小兒急性腎小球腎炎

小兒急性腎小球腎炎簡稱小兒急性腎炎，是指不同病原感染後引起的一組免疫反應性急性瀰漫性腎小球炎性病變，通常指急性鏈球菌感染後引起的免疫複合性腎小球腎炎，臨床表現輕重不一，典型表現為血尿、蛋白尿、水腫、少尿、高血壓、腎功能不全等症狀。經積極治療後，預後良好，大多數可以完全恢復，少數(1%～2%)可遷延不愈而轉為慢性。本病為兒科最常見的腎小球疾病，居我國兒童泌尿系統疾病住院患兒的首位。

小兒急性腎小球腎炎可以分為急性鏈球菌感染後腎炎、急性非鏈球菌感染後腎炎。

急性鏈球菌感染後腎炎

由於A組β溶血性鏈球菌感染後所致，稱為急性鏈球菌感染後腎炎，本病絕大多數見於此類(90%)。

急性非鏈球菌感染後腎炎

由於其它細菌或病原微生物感染後所致，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、支原體、原蟲、立克次氏體和腮腺炎病毒等，稱為急性非鏈球菌感染後腎炎，臨床上較少見。

引起小兒急性腎小球腎炎發生的病因大致可分為兩類，一類為A組β溶血性鏈球菌急性感染後引發的，另一類為除溶血性鏈球菌以外其餘病原體、細菌等引發的感染，臨床上多數病例是屬於第一類病因導致。

A組β溶血性鏈球菌

以上呼吸道感染、扁桃腺炎最為常見，膿皮病和皮膚感染次之。

其他病因

非鏈球菌(包括其他的葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等)、病毒(流感病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、HBV等)、肺炎支原體及瘧原蟲等。

本病多見於兒童和青少年，年齡上以5～14歲多見，低於2歲罕見，男女之比為2：1，一年四季均可發病，每年9~10月份與1~2月份為發病的兩個高峰。

本病多見於兒童和青少年者，免疫功能低下者明顯。急性腎小球腎炎多為鏈球菌感染後引起，鏈球菌感染多引發上呼吸道感染、皮膚感染等，由於病人自身免疫功能不足，導致感染持續加重，引發急性腎小球腎炎。

小兒急性腎小球腎炎隨病情的輕重臨床表現差異較大，病情較輕者可無臨床諸多症狀而僅僅表現為鏡下血尿，病情較重者可在短期內出現急性腎功能衰竭，甚至出現死亡，因此臨床上需針對不同的症狀做出相應的病情判斷。

前驅感染病史

90%的病例在發病前10～14天左右常有上呼吸道感染、扁桃腺炎等鏈球菌前驅感染史，以皮膚感染為前驅病史者，前驅期約14～28天。

水腫

常為最先出現的症狀，初始於眼瞼和顏面，漸下行至四肢及全身，多為輕度或中度水腫，呈非凹陷性，與腎病性水腫明顯不同，一般合併腹水及胸腔積水極為少見。

血尿

血尿是本病必不可少的臨床表現，輕症病人多數無肉眼血尿，多為鏡下血尿，約1/3病例可有肉眼血尿，此時尿呈鮮紅色或洗肉水樣(中性或弱鹼性尿者)，也可呈濃茶色或菸灰樣(酸性尿者)。

尿量減少

可出現少尿，少數發展為無尿，尿量越少，水腫越重。少尿標準為學齡兒童尿量＜400ml/d，學齡前兒童尿量＜300ml/d，嬰幼兒尿量＜200ml/d，無尿標準為每天尿量＜50ml/m²。

高血壓

70%病例有高血壓，不同年齡組其高血壓診斷標準不同，如學齡兒童血壓≥130/90mmHg、學齡前兒童血壓≥120/80mmHg、嬰幼兒血壓≥110/70mmHg，病人可有頭暈、頭痛、噁心、嘔吐和納差等症狀。

蛋白尿

不同程度的蛋白尿，持續時間短。

• 無症狀性急性腎炎，病人僅有鏡下血尿或僅有血清C3降低而無其他臨床表現。
• 腎炎症候群急性腎炎，又稱尿輕微改變腎炎，病人有鏈球菌前期感染病史和血清C3水平下降，出現水腫和(或)高血壓等症狀，但尿改變輕微，多呈一過性尿異常或尿液檢查始終正常。
• 具有腎病症候群表現的急性腎炎，以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿似腎病，可有低蛋白血症、高脂血症，以至於易誤診為腎炎性腎病症候群，可通過尿液檢查動態觀察及血清補體檢測可與腎炎性腎病症候群相鑑別。

嚴重循環充血

常發生於起病一週內，因高度水鈉瀦留、血容量增加使得循環負荷加重，初期表現為心慌、氣促、煩躁不安，嚴重者可表現為端坐呼吸、頸靜脈怒張、發紺、兩肺濕囉音、心臟擴大，甚至出現奔馬律以及肝臟進行性增大、壓痛明顯。

