腎結核

腎結核是由結核分枝桿菌感染引起的慢性、進行性、破壞性的腎臟病變。腎結核絕大多數起源於肺結核，少數繼發於骨關節結核或消化道結核。腎結核的臨床表現因病變侵犯的部位，及組織損害的程度不同而有所不同。結核桿菌侵入腎臟，首先在雙腎微血管叢形成病灶，但不產生臨床症狀，多數病灶由於機體抵抗力增強而痊癒，此時稱為病理性腎結核。如侵入腎臟的結核分枝桿菌數量多、毒性強、機體抵抗力低下，則可侵入腎髓質及腎乳頭，產生臨床症狀，此時稱為臨床腎結核。

病理腎結核

若腎結核病人免疫狀況良好，感染的細菌數量少或毒力較小，初期微小結核病變可全部自行癒合，臨床上不出現症狀，稱為病理腎結核。

臨床腎結核

若腎結核病人免疫能力低下，細菌數量大或毒力較強，腎皮質內的病灶不癒合逐漸擴大，結核分枝桿菌經腎小管達到髓質的腎小管袢處，由於該處血流緩慢，易發展為腎髓質結核。病變在腎髓質繼續發展，穿破腎乳頭到達腎盞、腎盂，發生結核性腎盂腎炎，出現臨床症狀及影像學改變，稱為臨床腎結核。

腎結核主要是由結核分枝桿菌感染引起，其原發病灶主要為肺部的結核病灶，其次為骨、關節、胃腸道等處的結核病灶。結核桿菌通過血行、尿路、淋巴道等途徑播散道腎臟，引起腎臟的結核病變。

肺結核

絕大多數的腎結核都起源於肺結核，肺結核病人結核病灶中的結核分枝桿菌通過血行播散至腎臟，引起腎臟的結核性病變。

人體自身免疫力及抵抗力低下

病人由於免疫力及抵抗力低下易受細菌感染，而被感染後難以殺滅和清除結核桿菌，導致結核病灶形成。

感染

細菌、病毒等感染導致人體免疫力下降，腎結核進展加快，或是二次感染結核分枝桿菌，誘發腎結核。

其他疾病的遷延

機體其他器官、系統疾病可導致泌尿系統的變化，從而誘發腎結核。

過度疲勞

過度勞累使機體抵抗力下降，誘發腎結核。

藥物

皮質激素、免疫抑制劑等常造成隱形結核，長期使用激素、免疫抑制劑者亦可誘發腎結核。

腎結核常見於20~40歲的青壯年男性，兒童與老人發病較少，兒童發病多在10歲以上，嬰幼兒罕見。

腎結核常繼發於肺結核，可經血行播散、淋巴管播散、尿路逆行感染或直接蔓延至腎臟，其中主要傳播途徑為血行播散。

與傳染性肺結核病人密切接觸者

90%的腎結核都起源於肺結核，因此與菌抹片陽性肺結核病人密切接觸者很容易感染肺結核，肺結核蔓延感染導致腎結核。

免疫力低下者

免疫力低下者對各種疾病的抵抗能力較差，更易受到結核分枝桿菌的感染。

未接種疫苗和從未接觸過結核菌者

該類人群體內無針對結核菌感染的抗體，易受結核菌感染。

腎結核症狀取決於腎臟病變範圍及輸尿管、膀胱及結核病變嚴重程度。腎結核初期常無明顯症狀及影像學改變，隨著病情的發展，可出現頻尿、急尿、尿痛、血尿、膿尿、腰痛和腫塊等典型臨床表現。

頻尿、急尿、尿痛

頻尿、急尿、尿痛是腎結核的典型症狀之一。頻尿往往最早出現，常是病人就診的主訴。最初是因含有結核分枝桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜引起，以後當結核病變侵及膀胱壁發生結核性膀胱炎及潰瘍，頻尿加劇，並伴有急尿、尿痛。末期膀胱發生攣縮，容量顯著減少，頻尿更加嚴重，每日排尿數十次，甚至出現尿失禁現象。

