直腸癌

直腸癌屬於大腸癌的一種，是乙狀結腸與直腸交界處至齒狀線之間的癌，即起源於直腸和肛管的癌瘤統稱為直腸癌，是消化道常見的惡性腫瘤之一。初期直腸癌的預後比較好，如果通過根治性手術切除，病人可以長期存活。末期直腸癌的預後比較差，可危及病人生命，造成死亡。

形態學分類

潰瘍型

多見，占50%以上，腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍，形狀為圓形或卵圓形，中心凹陷，邊緣凸起，向腸壁深層生長，並向周圍浸潤。初期即可有潰瘍，易出血，此型分化程度較低，轉移較早。

腫塊型

腫瘤的主體向腸腔內突出，腫塊增大時表面可產生潰瘍，向周圍浸潤少，預後較好。

浸潤型

癌腫沿腸壁各層瀰漫浸潤，使局部腸壁增厚、腸腔狹窄，但表面常無明顯潰瘍或隆起。此型分化程度低，轉移早而預後差。

組織學分類

腺癌

直腸腺癌細胞主要是柱狀細胞、黏液分泌細胞和未分化細胞。主要為管狀腺癌和乳頭狀腺癌，占75%~85%，其次為黏液腺癌，占10%~20%。

• 管狀腺癌，癌細胞排列呈腺管或腺泡狀排列。根據其分化程度可分為高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。
• 乳頭狀腺癌，癌細胞排列組成粗細不等的乳頭狀結構，乳頭中心索為少量血管間質。
• 黏液腺癌，由分泌黏液的癌細胞構成，癌組織內有大量黏液為其特徵，惡性度較高。
• 印戒細胞癌，腫瘤由瀰漫成片的印戒細胞構成，胞核深染，偏於胞漿一側，似戒指樣，惡性程度高，預後差。

腺鱗癌

亦稱腺棘細胞癌，腫瘤由腺癌細胞和鱗癌細胞構成。其分化多為中分化至低分化。腺鱗癌較少見，主要位於直腸下段和肛管。

未分化癌

癌細胞瀰漫呈片或呈團狀，不形成腺管狀結構，細胞排列無規律，癌細胞較小，形態較一致，預後差。

直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發病可能與社會環境、飲食習慣、遺傳因素等有關。

飲食因素

高脂、高蛋白、低纖維飲食的人群發生比例相對較高，經常高纖維飲食的人群發生比例相對較低。因為高纖維飲食可以促進腸道內容物通過的速度，使腸道和腸道內容物接觸的時間縮短，減少有害物質對腸道的刺激。

腸道慢性炎症

結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎以及結腸血吸蟲病肉芽腫，與結腸癌的發生有較密切的關係。

癌前病變

如結直大腸息肉，尤其是絨毛狀腺瘤病人易發生，被視為癌前病變。

遺傳因素

家族有腸道腫瘤疾病史的易發病，如遺傳性非息肉性結腸癌的錯配修復基因突變攜帶者的家族成員，是直腸癌的高危人群。

• 環境因素，包括大氣污染、飲食污染、水污染等，增加患病的機率。
• 過多食用含有致癌物質的食物，如油炸、煙燻、醃製食品，可引起癌症的發生。
• 長期吸菸，可誘發癌症的發生。

國人直腸癌與西方人比較，有兩個流行病學特點：

• 直腸癌比結腸癌發生率高，大約占60%；結腸癌和直腸癌發生率逐漸接近，部分地區已接近1:1，主要是結腸癌發生率增高所致。
• 低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的60%~70%，絕大多數癌腫可在直腸指診時觸及。上段直腸癌的細胞生物學行為與結腸癌相似，根治性切除術後5年總生存率與結腸癌也相近，中低位直腸癌在50%左右。

• 直系親屬有大腸癌病史者，有患直腸癌的可能。
• 肥胖人群，過多攝入脂肪蛋白質，缺乏膳食纖維，易患此病。
• 年齡超過50歲的人群，患直腸癌風險增高。
• 長期吸菸者，可增加患病的機率。
• 患有直腸腺瘤、潰瘍性直腸炎等非直腸癌類疾病者，有患直腸癌風險。

直腸癌最主要的症狀為大便帶血以及大便性狀改變。到疾病末期，可能會出現完全性腸阻塞。另外，直腸癌末期還有其它的全身症狀，比如貧血、消瘦、食慾減退等。

• 排便習慣與大便性狀的變化，可有血便或黏液膿血便，可表現為細條狀大便或頑固性便秘，還可表現為便秘與腹瀉交替出現。
• 腹痛，多於飯後加重，可為鈍痛，也可為絞痛。
• 肛門指檢可發現腫塊較硬，多呈不規則結節狀，可有管腔的狹窄及指套染血現象。
• 還可合併貧血、低熱、進行性消瘦、腹水，甚至惡液質等。