高血壓腦病

由於血壓急劇升高，使腦血流灌注過多而出現腦水腫表現，臨床可出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視物模糊、一過性失明，嚴重者出現驚厥、昏迷等現象。臨床上血壓升高超過140/90mmHg，並伴視力障礙、驚厥、昏迷，出現症狀之一者即可診斷。

急性腎功能不全

表現有嚴重少尿或無尿、水腫加劇、氮質血症、代謝性酸中毒和電解質不平衡。

對於小兒急性腎小球腎炎，臨床上一般無特異性治療，主要是抗感染、對症治療，清除體內殘餘病原，治療原則是糾正病理、生理變化及生化異常，同時防治急性期併發症，保護腎功能，以利其恢復。

• 對於臨床無明顯症狀，體檢出現鏡下血尿的患兒需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 有前驅感染病史，並出現血尿、蛋白尿、水腫、尿少、高血壓等症狀的病人，應立即就醫。

• 多數病人優先選擇小兒內科就診。
• 若出現血尿、蛋白尿等症狀可以去急診科就診。
• 重點選擇去腎內科就診。

• 目前有什麼症狀？(如血尿、尿量少、高血壓、水腫等)
• 是否有前驅感染病史？(如上呼吸道感染、扁桃腺炎、皮膚感染等)
• 是否有以下症狀？(如頭暈、頭痛、呼吸急促、心慌、嘔吐等)
• 既往有無其他病史？
• 近期是否到過疫區、傳染病高發區？

尿液檢查

常有蛋白尿，但程度不一，尿蛋白多為1~2個(+)，紅血球增多，為腎小球性血尿，可見各種管型，疾病初期可有較多白血球。

血液檢查

白血球計數多輕度升高或正常、紅血球計數及血紅素可稍低，多為血液稀釋所致，紅血球沉降率多輕度增快，1~3個月逐漸恢復正常。

腎功能和電解質檢查

急性期腎小球濾過率下降，可有一過性氮質血症，血中尿素氮、肌酸酐輕度增高，伴急性腎功能不全時可出現血中尿素氮、肌酸酐的明顯升高。

血清補體測定

95%以上病例，病程初期血清總補體(CH50)和C3均明顯降低，多於4~8週恢復正常。若8周後，C3仍低則應注意除外其他腎小球疾病可能。

抗鏈球菌溶血素「O」(ASO)測定

70%~80%病例ASO升高，初期使用青黴素和膿皮病引起的急性腎小球腎炎可不升高。

腎切片檢查

該檢查是明確腎臟疾病性質和病理類型的重要手段，對確定治療方案和判斷預後有重要意義。當出現以下情況考慮腎切片檢查：

• 持續性肉眼血尿>3個月者。
• 持續性蛋白尿和血尿>6個月者。
• 發展為腎病症候群者。
• 腎功能持續減退者。

其他檢查

ECG示低電壓、T波低平倒置、ST段下移或心律失常等改變，循環充血病例X線可見肺紋增粗、胸腔積水和心影增大等肺水腫改變。

病史

起病1~3週前有鏈球菌感染史，如上呼吸道感染、扁桃腺炎、皮膚感染等。

臨床症狀

急性起病，出現血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿等症狀。

輔助檢查

尿液檢查有血尿、不同程度的蛋白尿，急性期血清ASO滴度升高、C3濃度降低(初期下降，6~8週恢復)，即可診斷為急性鏈球菌感染後腎炎。

其他病原體感染後的腎小球腎炎

多種病原體可引起急性腎炎，可從原發感染灶及各自臨床特點相區別，這些感染後腎炎病人往往C3下降不如急性鏈球菌感染性腎小球腎炎顯著，可以此進行鑑別。

IgA腎病變

多在上呼吸道感染後24~48小時出現血尿，多無水腫，可有高血壓，血清C3正常，既往可有多次血尿發作史，進行腎活體組織免疫病理檢查可與小兒急性腎小球腎炎進行鑑別。

原發性腎病症候群

具有腎病症候群表現的急性腎炎需與原發性腎病症候群鑑別。若患兒呈急性起病，有明確的鏈球菌感染的證據，血清C3降低、腎活體組織檢查病理為微血管內增生性腎炎者，有助於急性腎炎的診斷，困難時需行腎活體組織檢查以幫助診斷。

對於小兒急性腎小球腎炎，臨床上一般無特異性治療，主要是對症治療、清除體內殘餘病原，治療原則是糾正病理、生理變化及生化異常，同時防治急性期併發症，保護腎功能，以利其恢復。

