肥胖症

肥胖症指體內脂肪堆積過多和(或)分布異常導致體重增加，是包括遺傳和環境因素在內的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。超重和肥胖尤其是腹型肥胖具有多種代謝異常，是心腦血管病、糖尿病、某些癌症和其他一些慢性疾病的重要危險因素。

原發性肥胖

原發性肥胖是各種肥胖中最常見的一種，占肥胖人群的95%左右。這種肥胖病人全身脂肪分布比較均勻，沒有內分泌失調現象，也無代謝障礙性疾病，其家族往往有肥胖病史。其發病原因主要由遺傳因素和營養過剩所致。

繼發性肥胖

繼發性肥胖是由於內分泌失調或代謝障礙所引起的一類疾病，臨床上很少見，僅占肥胖者的2%～5%。這類肥胖者的肥胖只是疾病的症狀表現之一，同時還伴有其原發病的臨床表現。主要是繼發於神經系統、內分泌系統及代謝失調性疾病，同時伴有肥胖症狀。原發病包括高皮質醇症、甲狀腺機能低下症、性腺功能減退症、多囊性卵巢症候群、胰島B細胞瘤、垂體腫瘤等。這類肥胖的治療應著重治療原發病，單純運動或飲食療法均不宜應用。

藥物性肥胖

有些藥物在治療疾病的同時還有使人發胖的不良反應，例如應用糖皮質類固醇類藥物治療風濕病、氣喘等，可使病人身體變胖，特點是滿月臉和向心性肥胖；治療精神病的吩噻嗪類藥物，能刺激病人食慾，引起肥胖；三環類抗憂鬱藥，能直接作用於下丘腦，改善病人的憂鬱狀態，增進食慾，增加體重。這類肥胖病人不多，只占肥胖症的2%左右。

原發性肥胖症一般被認為是包括遺傳和環境因素在內的多種因素相互作用的結果。繼發性肥胖症多與高皮質醇症、多囊性卵巢症候群、胰島素瘤、甲狀腺功能減低症、下丘腦性肥胖等導致體重增加的疾病有關。

遺傳因素

部分原發性肥胖有家族聚集傾向，提示與遺傳因素有關。

社會文化經濟因素

本病發生率在不同的文化經濟環境中相差懸殊，發達國家中40歲以上符合肥胖標準者，女性約為30%，男性約為20%，而發展中國家其發生率很低，不足1%。

發育因素

肥胖症的發生率在26～50歲之間直線上升，26歲以前發生率很低，50歲時的發生率是25歲時的兩倍以上，究其原因是與內分泌代謝方面的改變有關，也與生活習慣及體力活動的改變有關。

體力活動

肥胖症的發生與體力活動的多寡有關。飲食過多、消耗過少是發生肥胖的基本機理。如果攝入超過消耗的10%，一年可以增加體重14公斤。如果每天步行5公里以上則很少發生肥胖症。反之，步行2公里以下則很容易發生肥胖症。這是由於進食過多，熱量消耗較少，在體內造成能量正平衡，多餘的能量轉化為脂肪儲存起來所致。

病理性因素

體重是由非常複雜的神經—體液機制所調節，其中最為重要的是下丘腦腹外側部的飢餓中樞，以及下丘腦腹內側部的飽感中樞，如果這兩個部位發生病變或者功能失調，就可能造成肥胖症的發生。此外，胰島素分泌過多和腎上腺皮質機能亢進等也是肥胖症形成的原因。

情緒因素

一般認為情緒因素與兩種類型的肥胖症有關：

夜間進食症候群

此症約占肥胖症的10%，多為女性。當事人有長期的情緒應激，白天感到煩惱、不思飲食，夜間失眠且感到飢餓，進食後臥床睡覺；

饕餮症候群

此症約占肥胖症的5%，當事人多數有神經質的性格特徵，有飽感障礙、進食量大，且在食後情緒興奮激越。

年齡

隨著年齡的增長，由於人的內分泌變化以及不良的生活方式會增加肥胖的風險。

懷孕

懷孕期間孕婦進食量增加而運動大大減少，容易出現肥胖。

精神因素

壓力和不良情緒容易導致進食量增加，引起肥胖。

不良的生活習慣

長期食用高熱量的食物但運動較少的人更容易肥胖。此外，如果熬夜也會激發食慾，進食量不自覺增多而導致肥胖。

全球疾病負擔研究顯示，截至2015年，全球範圍內共有約6.037億成人(≥20歲)為肥胖，總體患病率為12.0%。我國流行病學調查顯示，截至2014年，針對20~69歲人群，我國超重率和肥胖率分別為34.26%、10.98%，而在體重正常者中，中心型肥胖檢出率為22.46%~33.53%。近30年間我國居民超重和肥胖均有明顯上升趨勢，呈現出城市高於農村，東、中、西部地區依次降低的特徵。

