甲狀腺髓樣癌

甲狀腺髓樣癌是來源於神經嵴的神經內分泌瘤，占所有甲狀腺癌的3%~5%，惡性程度在甲狀腺癌中較高，預後相對較差。髓樣癌除有頸部腫塊、吞咽困難、聲音嘶啞外，因能產生降鈣素等，臨床表現還有類癌症候群等。手術是治療甲狀腺髓樣癌的重要手段，甲狀腺髓樣癌在甲狀腺癌中的惡性程度較高，因此預後相對較差。

散髮型甲狀腺髓樣癌

占70%~80%，發病機制與腫瘤的體細胞RET基因突變相關。

遺傳型甲狀腺髓樣癌

占25%，可分為3類，包括多發性內分泌腺瘤2A型，多發性內分泌腺瘤2B型以及家族性甲狀腺髓樣癌。發病機制與生殖細胞RET原癌基因的錯義突變、重排和丟失有關。

甲狀腺髓樣癌發病主要與原癌基因RET突變有關，RET基因定位於人類染色體10q11.2。散髮型病人中超過40%的病變組織存在RET基因突變，遺傳型病人中，超過90%存在生殖細胞RET突變。本病好發於女性年齡位於30~60歲者以及有家族史者。誘發因素包括放射性損傷和家族史。

原癌基因RET突變是大多數甲狀腺髓樣癌病人的主要致病原因，生殖細胞原癌基因RET的錯義突變、重排和丟失與遺傳型病人有關，而體細胞原癌基因突變與散髮型病人有關。RET基因包含21個外顯子，編碼酪氨酸激酶受體蛋白。基因突變後蛋白構象改變，進而誘導細胞增生過度而發生癌變。

放射線損傷

長期接觸放射線，引起甲狀腺細胞的異常分裂，可能會增加癌變機率。

家族史

有甲狀腺髓樣癌家族史的病人患病機率明顯增加。

甲狀腺髓樣癌多見於女性年齡位於30~60歲者，其中散髮型確診時年齡通常較大，約40~60歲，遺傳型的發病年齡多為30~40歲。

女性年齡位於30~60歲者

占甲狀腺髓樣癌70%~80%的散髮型病人，確診時通常是年齡40~60歲的女性。占甲狀腺髓樣癌25%的遺傳型病人，確診時多為30~40歲的女性。

具有家族史者

家族中有患甲狀腺髓樣癌的家屬，患病風險將高於正常人。

甲狀腺髓樣癌作為一種神經內分泌瘤，其典型症狀是頸部腫塊、類癌症候群，隨著病程的進展，腫瘤增大，可出現吞咽困難、聲音嘶啞。當侵犯血管時，可出現肺、骨轉移，出現相關症狀。

頸部腫塊

甲狀腺內發現腫塊是包括甲狀腺髓樣癌在內的甲狀腺癌最常見的表現。

類癌症候群

甲狀腺髓樣癌是一種神經內分泌瘤，能產生降鈣素、攝護腺素、腸血管活性等，因而病人可出現腹瀉、臉部潮紅、多汗等類癌症候群。

吞咽困難

甲狀腺腫塊增大常可壓迫食道，出現吞咽困難。

聲音嘶啞

甲狀腺腫瘤增大，侵犯喉返神經時，可出現聲音嘶啞。

當腫瘤侵犯血管，發生遠處轉移，可出現肺、骨轉移。肺轉移可出現咳嗽咳痰、痰中帶血、胸痛等症狀。骨轉移可出現骨骼疼痛等症狀，嚴重者影響睡眠。

甲狀腺髓樣癌的病人優先一般外科就診，需在醫生指導下進行血清降鈣素、超音波、細針穿刺細胞學檢查等各項有關檢查，出現典型臨床症狀及實驗室相應檢查可以明確診斷，同時需要與甲狀腺乳頭狀癌和腺瘤鑑別。

• 定期體檢非常有必要，一旦體檢中發現甲狀腺內出現腫塊的體徵都需要在醫生的指導下進一步檢查，當懷疑甲狀腺髓樣癌時，一定進行遺傳學諮詢，確認或排除遺傳性性髓樣癌。
• 發現除頸部腫塊外，出現腹瀉、臉部潮紅、多汗等類癌症候群時，應及時就醫。
• 已經確診甲狀腺髓樣癌的病人，若出現聲音嘶啞、吞咽困難等腫瘤壓迫症狀，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去一般外科就診，或者就診於耳鼻咽喉頭頸外科，或內分泌科。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如發生肺、肝轉移等，可到相應科別就診，如胸外科、肝膽外科等。

• 因為什麼來就診的？
• 頸部腫塊是什麼時候開始出現的，是否出現增大？
• 目前除了頸部腫塊，都有什麼症狀？
• 是否有以下症狀？(如腹瀉、臉部潮紅、多汗、聲音嘶啞、吞咽困難等症狀)
• 家族中其他成員是否有類似病史？
• 是否有頑固性高血壓？