抗感染治療

有感染灶時用青黴素10~14天，對青黴素過敏者可改用大環內酯類。疑有其他病原時，可加用其他抗生素。

對症治療

利尿

經控制水、鹽入量後仍水腫、高血壓、少尿者可予利尿藥，一般口服氫氯噻嗪，無效時需用呋塞米口服或注射，還可採用新型利尿合劑，利尿效果優於單用呋塞米。

降壓

凡經休息，控制水鹽攝入、利尿而血壓仍高者均應給予降壓藥，首選鈣通道阻斷劑(CCB)類降壓藥，如硝苯地平，如血壓仍不能控制可用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)類藥物，如 Nicardipine 、卡托普利、哌唑嗪等口服。

嚴重循環充血的治療

矯正水鈉瀦留，儘快利尿降壓，應以使用利尿劑和血管擴張劑為主，慎用或小量使用強心劑，常用呋塞米靜脈注射，對難治病例可採用腹膜透析或血液濾過治療。

高血壓腦病的治療

原則為選用降壓效力強而迅速的藥物，首選硝酸酯類藥物，如硝普鈉。

急性腎功能不全的治療

嚴格限制液體，糾正水電解質酸鹼平衡失調，去除加重急性腎損傷的可逆因素，上述保守治療無效後，儘早行透析治療。

小兒急性腎小球腎炎如進展到腎衰竭階段，血液透析治療效果不佳，必要時可進行腎臟移植手術。

小兒急性腎小球腎炎屬自限性疾病，其預後良好，痊癒率為90%~95%，病死率小於2%，轉為慢性腎炎者小於5%，急性期死亡主要與嚴重併發症有關，一次鏈球菌感染後獲得終生免疫，一般無第二次急性腎炎發生，故無需預防性使用抗生素。

小兒急性腎小球腎炎一般情況下經過積極治療，該病能治癒，痊癒率為90%~95%。

小兒急性腎小球腎炎病人如果治療及時、護理得當、未轉為慢性腎炎，一般不會影響自然壽命。

小兒急性腎小球腎炎治療結束7~14天，應該追蹤複查，並在治療結束的第1個月和第3個月繼續複查。

小兒急性腎小球腎炎急性期病人宜限制其水、鹽及蛋白質攝入量，對有水腫、高血壓者應限鹽及水，有氮質血症者應限蛋白。一般採用低鹽或無鹽、低脂肪、低蛋白飲食，可予以優質動物蛋白，用糖提供熱量。

• 低鹽、低蛋白飲食，應當食用易消化、含有營養的食物及新鮮蔬菜、水果，不要食用辛辣、刺激性食物以及肥厚、油膩的食物。
• 儘量採用多品種的主食，如玉米面和富強粉做發糕或窩頭配大米、稀飯。
• 急性腎炎病人飲食對蔬菜、水果的要求是富含維他命、低鉀、低鈉，如蔬菜可選用油菜、蔥頭、番茄等，水果可吃蘋果、草莓、葡萄、橙子等。
• 蛋白質的選用一般以牛奶、雞蛋、帶魚、牛肉等優質動物蛋白為主，不過要限量，不能吃的過多。

小兒急性腎小球腎炎病人的護理以促進病人消除感染病灶、臥床休息以緩解症狀為主，通過積極治療與護理，使患兒尿量增加、水腫消退、肉眼血尿消失、血壓維持在正常範圍，改善預後。

小兒急性腎小球腎炎病人日常應注意休息，在急性期，對血尿、水腫、高血壓症狀較明顯者，應臥床休息4~6週，當水腫消退、血壓正常和肉眼血尿消失後可下床活動，紅血球沉降率接近正常時可上學。定期檢查，若發現尿改變加重，則應再次臥床休息。

小兒急性腎小球腎炎病人需注意減少呼吸道及皮膚的感染，對於咽峽炎、扁桃腺炎、膿瘡、副鼻竇炎、中耳炎等疾病的患兒，應積極使用抗生素治療，一般用青黴素治療14天，同時注意保暖，做好口腔、皮膚保養，消除體內尚存在的感染病灶。

預防小兒急性腎小球腎炎最根本的是防治鏈球菌感染，平時應加強鍛煉，增強自身免疫功能，注意皮膚清潔衛生，減少呼吸道及皮膚感染，如一旦感染則應及時徹底治療，感染後2～3週時應查尿液常規，及時發現異常。

病人出現上呼吸道感染以及急性扁桃腺炎、咽炎、皮膚感染後，應在2~3週時查尿液常規，觀察有無尿改變。

• 加強體育鍛煉，增強機體的自身免疫能力，適當運動。
• 防治感染是預防小兒急性腎小球腎炎的根本，減少呼吸道及皮膚感染，對急性扁桃腺炎、猩紅熱及膿皰患兒應儘早、徹底的用青黴素或其他敏感抗生素治療，A組溶血性鏈球菌感染後1~3週內應隨時檢查尿液常規，及時發現和治療本病。