非常必要。

泌尿外科為膀胱癌病人首選科別，確診後可轉於腫瘤科治療。

• 什麼時候出現血尿或者頻尿、急尿、尿痛等症狀？
• 血尿是一過性還是持續性？是初始血尿還是全程血尿？
• 目前有什麼症狀？(如頻尿、急尿、尿痛、腰痛等)
• 是否有以下症狀？(如排尿不暢、疼痛等)
• 有沒有其他不舒服？
• 有無其他病史？

體格檢查

雙手合診有時可觸及膀胱腫瘤，但對於初期膀胱癌診斷幫助不大，只有腫瘤較大時才能觸及。

實驗室檢查

尿液常規和尿脫落細胞檢查，可初步診斷初期部分類型的膀胱癌，尿液常規可發現初期的鏡下血尿，尿脫落細胞有時可檢查到腫瘤細胞。

膀胱鏡

膀胱鏡下切片檢查是診斷膀胱癌最可靠的方法，可明確腫瘤數目、大小、形態、生長方式及和周圍正常組織的關係，切片檢查後可送病理診斷明確腫瘤的組織學類型。

靜脈尿路造影

可了解上尿路有無同時伴發腫瘤，但較小的上尿路腫瘤或尿路積水不顯影時可出現漏診。

超音波

血尿病人首選影像學檢查，可清晰顯示膀胱內腫瘤、瘤蒂的寬窄、膀胱壁是否增厚，以及上尿路有無梗阻積水及占位性病變。在超音波表現為突向膀胱腔內的低回音，斑片狀和水草樣病變，不隨體位移動；膀胱壁表面不規整，層次結構中斷消失；強回聲或混合回聲結節、腫塊，呈乳頭狀或菜花狀，有蒂或無蒂。

CT

對腫瘤的診斷與分期有重要意義，可清晰顯示腫瘤大小、浸潤深度，及骨盆腔腫大的淋巴結。CT診斷可發現較小的腫瘤，如直徑1~5mm的腫瘤，可判斷淋巴結及臨近器官是否受侵犯及轉移。

核素骨掃描

了解骨骼轉移的方法，比X線片提前3~6個月發現骨轉移病灶。膀胱癌骨轉移灶為溶骨性改變，多表現為異常放射性濃聚，少數表現為放射性稀疏、缺損。但特異度不高，需配合CT掃描或磁振造影檢查。

細胞學檢查

大多應用於診斷不明確者，或膀胱腫瘤隨訪期檢查。尿液中檢測出癌細胞是定性診斷，尿細胞學檢查總體特異度超過90%，但應多次檢查核實，還需與膀胱鏡及影像學檢查配合，降低漏診率。

了解病史後，通過體格檢查、超音波、CT、磁振造影、膀胱鏡等發現膀胱腫瘤，且大致區分腫瘤大小、形狀、浸潤範圍及分期，組織切片檢查病理發現癌細胞，是診斷膀胱癌的金標準。

腎、輸尿管腫瘤

相似症狀為全程無痛性血尿，超音波及CT等可鑑別。

泌尿繫結核

相似症狀為血尿，可有頻尿、急尿、尿痛，不同點是結核感染後會有低熱、盜汗、消瘦、乏力，可通過尿查抗酸桿菌、靜脈腎盂造影、膀胱鏡等鑑別。

攝護腺肥大

相似症狀為排尿困難及頻尿，可有肉眼血尿，可通過尿脫落細胞檢查、超音波、CT、膀胱鏡等鑑別。

尿石症

相似症狀為血尿、疼痛，可通過KUB平片、超音波、膀胱鏡等鑑別。

腺性膀胱炎

相似症狀為頻尿、急尿、尿痛，可通過膀胱鏡鑑別。

攝護腺癌

相似症狀為血尿，可通過直腸指診、超音波、CT等鑑別。

根據膀胱癌分類、分期及分級，結合病人情況、醫生意見，採取不同的治療方案。非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的標準治療手段，首選經尿道膀胱腫瘤電切術，術後常規進行膀胱內灌注治療。病檢結果提示肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、腺癌等以根治性膀胱全切除術為主，術後根據病理結果決定是否輔以放化療。轉移性膀胱癌以全身化療為主，可用姑息手術緩解症狀。

膀胱腔內化療

常用藥物有絲裂黴素C、 Doxorubicin 系列、噻替派、喜樹鹼、鴉膽子等。

全身化療

浸潤性局部末期病人，遠處轉移病人適用，最常用化療方案為GC方案和M-VAC方案，常用藥物為 Gemcitabine 、 Paclitaxel 、氨甲喋呤、長春鹼、 Doxorubicin 及 Cisplatin 。

