自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是指一種自身免疫反應介導的慢性進行性肝臟炎症性疾病，以高球蛋白血症、自身抗體陽性和組織學上有界面肝炎及匯管區漿細胞浸潤為特徵。自身免疫性肝炎以女性為主，女性與男性比例為4：1。其臨床特徵為不同程度的血清轉胺酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗體陽性，組織學特徵為以淋巴球、漿細胞浸潤為主的界面性肝炎，嚴重病例可快速進展為肝硬化和肝衰竭。

自身免疫性肝炎主要可分為三種類型，其中Ⅱ、Ⅲ型較少見，具體分類如下：

Ⅰ型

(經典自身免疫性肝炎)以女性多見，有抗核抗體(ANA)及抗平滑肌抗體(抗肌動蛋白)。

Ⅱ型

以兒童多見，以存在抗肝、腎微粒體Ⅰ型抗原的抗體(LKM1)為特徵。

Ⅲ型

以存在抗肝臟可溶性抗原的抗體為特徵。

遺傳易感性是自身免疫性肝炎的主要病因，另外，病毒感染、藥物和環境因素也可能是自身免疫性肝炎的促發因素。

此病被認為是與各種遺傳和免疫異常有關的疾病，其確切病因及發病機制仍未完全闡明。

遺傳因素

遺傳易感性是目前公認的發病機制之一，AIH是一種多基因遺傳病，目前研究顯示，肝臟自身免疫並不都遵循常染色體遺傳，有一小部分是單基因遺傳。

環境因素

病毒、細菌與寄生蟲感染導致自身免疫的變化，誘導自身抗體產生，發生針對肝細胞的自身免疫性肝炎。性別在免疫應答、器官易損性、性激素、自身免疫性疾病的易感性和嚴重性等方面有不同的影響，其中性激素在免疫細胞功能方面起著關鍵作用。

藥物和生物製劑

藥物性肝損傷(DILI)有時與AIH表現相似，免疫介導的DILI是一種以攝入藥物或草藥後出現AIH類生化和組織學特徵的症候群。藥物誘導的AIH的發生與性別、年齡、藥物劑量、遺傳多態性及藥物本身等危險因素相關。生物製劑(如TNFα)在治療自身免疫性疾病中發揮重要作用，但可能自相矛盾地增強或引起AIH和免疫介導的DILI。

• 病毒感染：麻疹病毒、肝炎病毒、EB病毒感染等，可能誘導自身抗體的產生。
• 藥物：某些藥物可誘導自身抗體的產生，打破自身耐受。
• 遺傳易感性和環境因素共同作用。

本病多發於女性，男女之比為1：4，有10~30歲及40歲以上2個發病年齡高峰。在世界範圍內，自身免疫性肝炎占慢性肝炎的10%~20%，歐美國家發病率相對較高，在我國其確切發病率和患病率尚不清楚，但國內文獻報導的病例數呈明顯上升趨勢。

• 家族中有人患自身免疫性肝炎者：自身免疫性肝炎有一定的遺傳易感性。
• 自身免疫異常者。
• 經常吸菸喝酒者：由於自身不良生活習慣，導致自身免疫系統發生改變。
• 女性發病率高於男性。

大部分自身免疫性肝炎病人起病緩慢，輕者無明顯症狀，在病變活動期可表現為乏力、腹脹、食慾缺乏、搔癢、黃疸等症狀。典型者可出現肝區壓痛、脾臟大、蜘蛛痣等肝臟疾病表現，嚴重者可出現肝外症狀。

