胰頭癌

胰頭癌是起源於胰臟頭部具有極高惡度的消化系統腫瘤，在胰臟外分泌腺的惡性腫瘤中胰頭癌發生率最高，約占胰臟癌的60%~70%，近年來發病率在國內外均有明顯增加的趨勢。胰臟因被膜薄、淋巴和血運豐富，因此胰頭癌惡性程度高，極易轉移，胰頭癌初期轉移至肝臟，發展迅速，且不易初期發現，預後極差，居惡性腫瘤死亡原因的第四位。

導管細胞癌

90%胰頭癌起源於導管上皮細胞，稱導管細胞癌。

硬癌

少數來自胰臟的小胰管上皮細胞，因其質地堅硬，統稱為硬癌。

腺泡細胞癌

起源於胰臟泡細胞的胰臟癌。

胰頭癌的病因和發病機制至今未完全闡明，但經過大量研究發現某些因素與其發生密切相關。總的來說，遺傳因素及環境因素共同參與其發病。

環境因素

長期大量吸菸、長期飲酒、高膽固醇飲食，職業暴露，如長期接觸N-亞硝基甲胺、烴化物等化學物質，糖尿病等和胰頭癌發生風險升高密切相關。

遺傳因素

目前已報導極少部分胰頭癌與遺傳症候群，如家族性胰臟癌、遺傳性非結節性結腸癌、林島症候群、家族性腺瘤樣息肉症、遺傳性胰臟炎等有關。

吸菸

吸菸是目前唯一公認的胰臟癌的危險因素，19%的胰臟癌發生可歸因於吸菸，目前吸菸者較非吸菸者胰臟癌死亡危險增加1.2~3.1倍，研究顯示吸菸與胰臟癌原癌基因K-ras突變有關。

飲食

機制不明，高熱量的攝入、高飽和脂肪酸、高膽固醇食品與胰頭癌發生有密切關係。

職業暴露

長期接觸某些化學物質可能對胰臟有致病作用。

慢性胰臟炎

慢性胰臟炎既是胰頭癌的誘發因素，也是其併發症，也是其初期篩檢指標。

糖尿病

大量研究表明，糖尿病尤其是10年以上的糖尿病與胰臟癌的發生密切相關。

• 胰頭癌目前在全球範圍內，發病率呈快速上升趨勢，發病年齡以40~65歲多見，男女之比為(1.5~2.1)：1。
• 中國國家癌症中心最新數據顯示，胰頭癌位列中國城市男性惡性腫瘤發病率的第8位，可切除病人5年生存率不到5%，居惡性腫瘤死亡原因第四位。

• 長期吸菸者：吸菸是目前唯一公認的胰頭癌的危險因素，研究顯示吸菸與胰頭癌原癌基因K-ras突變有關。
• 慢性胰臟炎病人。
• 長期高糖、高脂飲食者：機制不明，高熱量攝入、高飽和脂肪酸、高膽固醇食品、富含亞硝胺的食品與胰臟癌發病率的增加有關，而膳食纖維、水果、蔬菜等對胰頭癌的發生起保護作用。
• 從事長期接觸N-亞硝基甲胺、烴化物等化學物質者：有報導接觸β茶酚胺、聯苯胺、烴化物等化學製劑者，胰頭癌的發病率明顯增加。
• 直系親屬(父母、兄弟姐妹)有胰臟癌病史者。

胰頭癌起病隱匿，以40~65歲多見，男女之比為(1.5-2.1)：1，多數病人初期常無特殊表現，可訴有上腹部不適、食慾減退、腹瀉、乏力等不典型症狀。整個病程短，進展較快，迅速惡化，數月後便進入末期，出現明顯臨床表現，如腹痛、黃疸、腹瀉、消瘦及轉移灶症狀。

腹痛

2/3~3/4病人可見，常見於上腹部，開始為隱痛，多伴有脹滿不適，有時呈持續性且逐漸加重，常牽涉至背部，平臥時加重，夜晚更甚，下蹲、彎腰、側臥蜷曲位可緩解或減輕，末期常持續劇烈腹痛。

黃疸

80%病人出現阻塞性黃疸，為胰頭癌的重要症狀，常伴小便深黃及陶土樣大便，呈進行性。若使膽管下段梗阻造成無痛性膽囊腫大，呈膽總管漸進阻塞征，對胰頭癌診斷具有重要意義。

消化不良

膽總管下端和胰臟導管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸，加上胰臟外分泌功能不全，導致消化不良、食慾下降、糞便惡臭、脂肪瀉等。