血尿

血尿是腎結核的重要症狀，常為終末血尿。主因是結核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱收縮時出血所致。腎結核的血尿常在頻尿、急尿、尿痛症狀發生以後出現，但也有以血尿為初發症狀者。

膿尿

膿尿是腎結核的常見症狀，腎結核病人均有不同程度膿尿，嚴重者尿如淘米水樣，內含有乾酪樣碎屑或絮狀物，顯微鏡下可見大量膿細胞。

腰痛和腫塊

腎結核雖然主要病變在腎，但一般無明顯腰痛。僅少數腎結核病變破壞嚴重和梗阻，發生結核性膿腎或繼發腎周感染，或輸尿管被血塊、乾酪樣物質阻塞時，可引起腰部鈍痛或絞痛。較大腎積膿或對側巨大腎積水時，腰部可觸及腫塊。

男性生殖系統結核

腎結核男性病人中約有50%~70%合併生殖系統結核，臨床上表現最明顯的是副睪丸結核，副睪丸可觸及不規則腫塊。輸精管結核病變時，變得粗硬並呈「串珠樣」改變。

全身症狀

腎結核病人的全身症狀常不明顯，末期腎結核或合併其他器官活動結核時，可以有發熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱、食慾差和紅血球沉降率快等典型結核症狀。嚴重雙腎結核或腎結核對側腎積水時，可出現貧血、水腫、噁心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的症狀，甚至突然發生無尿。

生殖系統結核

腎結核男性病人中約有50%~70%合併生殖系統結核，結核病變主要從攝護腺、精囊開始，最終累及副睪丸。

膀胱炎

腎結核時膀胱長期受到結核桿菌的侵襲，使膀胱受到破壞，出現血尿、水腫、充血等膀胱炎表現。

膀胱攣縮

腎結核下行感染導致膀胱結核，膀胱結核起初為充血、水腫、結核結節形成，結核結節相互融合形成潰瘍肉芽腫可深達肌層，病變癒合後廣泛纖維化和疤痕收縮，使膀胱壁失去伸張能力，容積顯著減少，導致膀胱攣縮。

腎積水

腎結核病灶中結核桿菌下行感染導致膀胱結核，膀胱結核使輸尿管狹窄，導致輸尿管積水，進而形成腎積水。

當有病人出現頻尿、急尿、膿尿等症狀時需及時就醫，腎結核主要通過尿液、影像學等檢查可確診。此外，還需注意本病與慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎等疾病相鑑別。

• 當病人出現腎結核相關症狀，如頻尿、急尿、尿痛、血尿、膿尿等情況，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 出現低熱、盜汗、急尿、頻尿、尿痛等症狀時及時就醫。
• 出現肉眼血尿、淘米水樣膿尿、少尿、無尿等情況應立即就醫。

• 多數病人優先考慮去腎內科就診。
• 出現尿道阻塞、腎積水、膀胱攣縮等症狀去泌尿外科就診。
• 出現肺結核症狀去感染科就診。

• 什麼時候開始出現症狀？
• 每日尿量是多少？是否與飲水有關？
• 有無血尿、膿尿、腰痛等症狀？
• 是否有過結核病史？家中是否有結核病病人？
• 是否曾到醫院就診？做過哪些檢查？檢查結果如何？
• 用過什麼藥？療效如何？
• 有無藥物過敏史？

尿液檢查

尿沉澱抹片檢查

尿沉澱抹片抗酸染色約50%~70%的病例可找到抗酸桿菌，以清晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續檢查3次。