壓痛

當肝臟炎症腫大時肝包膜緊張，痛覺神經受刺激，觸診時可有肝區壓痛。

脾臟大

自身免疫性肝炎時肝細胞壞死，纖維組織增生，引起門靜脈高壓，導致脾臟充血、腫大。

蜘蛛痣

自身免疫性肝炎使肝臟解毒功能降低，肝臟雌激素蓄積，從而出現一些小動脈的擴張，表現為蜘蛛痣。

疲乏

自身免疫性肝炎時，肝細胞不能產生足夠的能量維持人體需要，導致病人出現疲倦、乏力等表現。

• 初期肝大伴壓痛，常有脾臟大、蜘蛛痣等，約25%病人可有急性發作過程。
• 活動期自身免疫性肝炎常有肝外表現，如持續發熱、急性遊走性大關節炎及多形性紅斑等。

肝性腦病變

自身免疫性肝炎長時間不控制可能出現肝性腦病變，而且還會出現代謝失調等情況。

出血

出血是自身免疫性肝炎經常出現的一個併發症，當病情發展到肝硬化時，可能出現食道胃底靜脈曲張破裂出血，當出現這種症狀時，病人的死亡率會增高。

腹水

自身免疫性肝炎發展至肝硬化、門脈高壓、低蛋白血症，常出現腹水。

肝腎症候群

當自身免疫性肝炎發展到肝硬化，可能出現肝腎症候群，這是非常嚴重的一種併發症，急性腎功能衰竭，動脈循環顯著異常，對病人的病情有很大影響。

肝硬化

自身免疫性肝炎，會導致肝臟受到損傷，引起膽紅素代謝的異常，嚴重的可導致肝硬化。

肝癌

自身免疫性肝炎可引起肝臟的損傷，導致肝硬化，最終可發展為肝癌。

自身免疫性肝炎常呈隱匿性起病，可無明顯臨床症狀，一旦出現相關症狀，如腹脹、食慾缺乏、搔癢、黃疸等，一定要及時就醫，明確病因，及早進行治療。

• 一旦出現自身免疫性肝炎相關臨床症狀，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 出現腹脹、黃疸、發熱等情況及時就醫。
• 出現意識不清、消化道出血等情況，應立即就醫。

• 大多數病人優先考慮去消化內科。
• 出現肝臟損傷相關症狀可能去肝病科。

• 出現腹脹、食慾減退、黃疸等症狀多久了？
• 之前有沒有得過其他的自身免疫相關的疾病？
• 以前有沒有感染過肝炎病毒？
• 家人、親屬有沒有感染過肝炎病毒？
• 以前是否進行過治療？用過什麼藥？

肝功能檢查

ALT及AST常呈輕到中度升高。

免疫學檢查

以高γ-球蛋白血症和循環中存在自身抗體為特徵。

病理學檢查

界面型肝炎、匯管區和小葉淋巴球漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰樣花環以及淋巴球對肝細胞的穿透現象，被認為是典型的自身免疫性肝炎組織學改變。嚴重時可有橋接壞死、多小葉壞死或融合性壞死。

腹部超音波

若病情發展為肝硬化，腹部超音波可以反映肝內回聲分布不均勻、門靜脈內徑增寬、鋸齒狀改變、肝緣變鈍等表現。

• 排除遺傳代謝疾病、感染性疾病、藥物性肝臟損傷、酒精性或中毒性肝病。
• 穀草轉胺酶、丙胺酸轉胺酶明顯升高，球蛋白、γ球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。
• 自身抗體陽性：如抗核抗體、抗平滑肌抗體或抗肝腎微粒抗體1≥1：80(成人)或≥1：40(兒童)但抗線粒體抗體陰性，抗平滑肌抗體（SMA）被認為是第一型自身免疫性肝炎診斷的重要指標之一。
• 肝臟病理學改變為界面性肝炎，無膽管破壞、肉芽腫或提示其他疾病的改變。

自身免疫性肝炎要與以下疾病相鑑別。

原發性膽汁性膽管炎

多見於中年女性，以乏力、黃疸、皮膚搔癢為主要表現，肝功能檢查鹼性磷酸酶、γ-穀氨醯轉肽酶明顯增高，血清總膽固醇、三酸甘油脂、低密度脂蛋白可增高，免疫球蛋白以IgM增高為突出。血清抗線粒體抗體M2為疾病特異性抗體，病理上出現膽管上皮損傷炎症、膽管消失及匯管區肉芽腫有助於該病的診斷。

原發性硬化性膽管炎

以肝內、外膽道系統廣泛炎症和纖維化為顯著特點，多見於中青年男性，常伴潰瘍性結腸炎，84%的病人ANCA陽性，但不具特異性。膽管造影可見肝內外膽管狹窄與擴張相間而呈串珠狀改變，診斷需除外腫瘤、結石、手術、外傷等繼發原因，病變僅累及肝內小膽管時診斷需靠組織學檢查，典型改變為纖維性膽管炎。

急、慢性病毒性肝炎

可發生高球蛋白血症和出現循環自身抗體，但抗體滴度較低並且持續時間短暫， 檢測血清病毒抗原、抗體對鑑別很有幫助。

酒精性脂肪性肝炎

有飲酒史，多以血清IgA水平升高為主，雖可出現ANA和SMA陽性，但一般滴度較低，且很少出現抗LKM1和pANCA(核周型抗嗜中性白血球胞漿抗體)陽性。

藥物性肝損害

多有服用特殊藥物史，停藥後肝臟異常可完全消失，一般不會發展為慢性肝炎，病理組織學檢查出現小葉或腺泡區帶的壞死、嗜酸性粒細胞浸潤、單純性淤膽、肉芽腫型肝炎、肝細胞脂肪變等能提示藥物性肝損害。

自身免疫性肝炎對激素等免疫抑制藥物治療敏感，因此一經診斷應考慮採用相應藥物治療。自身免疫性肝炎治療的總體目標是獲得肝組織學緩解、防止肝纖維化的發展和肝功能衰竭的發生，延長病人的生存期和提高病人的生存質量，單獨應用糖皮質類固醇或聯合 Thiopurine 治療是目前AIH的標準治療方案。

