病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是由於病毒感染(尤其是柯薩奇B組)侵犯心臟，引起心臟局限性或瀰漫性的急性或慢性心肌炎性病變，病變可能累及心包或心內膜，臨床主要表現為胸悶、心悸、呼吸困難等。該病可發生於任何年齡段，但以兒童和青壯年居多。

根據臨床症狀、轉歸可進行如下分類：

亞臨床型心肌炎

臨床症狀不明顯，心肌酵素正常，積極治療或休息即可以恢復正常。

輕症自限型心肌炎

心肌酵素和肌鈣蛋白一過性上升，心肌細胞損傷輕，治療及時可恢復正常。

隱匿進展型心肌炎

病毒持續存在，臨床症狀輕，逐步發展成為擴張型心肌症。

慢性遷延型心肌炎

病毒持續存在，心臟衰竭症狀加重，數年後心臟衰竭死亡。

急性重症型心肌炎

短期內可發展為心源性休克，數日或數周后死亡。

猝死型

多發生於兒童和青少年，發病前無明顯症狀，突然死亡。

根據病情進程可進行如下分類：

急性期

一般病程在半年內，新發病，體格檢查及其他檢查陽性明顯且多變。

遷延期

一般病程在半年以上，炎症指標遷延不愈。

慢性期

病程在一年以上，病情時輕時重，進行性心臟增大，時長發生心臟衰竭與心律失常。

病毒性心肌炎是由於病毒感染引起心臟炎症性表現，多達20種以上病毒均可引發心肌炎。此外，細菌、真菌、立克次姓體、衣原體等感染也可導致類似病毒性心肌炎的表現。

病毒感染

多種病毒均可引發病毒性心肌炎，但腸病毒中以柯薩奇病毒、埃可病毒(ECHO)、脊髓灰質炎病毒等較常見。

• 柯薩奇病毒是導致病毒性心肌炎的最主要病毒。病毒侵入機體首先引起病毒血症，而後侵入心肌在心肌細胞內複製，產生毒素，使心肌細胞發生代謝失調和營養障礙，引起心肌細胞壞死及細胞間質炎症，或由於其病毒產生毒素影響而引起心肌症變，進而影響心肌功能。
• 細小病毒B-19、人皰疹病毒6型、埃可病毒等亦相對常見。
• 人類腺病毒、流感、風疹、單純皰疹、腦炎、肝炎(A、B、C型)毒以及EB病毒、巨細胞病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)等，雖不常見但亦可引發該疾病。

免疫反應

病毒侵入機體後，改變心肌細胞膜上的抗原決定簇或病毒外殼，作為觸發因子誘發體液免疫與細胞免疫反應，導致進行性心肌損傷。

性別和年齡

任何年齡段都有可能患此病，但兒童和青年多見，且男性發病率較女性高。

免疫功能

機體免疫功能降低更易發病。

遺傳因素

家族遺傳史對該疾病有影響，基因表達水平的差異決定了個體的易感程度以及發病的嚴重性。

我國病毒性心肌炎的發病率呈逐年增長趨勢，但由於診斷標準不一致，實驗檢測手段限制，目前尚無全國大規模的病毒性心肌炎的流行病學調查。病毒性心肌炎可發生於任何年齡，但是兒童和青年居多，35%病人都在10~30歲，且男性多於女性。