直腸癌病人初期時缺乏明顯的症狀，部分病人可出現大便帶血，可能表現只是小量出血。

• 直腸癌中期病人的主要症狀是大便習慣發生改變，如既往大便規律的病人突然出現不規律的大便時間，還有的病人出現大便性狀改變。主要表現為病人無明顯誘因出現便秘或腹瀉，嚴重的病人會出現大便帶血，甚至便血。
• 直腸癌中期由於腫瘤體積相對較大，病人會出現較為明顯的里急後重感。

• 腹痛、腹脹，甚至肛門出現停止排氣、排便的情況，即為發生腸阻塞的情況。
• 出血、排血便，排便非常困難，同時伴有很強烈的肛門刺激症狀，總是想解大便，卻總是解不出。
• 如果病變發展到更末期的情況，癌腫向周圍進行侵犯，病人肛門可以出現潰爛，甚至周圍可以出現淋巴結轉移，嚴重的病人癌腫病灶轉移到肝臟、肺，甚至骨骼，病人的生存率非常低。

• 如果癌腫繼續向腸腔生長，導致腸管狹窄時會出現排便時便條變細，當完全阻塞腸管之後會造成明顯的腸阻塞症狀，包括噁心、嘔吐、腹部脹痛，甚至停止排氣、排便等表現。
• 如果末期直腸癌侵犯了周圍臟器時，會出現明顯的頻尿、血尿、排尿疼痛症狀。
• 若病變侵犯骶前神經，有可能會造成持續的骶尾部疼痛。

癌性腸阻塞

多為不完全性腸阻塞，臨床表現包括腹痛、腹脹、嘔吐等。

消化道出血

主要表現為嘔血、黑便、低血容量休克等。

高鈣血症

為直腸癌溶骨性骨轉移後導致，表現為肢體無力、情緒異常及精神症狀。

肝性腦病變

多發生於直腸癌肝轉移的病人，表現包括肝顫抖、睡眠晝夜節律顛倒等。

直腸癌早發現、早診斷、早治療對於控制疾病進展、改善症狀、預防併發症極其重要，尤其對於高危人群，如直系親屬有大腸癌病史，應引起高度重視，45歲之後，建議每1~2年或者2~3年自覺的進行一次大腸鏡檢查。對於存在直大腸息肉的病人，應及時處理，不可拖延。

• 出現便血、膿血便、腹痛、里急後重、反覆腹脹時，應及時就醫。
• 出現大便性狀改變，正常大便應該是成形，若大便由正常性狀變成扁狀、細長，應立即就醫。

多數病人可考慮就診於一般外科、結直腸外科、胃腸外科、消化內科、腫瘤科。

• 目前都有什麼症狀？
• 腹痛是哪種性質的？(鈍痛、隱痛、刺痛等)
• 大便形狀是什麼樣？
• 這些症狀出現多久了？
• 最近體重、體力有下降嗎？
• 飲食怎麼樣有什麼特殊喜好嗎？
• 生活習慣怎麼樣？
• 家族中有患大腸癌的嗎？

實驗室檢查

糞便潛血

因其經濟性可作為直腸癌的初篩手段，陽性者再做進一步檢查。

腫瘤標記物

癌胚抗原(CEA)缺乏對初期大腸癌的診斷價值，大腸癌病人的血清CEA水平與腫瘤分期呈正相關，CEA可用於評估腫瘤負荷和監測術後復發。

內鏡檢查結合病理組織學檢查

懷疑直腸有病變或直腸遠端病變需切片檢查者，可行直大腸鏡或乙狀大腸鏡檢查或切片檢查，切片檢查組織行病理檢查是診斷直腸癌極為重要的方法。

影像學檢查

直腸腔內超音波

直腸內超音波檢查可為直腸癌的診斷提供參考。直腸癌表現為直腸黏膜有破壞的實質性腫塊，並且可顯示出腫瘤浸潤的深度、範圍和方向，以及鄰近組織和器官是否受侵犯等，為手術等治療提供參考依據。