優先推薦普賴鬆聯合 Thiopurine 治療

獨應用糖皮質類固醇或小劑量激素聯合 Thiopurine ，可使嚴重病人的症狀得到緩解，實驗室指標和組織學得到改善，並能延長病人生存期。對沒有治療過的失代償病人，應使用糖皮質類固醇或其他免疫抑制藥物，作為防止和延遲移植手術的補救治療措施。

普賴鬆單藥療法

• 適應症：普賴鬆單藥療法適用於自身免疫性肝炎合併血球減少、巰基普林甲基轉移酶功能缺陷、妊娠、併發惡性腫瘤的病人。
• 不良反應：普賴鬆單藥療法可發生不可耐受的容貌變化、有症狀的骨質疏鬆、情緒不穩定、高血壓、脆性糖尿病、感染。發生不良反應時可減少藥物劑量，或根據不良反應的程度停用產生不良反應的藥物 。可選擇該病人相對不良反應較小的免疫抑制劑進行治療，如小劑量糖皮質類固醇、單劑 Thiopurine 或二線免疫抑制劑ＭＭF等，且必須儘量採用能控制疾病活動的最低劑量。

肝移植手術

自身免疫性肝炎終末期經內科處理效果不佳者，或存在急性肝功能衰竭者，對糖皮質類固醇治療中或治療後失代償的自身免疫性肝炎病人，可進行肝移植手術。可考慮肝移植，移植後五年存活率超過80%。

自身免疫性肝炎預後差異較大，在獲得生化指標緩解後一般預後較好，10年總體生存率為80%~93%。初診時是否有肝硬化，治療有無應答及治療後是否反覆發作，是影響長期預後的主要因素。

自身免疫性肝炎完全治癒可能比較困難，但可以控制病情。

規範的治療和診斷可以控制自身免疫性肝炎的進展，病人的壽命和正常人的壽命沒有太大差異。但是如果不能及時規範的治療，就會產生一系列嚴重的後果。

肝硬化

自身免疫性肝炎如果有長期肝細胞損傷，若不能及時修復肝細胞，可導致肝細胞壞死，形成肝纖維化，最終導致肝硬化。

肝癌

自身免疫性肝炎肝細胞損傷導致肝硬化，後期可發展為肝癌。

肝性腦病變

自身免疫性肝炎可導致血氨升高，導致腦組織內發生代謝和功能障礙，影響神經興奮性傳導，使病人出現意識障礙、行為失常和昏迷等肝性腦病變表現。

由於自身免疫性肝炎屬於非傳染性的慢性疾病，所以會導致功能性腸胃障礙，出現一些消化不良的症狀，長此以往就會造成機體的營養缺乏，因此自身免疫性肝炎病人的飲食調理非常重要。

• 飲食宜高糖、高熱量、高蛋白、低脂肪。
• 定量定時，保證充分的維他命、纖維素。
• 宜食用改善肝功能的食物，如鯽魚、帶魚、瘦豬肉、甲魚、木耳、紅棗、花生等。
• 忌酒、煙。
• 忌辛辣刺、激性食物，如蔥、蒜、韭菜、桂皮、花椒、辣椒。
• 腹水病人忌過鹹食物，限制水入量。
• 肝硬化病人忌多骨刺、粗纖維食物。

在對自身免疫性肝炎病人的護理中，應當注意個體化原則，對其進行有針對性的護理措施，不僅可以使得其症狀有極大改善，而且生活質量顯著提高，並且減少由於治療而產生的不良反應，加強治療的效果，最大程度使得疾病的進展得到延緩。

• 適當休息，不宜參加重體力勞動和劇烈活動。
• 儘量避免使用對肝臟有損害的藥物。
• 激素治療後病人免疫力及抵抗力均會下降，甚至會出現皮膚搔癢等症狀，要勤換床單和被服，保持病人皮膚清潔。
• 經常開窗通風，保持室內空氣流通。
• 加強口腔護理，勤翻身，防止褥瘡而繼發感染。

• 服用 Thiopurine 病人應注意監測血液常規白血球的情況，如發生血白血球的快速下降或白血球＜3.5×10^９／Ｌ 需緊急停用 Thiopurine 。
• 腹水病人要注意觀察腹水變化情況，記錄出入量。
• 自身免疫性肝炎併發肝硬化病人應每6個月隨訪1次，檢測血清甲型胎兒蛋白和做腹部超音波檢查以排除肝癌。

自身免疫性肝炎屬於慢性疾病，病人病程長、治療時間長，病人容易產生悲觀情緒，所以在治療疾病的同時應注意病人的心理狀況，給予病人鼓勵，幫助病人樹立信心。

自身免疫性肝炎多與其他的自身免疫性疾病伴發，和遺傳有著一定的關係，目前並沒有有效地預防其發生的措施。