兒童和青年患病率較高，且男性多於女性。

本病輕重不一，臨床表現複雜多變，差異很大，具體表現取決於心肌症變的廣泛程度、機體的反應狀態，以及感染病毒的類型。

一般症狀

病人發病前1~3週會出現病毒感染前驅症狀，可有輕至中度的發熱、頭痛、咽痛、咳嗽、腹痛、腹瀉、全身不適及關節痛。

心臟症狀

胸痛、心悸、胸悶、氣促、乏力，少數嚴重病人可出現血壓降低或休克、昏厥、紫紺甚至猝死。

消化系統症狀

少數病人可有腹瀉、嘔吐、噁心。

部分病人有發熱、流涕、腹瀉等前驅症狀。

心律失常

最常見，可以出現各種心律失常，以室性心律失常多見。

心臟衰竭

病毒性心肌炎的病情若未獲得及時救治則有可能引發心臟舒縮功能嚴重降低，最終導致心臟衰竭。

休克

部分嚴重病例可能併發心源性休克。

猝死

病人發生嚴重心律失常時可有猝死風險。

當出現胸痛、心悸、胸悶、乏力、氣促等不適時應及時就診以明確診斷，尤其是有前驅感染史的病人需要初期至正規醫院進行篩檢。

• 在呼吸道感染或者消化道感染後出現心悸、胸痛等不適時需儘早就診。
• 治療後需遵醫囑定期複查，複查結果提示異常者需及時接受治療。

病毒性心肌炎病人的首診科別多為心內科。

• 主要因為什麼來就診？
• 何時開始發病，期間症狀有無緩解？
• 發病前有無呼吸道或者消化道感染史？
• 長期居住地以及有無直系親屬疾病史？
• 既往有無接受過治療？若有，治療效果如何？

醫生查體

通過心臟查體初步判斷是否符合病毒性心肌炎的症狀和體徵。病毒性心肌炎病人可有心臟增大、心率增速與體溫不相稱或心率異常緩慢、心音呈胎心樣，另外心尖區可有收縮期吹風樣雜音或舒張期雜音，雜音響度不超過3級。

血生化檢查

檢測白血球、紅血球計數以及心肌酵素水平，如血清肌酸磷化酶(CPK)在初期多有增高，血清乳酸脫氫酶(LDH)同工酶增高在心肌炎初期診斷有提示意義。

病毒血清學檢測

可以通過咽拭子、糞便、血液中分離出病毒，另外也可以使用PCR技術檢測機體內有無病毒RNA。

X線檢查

觀察X線是否有提示心影擴大，有心包積水時可呈燒瓶樣改變。

超音波心動圖

輔助診斷有無心包積水。

心電圖

可使用常規心電圖檢查或24小時動態心電圖檢查，以此幫助診斷有無心律失常。

心內膜心肌切片檢查

為診斷金標準，可用於確診疾病，並且有助於判斷病情和預後，但該檢查為有創檢查，一般不作為常規檢查。

• 病毒性心肌炎的診斷主要為臨床診斷。根據典型的消化道或者呼吸道前驅感染史，出現胸痛、心悸、呼吸困難等不適，心電圖提示ST段改變或者心律失常、心肌酵素學指標升高，或者超音波心動圖存在心肌損傷的證據，應考慮此診斷。
• 確診本病有賴於心內膜心肌切片檢查，切片檢查結果符合心肌炎症細胞浸潤，並且伴有心肌細胞損害。

風濕性心肌炎

二者均有胸悶、憋氣等症狀及心電圖的改變，但風濕性心肌炎往往有近期鏈球菌感染史(如咽痛、抗鏈「O」升高、咽拭子試驗陽性等)，常伴有風濕熱的特徵性大關節炎症，表現如多發性關節炎、皮下結節、環形紅斑等，且多有心臟瓣膜受損性雜音，較明顯且較恆定，糖皮質類固醇與抗風濕製劑有效。

冠心病

冠心病多見於中老人，發病年齡較大，常有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等易患因素。病人多為慢性起病，發展緩慢，常有心肌缺氧、損傷或壞死的心電圖證據，並且時發心絞痛，服硝酸甘油後能緩解。冠狀動脈造影對冠心病具有確診價值。另外，如病毒性心肌炎病人的心電圖出現了類似急性心肌梗塞的Q波時，需與冠心病急性心肌梗塞通過心電圖相鑑別。

病毒性心肌炎目前尚無特異性治療，應該以針對左心功能不全的支持治療為主，具體治療視不同時期、不同臨床表現、不同個體而異。

治療目的以減輕心臟負荷為主。病毒性心肌炎急性期病人以休息為主，降低心律、血壓、心肌收縮率等指標。此外飲食是病毒性心肌炎病人治療中非常重要的一環，應進食富含維他命、蛋白質的易消化食物。