卡介苗灌注治療

表淺膀胱腫瘤術後，膀胱卡介苗灌注治療可將腫瘤復發率降至20%以下。

經尿道膀胱腫瘤切除術

膀胱腫瘤最常用的手術方式，對表淺的初發、單發腫瘤效果最佳。本手術為微創手術，病人恢復快，根據腫瘤的分期和病理分級，術後採用不同的膀胱腔內灌注化療或免疫治療。

膀胱部分切除術

此手術方式適用於不能接受做根治性切除術和電切手術病人的舒缓治疗。

根治性膀胱切除術

治療浸潤性膀胱癌最根本的手術方式，包括切除病變的膀胱、清掃淋巴結、建立新的儲尿囊。周圍組織有侵犯時，男性病人還需將攝護腺、精囊腺，及部分輸精管一併切除，而女性病人需將子宮、子宮頸及部分陰道切除。

膀胱全切除術後尿流改道術

輸尿管皮膚造口術

全膀胱切除後將輸尿管游離並開口固定與皮膚，將尿液通過皮膚引流到體外的造口袋。

迴腸膀胱術

將體內形成的尿液先引流到一個用迴腸做成的儲尿囊中，此儲尿囊通過皮膚造口與造瘺袋連接，併發症相對較少。

原位新膀胱手術

最為複雜的尿流改道術，但可使病人基本恢復排尿功能。此術需要50~60公分的腸管做成儲尿囊，然後將兩側輸尿管種植在此儲尿囊上，而尿道殘端也和此儲尿囊吻合，從而恢復尿道的排尿方式。術後需要進行盆底肌的提肛訓練，3~6個月部分能恢復正常。

放射治療適用於局部末期的膀胱腫瘤、不耐受或不接受膀胱切除術的肌層浸潤性膀胱癌病人。

膀胱癌的分級、分期、大小、數目、復發情況等皆影響預後，其中腫瘤的病理分級及分期最為重要。總體復發率和轉移率較高，膀胱癌分級和分期越高，生存率越低，如有遠處轉移，會出現下腹或骨盆腔腫塊、骨骼疼痛、貧血、腹水等症狀。

膀胱癌尚不能徹底治癒，早發現、早治療可提高生存率。

浸潤性膀胱癌病人採用保留膀胱手術，5年生存率為58%~69%，T2的3年生存率為61.2%，T3期的3年生存率為49.1%。肌層浸潤性膀胱癌根治性膀胱切除術後，50%以上的病人會發生腫瘤轉移，5年生存率為36%~54%。

膀胱癌術後第一年，三個月複查一次，之後每半年複查一次。

膀胱癌術後，病人飲食應注意清淡、容易消化、營養豐富，以及遠離菸酒。香菸中尼古丁及辛辣食物會刺激膀胱黏膜，不利於復健。

• 宜進食新鮮蔬菜、水果，以及富含營養的食物，儘量細嚼慢咽，如海帶、紫菜、茄子、無花果、豆芽、芹菜、冬瓜、鱸魚、甲魚、泥鰍、海參等。
• 忌辛辣、煎炸食物，戒除菸酒、咖啡，以及燒烤、炸魚、烤串、火鍋等。

膀胱癌手術治療是常規手段，所以細心、有效的護理對病人身心復健具有重要意義。病人注意積極與家人、病友溝通，保持樂觀的情緒，可以激發對生活的熱愛。

膀胱癌病人在日常生活中最重要的是保健和運動，可以促進血液循環，有助於復健。但在剛施行手術後，應嚴密觀察生命體徵，還要觀察造瘺口組織顏色，及時更換敷料。

注意觀察病人血尿情況，術後觀察生命體徵，留意傷口情況，注意引流液情況，避免感染。

因膀胱癌術後尿流改道，病人一時之間不能完全接受，會導致焦慮等情緒。應使病人充分了解本病的相關知識及併發症，儘量消除病人焦慮、恐懼等情緒，用積極正面的態度應對疾病。病人應多和醫生或其他膀胱癌病人交流，和病友相互鼓勵、學習新的技能、保持樂觀開朗的情緒，多閱讀書籍，觀看電影和音樂，有條件可進行旅行、遊歷山川湖海，重新激發對生活的熱愛。

膀胱癌術後各種引流管應作好區分，固定妥當，保證引流通暢。

膀胱癌是多因素綜合影響的結果，其中家族腫瘤史、年齡、性別這三個因素無法避免，可從其他高危因素進行預防，例如避免接觸胺類化學品，戒菸、戒酒等。

如長期吸菸史的人群，一旦出現血尿應儘早檢查。大多數膀胱癌初期沒有明顯臨床症狀，所以定期體檢是有必要的。一般可做尿細胞學檢查、靜脈尿路造影、超音波、CT、膀胱鏡等，對膀胱癌診斷有幫助。

• 對於高危職業人群，如橡膠、皮革、印刷業從業人員以及紡織和油漆行業從業人員，應做好防護措施，儘量避免接觸有毒物質。
• 日常生活中應戒菸酒，同時大量喝水，大量排尿可減少有害物質在膀胱的積聚。
• 規律作息，健康飲食及保持良好的心態對於預防癌症都有著積極的作用。