尿結核分枝桿菌培養

尿結核分枝桿菌培養時間較長(4~8週)，但可靠，陽性率可達90%，這對腎結核的診斷有決定性意義。

尿結核菌DNA檢測

明確尿中是否含有結核桿菌。

結核菌素試驗

判斷病人是否感染過結核，以及初步判斷目前結核感染狀態。

影像學檢查

超音波

簡單易行，對於中末期病例可初步確定病變部位，常顯示病腎結構失調，有鈣化則顯示超強回聲，超音波也較容易發現對側腎積水及膀胱有無攣縮。

X線檢查

• 尿路平片(KUB)：可能見到病腎局灶或斑點鈣化影或全腎廣發鈣化。
• 靜脈尿路造影(IVU)：可以了解分側腎功能、病變程度與範圍，對腎結核治療方案的選擇必不可少。初期表現為腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀，隨著病變進展，腎盞失去杯形，不規則擴大或模糊變形。

CT和磁振造影

CT對中末期腎結核能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質空洞及鈣化灶，三維成像還可以顯示輸尿管全長病變。磁振造影水成像對診斷腎結核對側腎積水有獨到之處。在雙腎結核或腎結核對側腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時，CT、磁振造影有助於確定診斷。

膀胱鏡檢查

膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜充血、水腫、淺黃色結核結節、結核性潰瘍、肉芽腫及疤痕等病變，以膀胱三角區和患側輸尿管口周圍較為明顯。

• 病人出現不明原因的膀胱刺激征，即頻尿、急尿、尿痛，尿結核分枝桿菌培養陽性。
• 有泌尿系統疾病的影像學證據，典型表現為腎乳頭和腎小盞邊緣毛糙，通常不規則。
• 膀胱鏡檢查有典型的結核性膀胱炎表現，或者病理切片檢查發現結核結節或者肉芽腫的形成。

慢性腎盂腎炎

表現為頻尿、急尿、尿痛等膀胱刺激征，伴血尿和腰痛。但症狀多呈間歇性發作，無持續性低熱。尿的普通細菌培養可發現致病菌。紅血球沉降率(紅血球沉降率)一般正常，結核菌素試驗陰性，尿中無抗酸桿菌，而腎結核尿沉澱抹片中約50%~70%的病例可以找到抗酸桿菌。

急性膀胱炎

表現為明顯的頻尿、急尿、尿痛等膀胱刺激症狀。但常伴有下腹部及會陰部墜脹不適感，且無發熱等全身症狀，經抗生素治療後症狀可以消失。而腎結核病人到末期頻尿症狀愈發嚴重，甚至出現尿失禁現象。

急性腎盂腎炎

表現為明顯的頻尿、急尿、尿痛等膀胱刺激症狀，伴有發熱、腰痛。但無消瘦、貧血等慢性消耗症狀。尿普通細菌培養可發現致病菌，結核菌素試驗陰性，尿中無抗酸桿菌。腎結核病人尿結核菌素試驗陽性者可達50%~70%，且尿中可查到抗酸桿菌。

腎腫瘤

可表現為腰痛、血尿及腰腹部腫塊。但頻尿、急尿、尿痛等膀胱刺激症狀不明顯。超音波檢查、X線檢查及CT檢查可發現腎臟有占位性病變。

急性攝護腺炎

表現為明顯的頻尿、急尿、尿痛，伴發熱。但常發病急促，有排尿困難或排尿淋漓，直腸指檢時攝護腺有明顯壓痛。尿液和攝護腺液中有大量白血球，用抗生素治療後症狀迅速緩解。

腎積膿

慢性病程型腎積膿也表現為反覆腰痛，常伴有盜汗、貧血和消瘦。尿液中有大量膿細胞，普通細菌培養呈陽性，尿中無抗酸桿菌，CT腎掃描可顯示腎實質中有邊緣模糊的混合密度腫塊。

腎結核治療時應注意全身治療，包括營養、休息、環境、避免勞累等。另外，腎結核的治療應根據病人全身和病腎情況，選擇藥物治療或手術治療。如健側輸尿管口或輸尿管下段結核性狹窄或逆流，則可致健腎積水，最終導致腎功能衰竭而死亡。 泌尿繫結核應以藥物治療為主，抗結核藥物不僅使初期腎結核病變獲得痊癒，還可使一些病人縮小了手術治療範圍。腎結核的治療應全面考慮腎臟病變損害和病人全身情況，選擇合適的治療方案。