消瘦

消化不良等導致體重減輕，末期呈現出惡病質狀態。

症狀性糖尿病

少數病人起病表現為糖尿病，或原有糖尿病病情突然加重。因此，若糖尿病病人出現持續性腹痛，原有糖尿病而近期突然病情加重時，應警惕胰頭癌可能。

轉移灶症狀

嘔吐，胰頭癌壓迫臨近十二指腸等空腔臟器，表現出胃流出道梗阻症狀。

部分病人因腹痛、消化不良可導致個性改變、焦慮、憂鬱、持續或間歇性低熱、明顯乏力。遊走性栓塞性静脉炎或動脈血栓形成。胰頭癌致膽道梗阻一般無膽道感染，若合併膽道感染易與膽石症相混淆。末期偶可捫及上腹腫塊，質硬，固定，腹水征陽性，少數病人可發現左鎖骨上淋巴結轉移和直腸指診捫及骨盆腔轉移。

胰臟炎

胰頭癌初期胰管阻塞，可伴發慢性胰臟炎，或導致繼發性胰臟炎，病人血、尿澱粉酶升高。

膽囊炎或膽管炎

少見，因腫瘤壓迫膽總管下端，導致膽總管梗阻，或同時合併結石所致。

其他

部分病人可出現不明原因小關節紅、腫、熱、痛，關節周圍皮下脂肪壞死以及原因不明的睪丸痛。

胰頭癌一經發現，應立即就醫，經檢查後，按照病情不同分期採取不同治療方式。

• 對於高危人群，如長期吸菸者、長期接觸有害化學物者、有胰頭癌家族史者，均應定期體檢。
• 40歲以上，近期發現飯後上腹不適、伴輕瀉等症狀，不明原因消瘦、體重減輕>10%，新發糖尿病或糖尿病突然加重等應及時就醫。
• 病人出現明顯消瘦、食慾減退、上腹痛、上腹部腫塊、黃疸等，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去消化內科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如糖尿病、多發性深靜脈栓塞、遊走性靜脈炎等，可到相應科別就診，如內分泌科、血管外科等。

• 因為什麼來就診的？
• 目前都有什麼症狀？(如腹痛、消化不良、黃疸、嘔吐等)
• 是否有以下症狀？(如體重減輕、夜晚或平臥時腹痛加重、新發糖尿病等症狀)
• 既往有無其他的病史？
• 直系親屬有無相應病史？

血、尿、糞便檢查

血清膽紅素升高，以結合膽紅素為主，重度黃疸時尿膽紅素陽性，尿膽原陰性，併發胰臟炎時血、尿澱粉酶升高，血清鹼性磷酸酶(AKP)、血清γ-穀氨醯轉移酶(γ-GT)、LDH、亮氨酸氨基肽酶(LAP)和5』-核苷酸酶等均可增高，葡萄糖耐量異常，或有高血糖和糖尿。

血清腫瘤相關抗原檢查

糖鏈抗原CA19-9，CA19-9可異常表達於多種肝膽胰疾病及惡性腫瘤病人，是最有診斷價值也是應用最廣泛的腫瘤相關抗原，其上升有助於胰頭癌與其他良性疾病的鑑別，也是判斷術後腫瘤復發、評估放化療效果的重要手段。診斷胰臟癌的敏感性為79%~81%，特異性為82%~90%。另外還可以聯合檢測胰臟癌相關抗原(PCAA)聯合胰臟特異性抗原，胰臟癌胚抗原(POA)，ELISA法測定血清癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原(CA50)、CA242等腫瘤標誌物，以提高診斷的敏感性和特異性。

CT和CTA(CT血管造影)

薄層增強CT掃描已成為當前胰頭癌分期評估的首選檢查方法，其檢出率可達到80%，可顯示>2公分的胰頭癌，胰臟瀰漫或局限性腫大、胰周脂肪消失胰管擴張或狹窄；可見大血管受壓、淋巴結或肝轉移等徵象，對於判定腫瘤切除有重要意義，對進展期腫瘤診斷的敏感性為95.13%，特異性為92.1%，CT血管造影判斷胰頭癌對血管侵犯的準確性可達到95%。

超音波

廣泛應用於胰頭癌的普查和篩選，對腫瘤直徑>3公分的準確率較高。

磁振造影、MRCP(磁共振胰膽管顯像)和MRA(磁共振血管造影)

磁共振胰膽管顯像可以清晰的顯示類似逆行胰膽造影的胰膽管影像學效果，對胰頭癌診斷正確性為70%~100%。磁共振血管造影較CT和電子束CT更為直觀清晰，從而成為準確的評價腫瘤與周圍血管關係分析評估的首選方法。