• 有家族肥胖病史者。
• 進食過多、熱能消耗過少者。
• 患有內分泌失調或代謝障礙的一類疾病者。
• 服用抗精神病、抗憂鬱、糖皮質類固醇類藥物者。

肥胖症的病因不同，其臨床表現也不同，繼發性肥胖症除肥胖外還有原發病的特殊臨床表現。輕度肥胖症多無症狀。中、重度肥胖者上樓時感覺氣喘，行動困難，怕熱多汗，下肢不同程度的水腫，有的病人日常生活如彎腰、穿襪、提鞋均感困難。

下腰痛和關節痛

這是肥胖者最多見的問題。主要是機械性損傷導致進行性關節損害和症狀加重引起疼痛，但也有代謝的原因。如雙手的骨關節病多發於超重病人，痛風也多見於肥胖病人。按體重指數或腰圍指標，下肢痛和關節痛的發生率及程度都與肥胖程度明顯相關。

消化不良

超重者常見消化不良，這主要是腹部脂肪塊造成的機械性影響。此外，也可能是由於發生裂孔疝的機會增多所致。

氣喘

氣喘是肥胖病病人的常見症狀和特有主訴，肥胖病病人氣喘的原因包括肥胖導致原有呼吸系統疾病加重，呼吸道感染，特別是手術後感染明顯增多，以及肥胖本身的機械性和代謝性因素所致；肥胖導致呼吸道機械性壓迫，病人往往感覺呼吸困難。此外，超重者需要吸入更多的氧氣，呼出更多的二氧化碳，就像負重行走一樣。

疲勞

疲勞是肥胖者的常見症狀。移動臃腫的身體、打鼾導致睡眠質量差、睡眠呼吸中止症引起低氧血症等，都會使病人容易出現疲勞。體重超重加重了運動器官、骨、關節和肌肉的負擔。同時，胸部的脂肪限制了呼吸運動的完成，關節周圍的大量脂肪又限制了關節的活動，超重和脂肪沉積還使心血管系統的負擔加重。這些使肥胖病病人稍一活動即感疲勞無力，只有通過減少活動來適應機體的狀態，而這又使得機體的能量消耗減少，肥胖加重，形成惡性循環。

多汗

肥胖病病人皮下脂肪層肥厚，使體溫不易以輻射和傳導的方式散失出去。所以，只有靠出汗來降低體溫，保持體溫的恆定。

尿失禁

BMI＞30kg/m²的肥胖者往往表現為壓力性尿失禁。尿失禁是病人難以啟齒的症狀，老人的發生率更高，給病人造成生活中的難堪和痛苦。

部分病人會因肥胖而產生自卑、憂鬱等精神心理問題。

肥胖是多種癌症的重要危險因素，其中男性肥胖與食道癌、胰臟癌、攝護腺癌、結腸直腸癌，女性肥胖與膽囊癌，乳癌、子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌的死亡率增加有關。肥胖者膽石症的患病率增加，肥胖也增加麻醉和手術的風險性。此外，肥胖者因長期負重引起關節結構異常，易患骨關節病，較多病人伴發高尿酸。

糖尿病

肥胖與第二型糖尿病關係密切。有數據顯示，與體重正常者相比，嚴重肥胖症發生第二型糖尿病的風險，男性增加42倍，女性高達93倍。

肺泡低換氣症候群

肥胖病人的胸壁、肺的順應性較正常人下降，呼吸做功增加，CO2生成增加，肺活量及功能殘氣量減少，體內大量脂肪堆積，增加了對胸壁和胸廓的壓力，腹壁增厚，橫膈抬高，導致肺泡通氣不足，換氣功能下降，CO2瀦留，嚴重者可形成繼發性紅血球症、肺動脈高壓及肺源性心臟病。此外，病人還常伴有阻塞性睡眠呼吸中止症。

心腦血管疾病

肥胖是心臟衰竭、高血壓、冠心病及腦中風等心腦血管疾病的獨立危險因素。肥胖者心輸出量、外周血管阻力增加，心臟負擔加重，血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和三酸甘油脂升高而高密度脂蛋白膽固醇降低，故易於發生冠心病、腦血管病及左心臟衰竭等心腦血管疾病。

體重的增加會導致一系列與肥胖相關疾病的發生，對人體健康造成危害。減輕體重可以大大降低多種疾病的發生，減少死亡率，因此積極控制體重非常重要。

當體重指數≥30kg/m²或腰圍超標，自己通過飲食、運動等生活方式干預後無明顯改善即應及時就醫。

病人可以於內分泌科或者營養科就診。

• 目前都有什麼症狀？(如行動困難、呼吸困難、怕熱、多汗等)
• 身高、體重、腹圍是什麼情況？
• 既往有無下丘腦-垂體疾病、高皮質醇症、甲狀腺機能低下症、胰島素瘤等導致體重增加的疾病病史？
• 家族有無相關病史？父母肥胖、超重嗎？
• 近期有無服用抗精神藥、糖皮質類固醇等其他藥物？
• 有沒有糖尿病、高血壓疾病？