骨盆腔增強磁振造影

不但能評估腫瘤浸潤腸壁深度、淋巴結是否轉移，更重要的是能準確分辨直腸繫膜筋膜是否受累。

胸腹盆增強CT

主要用於評估多發於肝、肺的遠處轉移。肝、肺多數大於1公分的病變可以通過CT準確判定是否轉移。骨盆腔CT對軟組織的分辨能力不如磁振造影。

全身PET-CT

幫助查看已有淋巴結轉移的直腸癌，以及術後檢查懷疑復發轉移。

• 病人出現排便習慣和性狀的改變，出現了黏液膿血便以及不完全性腸阻塞、噁心、嘔吐等症狀。
• 通過直腸指診觸及到腫大的惡性腫瘤表面凸凹不平，甚至指套染有鮮血的可能。
• 在大腸鏡下進行病理切片檢查確診直腸癌，病理切片檢查是診斷大腸癌的金標準。

痔

痔和直腸癌不難鑑別，誤診常因未行認真檢查所致。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅，不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現黏液血便和直腸刺激症狀。對便血病人必須常規行直腸指診。

肛門廔管

肛門廔管常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。病人有肛周膿腫病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌症狀差異較明顯，鑑別比較容易。

阿米巴腸炎

症狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急後重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維大腸鏡檢查及切片檢查為有效鑑別手段。

直大腸息肉

直大腸息肉一般無明顯不適，少數會出現便血、息肉脫出、里急後重的症狀，纖維大腸鏡檢查及切片檢查為有效鑑別手段。

直腸癌主要治療手段包括手術、放療和化療，高位直腸癌的治療與結腸癌基本相同。手術是直腸癌的主要治癒方法。術前(新輔助)和術後(輔助)的放療和化療可一定程度上提高治癒機會。

藥物治療直腸癌主要是使用化學藥物治療，常用化學藥物有 Oxaliplatin 、 Calcium Folinate 、 Fluorouracil 、 Irinotecan 等，具體化療方案需要遵醫囑應用。

通過精細的手術操作銳性切除腫瘤是效果最確切的局部治療。手術方式根據腫瘤位置、分期、細胞分級、體型以及控便能力等因素綜合選擇。

局部切除術

適用於T1以內的直腸癌，並保證至少3mm切緣，手術方式主要有經肛局部切除術、骶後入路局部切除術。

根治性切除術

指整塊切除癌腫和足夠的切緣、區域淋巴結和伴行血管以及完整的直腸繫膜的手術，主要手術方式包括Miles手術、Dixon手術及其衍生術式和Hartmann手術，腹腔鏡下的直腸癌根治術具有創傷小、恢復快的優點。

姑息手術

末期直腸癌的姑息手術以解除痛苦和處理併發症為主要目的，如排便困難或腸阻塞病人可行乙狀結腸雙腔造口；腫瘤出血無法控制可行腫瘤姑息性切除。

通過放射線的聚焦殺滅照射野的腫瘤細胞，屬於局部治療。圍術期的放療可提高治癒的機會；姑息放療可緩解症狀。

術前放療

若影像學評估存在腫瘤浸潤較深、直腸繫膜筋膜受累等高危因素，術前新輔助放療可縮小腫瘤並降低分期，提高手術切除率和降低局部復發率。

術後放療

效果不如術前放療，僅適用術前未經放療，且術後病理提示局部復發風險高的情況，如環周切緣陽性、盆側壁淋巴結轉移等情況。

姑息放療

對於無法根治的末期或復發病人，放療可用於緩解局部症狀。

利用腫瘤細胞對化學藥品的高敏感性，選擇性殺滅腫瘤。給藥途徑有全身靜脈給藥、術後腹腔熱灌注化療等。大腸癌的化療均以 Fluorouracil 為基礎用藥，以全身靜脈化療為主。

輔助化療

大規模隨機臨床研究顯示，根治術後全身輔助化療能提高第三期和部分第二期大腸癌的5年生存率。目前輔助化療主要有兩個方案，持續 3~6 個月。

FOLFOX方案

Oxaliplatin 、 Calcium Folinate 於首日靜脈滴注，隨後 Fluorouracil 持續 48小時滴注，每2週重複。

CapeOX方案

Oxaliplatin 於首日靜脈滴注，隨後連續口服2週 Fluorouracil 的前體卡培他濱，每3週重複，療效與FOLFOX方案類似。

新輔助化療

如前所述，目前直腸癌標準的新輔助方案是 Fluorouracil 單藥增敏的放療。新輔助化療也可使腫瘤降期，提高手術切除率，儘管遠期生存數據有限。對目前尚無條件行放射治療的地區，可審慎使用。方案為FOLFOX或CapeOX。