ERCP(逆行胰膽造影)

逆行胰膽造影對胰臟癌的診斷率可達80%~90%，甚至可能發現<1公分的微小胰臟癌。

超音波內鏡(EUS)

目前認為超音波內鏡診斷胰臟占位的敏感性為95%~100%，準確率超過90%。

胰臟切片檢查和細胞學檢查

術前或術中在超音波或CT引導下行細針穿刺胰臟切片檢查(FNA)以診斷胰頭癌，準確率達80%。

• 由於胰頭癌的臨床表現無特異性，又缺乏比較準確的直接檢查方法，因此初期診斷十分困難。當出現明顯消瘦、食慾減退、上腹痛、黃疸，影像學發現胰臟癌徵象時，已屬末期。
• 應重視下列胰頭癌的高危人群，年齡40歲，有上腹部非特異症狀病人，伴有乏力和進行性消瘦。上腹不適的部位較深、範圍較廣、定位不清、性質不明，與飲食的關係不密切。有胰頭癌家族史者、慢性胰臟炎病人、家族性腺瘤息肉症病人，突發糖尿病。上腹痛或背痛伴多發性靜脈栓塞形成或栓塞性静脉炎。長期吸菸、酗酒及長期接觸有害化學物質者。聯合影像學技術有助於初期診斷。

慢性膜腺炎

主要表現為緩起的上腹部脹滿不適、消化不良、腹瀉、食慾缺乏、消瘦等症狀。常呈慢性病程，有反覆的急性發作史，腹瀉或脂肪瀉較著，而黃疸少見。影像學檢查發現胰臟部位的鈣化點，則有助於慢性胰臟炎的診斷。鑑別仍較困難時，在手術中慢性胰臟炎的胰臟亦可堅硬如石，或呈結節樣改變。若剖腹探查鑑別仍有困難，需作深部細針穿刺或胰臟活組織檢查加以鑑別。

肝胰壺腹癌和膽總管癌

膽總管、肝胰壺腹和胰頭三者的解剖位置鄰近，因此三者發生腫瘤的臨床表現十分相似。但在外科手術療效和預後方面，膽總管和壺腹癌比胰頭癌好，故鑑別診斷十分必要。

胰頭癌初期治療以手術治療為主，末期採用綜合治療，如姑息性手術、化學治療、放射治療、介入治療等。

胰頭癌對化療不敏感，目前尚無有效的單個化療藥物或聯合的化療方案可延長胰頭癌病人的生命或改善生活質量。胰頭癌常用化療方法有以下兩種：

靜脈化療

常用的化療藥物有 Gemcitabine 、5- Fluorouracil 、 Cisplatin 、草酸鉑、卡培他濱等，其中 Gemcitabine 主要作用於DNA合成期的腫瘤細胞，而成為胰頭癌化療的最常用藥物。

區域性動脈灌注化學療法(介入化療)

總體療效優於靜脈化療，其不僅能提高藥物在腫瘤組織中的濃度，而且又能減少化療藥物的毒副作用。

手術治療是至今唯一能治癒初期胰頭癌的方法，因此，只要病人有手術機會，應該儘早進行手術。對於無法根治的病人，可採用姑息性手術延長生命周期。

根治性手術

胰頭十二指腸切除術是治療本病的外科經典手術。

不可切除胰頭癌的姑息手術

90%的胰頭癌病人需要姑息手術以解除黃疸和十二指腸阻塞，縵解腹痛和腰背部疼痛。開腹手術的同時亦可行無水酒精腹腔神經叢封閉術，可以緩解病人的疼痛。經胸腔鏡內臟神經切除，超音波、CT、磁振造影引導下經皮腹腔神經叢封閉，以及內鏡超音波引導下腹腔神經叢封閉均可達到良好的止痛效果。

胰頭癌對放射不太敏感，療效不及化療，因此僅作為輔助或次選，但放療可使30%~50%病人腹痛和背痛得到緩解，並在一定程度上抑制腫瘤的發展。某些化療藥物如5- Fluorouracil 、 Gemcitabine 等有放射增敏作用，而放療由於改變了血胰屏障增加了胰臟對化療藥物的通透性，因而又能增加化療效果。