血清降鈣素和CEA測定

甲狀腺髓樣癌細胞能產生降鈣素，是診斷該病敏感而特異的指標。若血清降鈣素>200pg/ml，考慮可能出現癌變。

頸部超音波檢查

超音波檢查可以發現甲狀腺腫塊或結節，且有利於甲狀腺髓樣癌的定位診斷。

細針穿刺細胞學檢查

細針細胞學檢查可以明確甲狀腺髓樣癌腫瘤細胞的病理類型，同時可以幫助與慢性淋巴球性甲狀腺炎進行鑑別診斷。

• 典型甲狀腺髓樣癌症狀——頸部腫塊、類癌症候群、吞咽困難、聲音嘶啞。
• 細針穿刺細胞學檢查明確腫瘤組織的病理類型。
• 血清降鈣素測定是甲狀腺髓樣癌診斷的敏感而特異的指標，若血清降鈣素>200pg/ml，考慮出現癌變。

甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌是成人甲狀腺癌最主要類型，腫瘤源於甲狀腺濾泡上皮，病理檢查瘤細胞具有特徵性表現，核溝、核內包涵體、毛玻璃樣細胞核、核重疊。常有多中心病灶，分化好，惡性程度低，與甲狀腺髓樣癌分化差的病理檢查明顯不同，且甲狀腺髓樣癌惡性程度低，可資鑑別。

甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。多為單發圓形或橢圓形結節結節，大部分病人無任何症狀。病理學檢查示腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，分界明顯。而甲狀腺髓樣癌是惡性腫瘤，臨床症狀明顯，病理檢查分化低，可資鑑別。

手術治療是甲狀腺髓樣癌的基本治療方法，並輔助應用放射性核素、甲狀腺刺激素抑制及外放射等治療，本病需長期持續性治療，終生服藥。注意遺傳性甲狀腺髓樣癌，還要進行家族成員的先症者、基因攜帶者、潛在發病病人的篩檢和鑑定，並採用相應的臨床治療；對於育齡期，還要進行遺傳阻斷。

誘因治療

有家族史病人應及早行基因篩檢，初期干預。長期接觸射線者應立即停止接觸射線。

合併症的治療

病人如出現聲音嘶啞等喉返神經受壓表現，一般在手術切除腫塊後會得到緩解。

甲狀腺刺激素抑制藥物

甲狀腺素或左甲狀腺素

甲狀腺髓樣癌作近全或全切除者應終身服用甲狀腺素或左甲狀腺素，以預防甲狀腺機能低下及抑制甲狀腺刺激素。具有心律不整、過敏等不良反應。

分子標靶藥物

卡博替尼

在局部末期或轉移甲狀腺髓樣癌病人中使用，對於散髮型病人的效果較好，適用於快速進展的疾病。具有消化系統等明顯的不良反應。

甲狀腺全切或近全切

有以下任何一項指征者建議行甲狀腺全切或近全切：頸部有放射史；已有遠處轉移；雙側癌結節；甲狀腺外侵犯；腫塊直徑大於4公分；不良病理類型；雙側頸部多發淋巴結轉移。

甲狀腺腺葉切除

僅對滿足以下所有條件者行腺葉切除：無頸部放射史；無遠處轉移；無甲狀腺外侵犯；無其他不良病理類型；腫塊直徑小於1公分。

頸淋巴結清掃

清掃範圍目前仍有分歧，但最小範圍清掃，即中央區頸淋巴結清掃已基本達到共識。

甲狀腺髓樣癌在甲狀腺癌中的惡性程度較高，預後相對較差。初期診斷和及時治療可以明顯改善病人預後，提高病人的生活質量。

本病不能治癒，需長期治療。

本病經過及時規範的治療5年生存率可達到70%以上。

經過手術治療的病人，如果術中出現誤切副甲狀腺，可出現低鈣血症和高磷血症的副甲狀腺功能減退的症狀。

甲狀腺髓樣癌手術治療結束後需定期複診，術後第一個月首次複查，需檢查血清降鈣素、甲狀腺功能，若無異常，術後第三個月、半年再次複查。

甲狀腺髓樣癌病人的護理以提高病人的身體素質，保持傷口清潔，免受感染。合理、均衡地分配各種營養物質，避免高脂飲食，避免飲用咖啡。

• 忌高脂肪飲食，肥肉、奶油等高脂肪飲食會影響甲狀腺素的吸收而影響治療效果。
• 忌和咖啡一起服用藥物，咖啡會影響甲狀腺素的吸收而影響治療效果。
• 忌海鮮發物，帶魚，蝦，蟹等腥膻之品會助長濕熱，不利於炎症的消退和傷口的癒合，故應忌食。
• 宜多食新鮮水果和新鮮蔬菜，補充身體所需的維他命，提高身體免疫力。

注意口服甲狀腺素的各種注意事項，注意衛生，保持手術切開乾燥潔淨，以免發生感染，保持心情愉悅，不要過分緊張，以免加重病情。術後要定期檢測甲狀腺功能及血清降鈣素水平。

口服用藥

了解甲狀腺素片的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，指導病人正確服用。

日常清潔

術後一定要保持手術切口乾燥，不要碰水，以免影響傷口癒合，發生感染。

若服用分子標靶藥物後，出現噁心、嘔吐、食量減少等不良反應，可向醫師諮詢是否需要更改劑量或更換藥物。

對家族中存在遺傳型甲狀腺髓樣癌病人，成年後應初期進行基因篩檢，檢查是否存在原癌基因RET突變，且每年去醫院進行甲狀腺功能檢查。

甲狀腺髓樣癌無法明確預防，主要與原癌基因RET突變有關。