身體質量指數

BMI=體重(kg)/身高2(m2)，單位為kg/m2測量身體的肥胖程度，是診斷肥胖症最重要的指標。

理想體重

可測量身體肥胖程度，主要用於計算飲食中熱量和各種營養素供應量。

腰圍或腰/臀比

腰圍主要反映腹部脂肪量，後者又常含一定程度內臟含脂量。WHO建議男性腰圍>94公分，女性>80公分，可視為肥胖。國人的肥胖指標為，男性>90公分，女性>80公分，腰臀圍比也可用於評估腹型肥胖。亞洲人比值相對要低些，男性W/H>0.95，女性W/H>0.85。

CT或磁振造影

計算皮下脂肪厚度或內臟脂肪量，是評估體內脂肪分布最準確的方法，但不作為常規檢查。

其他

如血液生化、腹部都卜勒超音波、身體密度測量法等。

肥胖症的診斷標準目前國內外尚未統一，目前有以下診斷標準：

• 2003年《中國成人超重和肥胖症預防控制指南(試用)》以：BMI值≥24kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖；男性腰圍≥85公分和女性腰圍≥80公分為腹型肥胖；
• 目前，WHO將BMI≥25kg/m2定義為超重，BMI≥25kg/m2定義為肥胖；
• 2010年中華醫學會糖尿病學分會建議代謝症候群中肥胖的標準定義為BMI≥25kg/m2。應注意肥胖症並非單純體重增加，若體重增加是肌肉發達，則不應認為肥胖；反之，某些個體雖然體重在正常範圍，但存在高胰島素血症和胰島素抵抗，有易患第二型糖尿病、血脂異常和冠心病的傾向，因此應全面衡量；
• 用CT或磁振造影掃描腹部第4～5腰椎間水平面計算內臟脂肪面積時，以腹內脂肪面積≥100公分2作為判斷腹內脂肪增多的切點。

高皮質醇症

主要臨床表現有向心性肥胖、滿月臉、多血質、紫紋、痤瘡、糖代謝異常、高血壓、骨質疏鬆等。需要測定血尿皮質醇，根據血尿皮質醇水平、皮質醇節律及小劑量 Dexamethasone 抑制試驗結果等加以判別。

甲狀腺機能低下症

可能由於代謝率低下，脂肪動員相對較少，且伴有黏液性水腫而導致肥胖。病人可表現為怕冷、水腫、乏力、嗜睡、記憶力下降、體重增加、大便秘結等症狀，需測定甲狀腺功能以助鑑別。

下丘腦或垂體疾病

病人可出現一系列內分泌功能異常的臨床表現，宜進行垂體及靶腺激素測定和必要的內分泌功能試驗、檢查視野、視力，必要時需作頭顱磁振造影檢查。

胰島相關疾病

由於胰島素分泌過多，脂防合成過度導致，如第二型糖尿病初期、胰島B細胞、功能性自發性低血糖症。臨床表現為交感神經亢進症狀或神經缺糖症狀。交感神經亢進症狀包括飢餓感、心悸、出汗、頭暈、乏力、手抖。神經缺糖症狀包括精神行為異常、抽搐、意識改變。應進一步完善血糖、胰島素、C肽、延長口服葡萄糖耐量試驗，必要時行72h飢餓試驗，胰臟薄層CT掃描等檢查進行鑑別。

性腺功能減退症

病人可有性功能減退、月經稀發或閉經、不育、男性乳房發育等。部分肥胖女性合併有多囊性卵巢症候群，表現為月經稀發或閉經、多發痤瘡、多毛、卵巢多囊樣改變等。建議檢查垂體促性腺激素和性激素、婦科超音波、睪丸超音波等鑑別。

其他類型少見的肥胖症

可結合其臨床特點分析判斷。

治療的兩個主要環節是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強調以行為、飲食、運動為主的綜合治療，必要時輔以藥物或手術治療。繼發性肥胖症應針對病因進行治療。各種併發症及伴隨病應給予相應處理。

行為治療

通過宣傳教育使病人及其家屬對肥胖症及其危害性有正確認識從而配合治療，採取健康的生活方式，改變飲食和運動習慣，自覺地長期堅持，是治療肥胖症最重要的步驟。

體力活動和體育運動

病人需長期堅持體力活動和體育運動，可以預防肥胖或使肥胖病人體重減輕。運動方式和運動量應適合病人具體情況，注意循序漸進，有心血管併發症和肺功能不好的病人必須更為慎重。儘量創造多活動的機會、減少靜坐時間，鼓勵多步行。