介入治療

隨著內鏡和微創外科的發展，介入治療在胰頭癌，尤其是無法外科手術的末期病人及其併發症的治療中發揮越來越大的作用。

支持治療

胰頭癌病人可根據疼痛程度，採用世界衛生組織推薦的鎮痛三階梯治療方案。即輕度疼使用消炎痛控釋片等非留體類抗炎藥；中度疼痛可用 Tramadol 緩釋片等弱阿片類藥物；重度疼痛口服磷酸嗎啡等強阿片類；注射劑可選用哌替啶、嗎啡等。末期病人腹痛十分頑固，可採用50%酒精行腹腔神經從注射或椎管內注射嗎啡等鎮痛。另可使用胰酶製劑改善消化不良、減輕脂肪瀉；補充維他命K緩解阻塞性黃疸；胰島素治療併發的糖尿病；腸內及靜脈營養等維持末期病人的能量需求。

胰頭癌死亡率很高，預後極差，初期症狀不典型，不易發現，發現時往往已經屬於中末期，故其治療效果差，病人生存率極低。

臨床確診者大多屬於腫瘤的中、末期，手術切除率只有10%~20%。

未接受治療的病人生存期為4個月，手術病人的5年生存率低於5%，總中位生存期不到20個月，出現轉移後的中位生存期則<6個月，中、末期病人術後5年生存率5%~20%，術後平均生存17.6個月。

胰頭癌病人術後第1年，建議每3個月隨訪1次。第2~3年，每3~6個月隨訪1次。之後每6個月隨訪1次，隨訪時間至少5年。末期或合併遠處轉移的病人，應至少每2~3個月隨訪1次，隨訪項目包括血液常規、生化指標、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標誌物，超音波X線、胸部薄層CT掃描、上腹部增強CT等。懷疑肝轉移或骨轉移的病人，加行肝臟磁振造影和骨掃描。

胰頭癌早、中期病人可合理搭配胰酶製劑、多種維他命，改善消化不良、減輕脂肪瀉。末期及術後常需要腸內及靜脈營養維持病人的能量需求。

• 一旦確診胰頭癌，立即囑病人戒酒。
• 戒高糖、高脂飲食：禁食辛辣、刺激、高糖、高脂食物，包括各種食糖、糖果、甜點心、餅乾、水果及各種含糖飲料、油炸食品、肥肉、燒烤食品、動物內臟等。
• 總體保持清淡飲食，首先選擇富含營養、易消化、少刺激食物，如魚肉、藕粉、山藥、枸杞、牛奶、綠豆湯等，多吃新鮮蔬果，採用少食多餐的方式，避免暴飲暴食。
• 因胰頭癌壓迫等導致消化不良，建議多選擇高熱量、高蛋白、易消化、富含多種維他命的食物，如奶類、魚肉、蛋清、精細麵粉食品、果汁、藕粉等，因病人多有進食後胃部飽脹不適，故而可採用少食多餐方式。

初期胰頭癌病人的護理以促進病人術後恢復為主，中末期以緩解病人疼痛等症狀、儘量延長病人生命周期、臨終關懷為主。

口服用藥

了解各類化療、止痛藥物、新型生物製劑的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，遵醫囑正確服用。

心理疏導

胰頭癌病人末期可出現難以忍受的疼痛，繼而導致焦慮、煩躁、憂鬱等情緒，此時應當密切關注病人日常情況，在給予藥物治療的同時及時給予心理疏導治療。

手術治療的病人，術前給予營養支持，監測病人一般情況。術後密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓2~3天，監測尿量、血液常規、肝腎功，注意意識和黃疸變化，注意監測血糖、尿糖、酮體變化。非手術治療病人監測藥物副反應，定期隨訪監測血清腫瘤學標誌物指標及影像學改變。

• 進行手術治療者，術後特別注意關注病情變化，關注有無持續血便、腹脹、劇烈腹痛等，一旦出現病情反覆或惡化，應立即就醫。
• 按時服藥，如胰酶替代藥物等，應按時規律服用，不得自行停藥和減量。
• 按時複診，有條件應定期監測血糖變化，避免感冒，防治傷口感染。

由於胰頭癌病因不明，目前還沒有特異而有效的預防方法。但建立良好的生活習慣對預防疾病發生，或避免疾病進一步加重有益處。

對於40歲以上長期吸菸、接觸相關化學物質、直系親屬患胰頭癌等高危人群，宜及早開始進行胰頭癌篩檢，臨床懷疑胰頭癌時，應對病人進行密切隨訪。隨訪項目包括CT、磁振造影等影像學檢查和血清腫瘤標誌物檢查。

• 積極了解胰頭癌相關權威知識，定期體檢，戒菸、戒酒。
• 合理膳食，多吃新鮮蔬果，不暴飲暴食，控制肉類等動物性食物和油脂的攝入，保持良好生活習慣。
• 經常運動，防止肥胖，建議將體重指數控制在24左右，注意身體症狀，出現不適及時就診。