姑息化療

對於末期無法行根治手術的直腸癌，姑息化療可控制腫瘤進展和延長生存時間。

局部化療

儘管沒有高級別證據支持，腹腔熱灌注化療和經肝動脈化療等局部化療已在臨床開展，有待臨床研究明確其在直腸癌治療中的地位。

直腸癌形成梗阻且不能手術者，可採用燒灼、雷射或冷凍等局部療法，或放置金屬支架或腸阻塞導管以減輕梗阻。手術無法切除的多發肝轉移，可採用超音波或 CT引導的介入消融儘量減少病灶。末期病人應注意支持治療，以改善生活質量為原則。

初期直腸癌的預後比較好，如果通過根治性手術切除，病人可以長期存活。末期直腸癌的預後比較差，可危及病人生命，造成死亡。

初期直腸癌病人通過積極治療可達到臨床治癒目的，中末期直腸癌無法治癒，僅可通過治療緩解症狀，提高病人生存質量。

直腸癌能活多久是由分期決定。此病總的五年生存率是65.2%。不同分期的直腸癌五年生存率如下：

0期

局限於黏膜層、沒有淋巴結轉移，五年生存率是93.2%。

第一期

局限於固有肌層以內、沒有淋巴結轉移，五年生存率是91.4%。

第二期

腫瘤侵潤超過了固有肌層、無淋巴結轉移，五年生存率是76.4%。

第三期

已經有淋巴結轉移，五年生存率是58%。

第四期

有遠處重要臟器的轉移或者是腹膜的轉移，五年生存率是14.6%。

直腸癌手術以後需要根據病理情況決定是否需要進一步的放療和化療。待放化療等輔助治療全部完成以後，一般是兩年以內，每三個月複查一次，包括骨盆腔磁共振或CT，胸部和上腹部影像學檢查。

直腸癌病人飲食方面以清淡、容易消化的飲食為主，避免進食辛辣、刺激和油膩的食物，禁忌菸酒。

• 飲食宜選用高蛋白、低脂肪、高熱量、易消化食物，並根據大便的性狀、次數、量等進行加減增補。
• 應給予易消化、細軟的半流質食物，如小米粥、藕粉湯、玉米面粥等，這些食物可順利通過腸腔，減少腸道刺激。
• 注意食物的多樣化，每天食物品種越多越能獲得各種營養素。
• 直腸癌的病人術後不宜吃含油脂食物，動物性脂肪或者植物性脂肪都儘可能減少攝入，防止正常細胞初期變異，而演變成腫瘤。

直腸癌的治療過程中對體力要求和損耗特別大，一般應給予高營養、高蛋白、高熱量的食物，給予營養支持。護理最重要的一點是讓病人建立充分的治療信心，心理護理非常重要。

休養環境舒適

病人需要一個舒適、適宜休養的環境，保證病人休養期間的安全、室內的清潔衛生良好、方便病人排便，必須告知病人睡前最好做少量活動。為病人提供充足的營養，儘量滿足病人的需求，飲食需要易消化的食物。

觀察病人的病情變化

若病人一日多次排便，應該注意觀察病人的病情。病人睡眠增加的時候，需要觀察病人的呼吸節律的變化等。

家屬應幫助病人轉移恐懼感，鼓勵病人樹立信心，良好的心態有助於病人的復健。

目前無任何方法能確實有效預防直腸癌，但直腸癌的發生和飲食生活習慣密切相關，此病的預防應該從飲食、運動等多方面進行，以降低直腸癌發病的風險。

直腸癌的篩檢頻率及人群

大腸癌主要是由息肉發展而來，這一過程大約需要10~15年。定期篩檢及早切除腸道息肉，能夠起到一定的預防作用，一般建議健康狀況良好的人群一年檢查一次。此外，超過45歲、有家族史的人群，也應該進行篩檢。

直腸癌的常用篩檢方式

結直大腸鏡通過直接觀察腸黏膜，可以發現初期腸黏膜病變，並可對可疑病變取切片檢查組織送病理，在顯微鏡下觀察病變的具體性質，是篩檢和診斷慢性腸炎、息肉、初期大腸癌的最佳選擇。

• 減少高能量的攝入，多進食纖維素類食品，如水果、蔬菜，改善腸道菌群，保持大便通暢。
• 戒菸限酒，多進行戶外鍛煉、曬太陽，進行有氧運動。
• 多攝入益生菌，改善腸道菌群，減少腸道腫瘤的發生。
• 積極治療癌前病變，如腸道息肉。
• 有家族性遺傳性息肉症史者，建議長期隨訪，每年或隔年進行一次大腸鏡檢查。