非中樞性作用減重藥

羅氏鮮是胃腸道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制劑，減慢胃腸道中食物脂肪水解過程，減少對脂肪的吸收，促進能量負平衡從而達到減重效果。治療初期有輕度消化系統副作用，如腸胃脹氣、大便次數增多和脂肪便等，需關注是否影響脂溶性維他命吸收等，已有引起嚴重肝損害的報導，因此本藥尚需長期追蹤及臨床評估，建議在醫生指導下使用。

中樞性作用減重藥

主要通過下丘腦調節攝食的神經遞質，如兒茶酚胺、血清素通路等發揮作用。包括擬兒茶酚胺類製劑，如苯丁胺等；擬血清素製劑，如 Fluoxetine 。可引起不同程度口乾、失眠、乏力、便秘、月經素亂、心率增快和血壓增高等副作用。老人及糖尿病病人慎用。高血壓、冠心病、充血性心臟衰竭、心律不整或中風病人禁用。

兼有減重作用的降糖藥物

二甲雙胍促進組織攝取葡萄糖和增加胰島素的敏感性，有一定的減重作用，對伴有糖尿病和多囊性卵巢症候群的病人有效，但尚未獲批用於肥胖症的治療。其不良反應主要是胃腸道反應，乳酸酸中毒較少見。

可選擇使用吸脂術、切脂術和各種減少食物吸收的手術，如空腸迴腸分流術、胃氣囊術、小胃手術或垂直結紮胃成形術等。手術有一定效果，部分病人獲得長期療效，併發症不同程度地得到改善或治癒。但手術可能併發吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定危險性，僅用於重度肥胖、減重失敗而又有嚴重併發症，這些併發症有可能通過體重減輕而改善。

肥胖症的預後主要與其合併症及併發症有關，要定期進行相關疾病的篩檢，在治療過程中要檢查體重下降情況。如果使用藥物，要監測藥物的不良反應。減重手術後至少要隨訪2年，評估病人圍術期和遠期併發症。

原發性肥胖經過飲食、運動、藥物等的干預一般可以治癒；繼發性肥胖的治癒情況一般要結合原發病的治療情況；藥物性肥胖一般只要停止應用導致肥胖的藥物，肥胖情況就會改善。

病人如未出現嚴重併發症，一般不會影響壽命。

肥胖症病人應遵醫囑定期到醫院複診。

合理的飲食方式對減肥行之有效，如吃飯宜慢、飯前喝湯、少食多餐、三餐均衡等。

• 控制總進食量，採用低熱卡、低脂肪飲食，宜食蛋白質豐富而熱量少的食物，如豆奶類、豆製品、乳類等。
• 須採用混合的平衡飲食，糖類、蛋白質和脂肪提供的能量分別占總熱量的60％～65％、15％～20％和25％左右。
• 宜食富含不飽和脂肪酸的植物油的低脂肪食品。
• 肥胖病人可多食冬瓜、黃瓜、赤小豆、蘿蔔、竹筍、金針菇、山楂等以消食導滯、利尿通便。
• 避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等，少吃甜食，少吃鹽。

肥胖病人的防治任務長期而終生，某一環節失敗，都難以收到良好的效果。因而，減肥的護理工作也非常重要，如幫助病人調整生活習慣和心理狀態等。

• 幫助病人制定合理的飲食、運動計劃，並監督病人嚴格執行。但不建議採取節食方式減重，可能造成營養不良等後果。
• 幫助病人建立良好的進食習慣，定時定量飲食，少食多餐。
• 增加病人戰勝疾病信心，關注病人的自身精神狀態，多進行心理疏導。

• 肥胖症病人大多因體型的原因，存在自卑心理。護理人員應主動與病人溝通，交談時語氣應溫和，耐心傾聽病人的訴說。同時鼓勵病人加強自身修養，提高自信心和美感。
• 病人使用減肥藥前需謹慎，因其可能存在不明成分，使用後可造成一定的不良反應，建議使用前與醫生做詳細溝通。

肥胖症應以預防為主，需加強對肥胖的了解，認識到其危險性並採取措施，儘可能將體重維持在正常範圍內。

• 每年自查一次自查一次BMI，BMI超過30即為肥胖。
• 高血壓、糖尿病、血脂異常的病人更應關注體重，每半年自查一次BMI或腰圍。

• 通過關注健康教育，了解肥胖症的危害性。
• 改變暴飲暴食、吃甜膩食物的不良習慣，攝入低熱量、低脂肪、適量蛋白質和碳水化合物、富含維他命和微量營養素的膳食。
• 加強體育鍛煉和體力活動，制定中等強度的有氧運動，每周鍛煉不低於150分鐘(每周5次，每次30分鐘)。
• 長期堅持優良的飲食、運動、作息習慣。