抗心律失常藥物治療

對於出現快速心律失常者，可採用抗心律失常藥物。儘量選擇療效高，副作用小的藥物。

抗心臟衰竭藥物治療

酌情使用利尿劑、血管擴張劑、ACEI類藥物等。特別注意在使用洋地黃時，飽和量應比常規劑量減少，及時補充氯化鉀，以免藥物中毒。

糖皮質類固醇

不主張常規使用，但對其他治療效果不佳者可考慮使用。

使用促進心肌代謝和補充心肌能量的藥物

如三磷酸腺苷、輔酶Q10、維他命C、磷酸肌酸、1,6-二磷酸果糖等藥物，改善心肌能量代謝，促進細胞修復。

抗病毒藥物治療及免疫調節藥物治療

主要應用於疾病初期，是該疾病治療的重要組成部分。可以應用干擾素，藥物副作用較少，偶有發熱、感冒樣症狀，但反覆使用後副作用可消失。此外可應用免疫調節減輕心肌細胞的損害。

病毒性心肌炎病人若出現高度房室傳導阻滯或者竇房結功能損害，而出現暈厥或明顯低血壓時可考慮植入心臟起搏器。

近年來，國內許多學者對本病病人進行了長期隨診觀察。結果顯示，兒童病例的臨床痊癒率為58.8％~74.1％，病死率為5.9％~12.7％；成人病例的臨床痊癒率為80.9％，病死率為2.3％。可見，病毒性心肌炎病人雖然病程較長，但大多數遠期預後良好。此外大部分病毒性心肌炎病人可以自愈，因此經過治療該疾病預後較好。

病毒性心肌炎病人若初期經過規範治療，不發生嚴重併發症者，則可獲得治癒；多數病人是可以自愈的。

病毒性心肌炎病人大多數遠期預後良好，部分病例可能惡化而死，不同程度的縮短生存期。

病毒性心肌炎病人宜進食富於營養、清淡、易消化食物，如牛奶、豆製品、新鮮魚、新鮮、蔬菜，平時多吃新鮮蔬菜水果等有助於增加機體抵抗力。

• 為減輕心臟負擔，宜減少鹽的攝入量，避免高鹽、高糖、高脂的食物，忌暴飲暴食。
• 易發上呼吸道感染者，平時應少吃辛辣、刺激性食物。
• 有心律失常者，應少用濃茶、咖啡，忌煙、酒。
• 注意補充營養，補充足夠的熱量、蛋白質以及維他命。

病毒性心肌炎的大多數病人經過適當治療後能痊癒，但心律失常持續時間較長，並易在感冒、勞累後加重，因此注重日常生活管理有利於疾病的預後。

• 急性期臥床休息，以減輕組織損傷。
• 保持平和、輕鬆、愉快的心態，更有利於心肌炎的好轉、痊癒。
• 鍛煉身體，勞逸適度，提高抗病能力，積極預防和治療上呼吸道及腸道感染。

• 伴有心律失常者，應臥床休息2~4週，然後逐漸增加活動量。
• 嚴重心肌炎伴有心臟擴大者，應休息6個月~1年，直到臨床症狀完全消失，心臟大小恢復正常。

預防病毒性心肌炎的關鍵在於增強體質，降低病毒感染風險。一旦出現病毒感染前驅症狀，應提高警惕，初期篩檢。

約半數病毒性心肌炎病人發病前1~3週有病毒感染前驅症狀，然後出現心臟症狀，對於此類人群需警惕病毒性心肌炎的發生，初期篩檢以排除診斷。

易感人群提高保護意識

病毒性心肌炎病人以兒童和青年為多見，此群體升學、工作的壓力相對較大，往往忽視對身體的保護和對疾病的預防，因此對此群體要重點防護，使之形成健康的生活習慣，包括適量運動、節制飲食、避免情緒波動。

防止病毒反覆感染

病毒性心肌炎病情反覆發作、遷延不愈可轉化為擴張型心肌症而預後不良，所以應注意防止病毒反覆感染，保護上呼吸道，同時節制飲食、勞逸適度、保持心情愉悅。

預防感冒

流感高發季做好預防措施，避免感冒發生。