異菸鹼醯肼錠

對結核桿菌有較強的抑制和殺滅作用，能殺滅細胞內外生長旺盛的結核桿菌，對生長緩慢和間歇繁殖的細菌效果較差。特點為療效好、用量少，口服吸收好、毒性低，主要副作用為周圍神經炎和肝炎。異菸鹼醯肼錠的結構與維他命B6相似，可使體內維他命B6貯存減少。神經炎的發生與藥物劑量有關，長期應用異菸鹼醯肼錠時應同時服用維他命B6。肝炎常見於老人及乙醯化低病人，長期服用異菸鹼醯肼錠可使血清轉胺酶升高，應定期檢查肝功能，如轉胺酶明顯升高應停藥，停藥後轉胺酶一般可恢復正常。

利福平

對繁殖期結核桿菌作用最強，對靜止期結核桿菌亦有殺滅作用，但所需濃度較大。利福平還能穿透細胞膜進入巨噬細胞，對其中的結核桿菌有殺傷作用，是全效殺菌藥。副作用較輕，主要為肝臟毒性、消化道反應及皮膚症候群等。肝毒性主要表現為轉胺酶升高、肝臟腫大和黃疸。初期無症狀性轉胺酶升高一般可自行恢復正常，而無需停藥。應當指出，原有慢性肝炎、酒精性肝病和老年病人更易於出現肝毒性；利福平與異菸鹼醯肼錠合用後肝功能異常者增多，應密切觀察。消化道症狀常見者為噁心、嘔吐、厭食、腹痛，但一般不影響繼續用藥。皮膚症候群多發生在用藥初期，於服藥後2~3小時出現，以臉部最為常見，皮膚紅、癢，眼部發紅，若持續發作可行脫敏治療。

醫肺必妥錠

初期認為醫肺必妥錠為抑菌藥，近期發現其有殺菌作用，在中性環境下作用最強。與其他抗結核藥無交叉耐藥性，臨床上可用於對鏈黴素或異菸鹼醯肼錠產生耐藥性的病人，與利福平和異菸鹼醯肼錠合用可增強療效並延緩耐藥性產生。口服常量不良反應較少，且輕微。最主要為視神經毒性，表現為視覺敏度減退及色覺喪失，多在用藥後2~6個月內出現，發生率與劑量有關。視覺功能改變一般可不停藥，一旦出現神經炎則需停藥，並予大劑量維他命B1，煙醯胺及其他血管藥物。

匹井梭安錠

對牛型結核桿菌及不典型結核桿菌一般無抗菌作用，但對人型結核菌有抑制和殺滅作用，酸性環境有利於其發揮作用。巨噬細胞內pH值低，細菌生長緩慢，其他抗結核藥難以殺滅結核菌，是結核病復發的根源，但匹井梭安錠可對巨噬細胞內酸性環境中的結核桿菌具有特殊的殺滅作用。單獨用藥易產生耐藥性，需與異菸鹼醯肼錠或利福平合用。主要副作用為肝損害，但每天用量低於2g時肝毒性少見。治療期中應定期檢查肝功能，發現肝大、肝區痛、轉胺酶升高應停藥觀察，一般可逐漸恢復正常，損害較嚴重者需及早應用腎上腺皮質激素。此外，匹井梭安錠的代謝產物可與尿酸競爭而抑制後者的排泄，可使體內尿酸積聚，引起關節疼痛。

凡藥物治療6~9個月無效，腎結核破壞嚴重者，應在藥物治療的配合下行手術治療，腎切除前抗結核治療不應少於两週。

腎切除術

腎結核破壞嚴重，而對側腎正常，應切除患腎。雙側腎結核一側廣泛破壞呈「無功能」狀態，另一側病變較輕，在抗結核藥物治療一段時間後，擇期切除嚴重的一側患腎。腎結核對側腎積水，如果積水腎功能代償不良，應先引流腎積水，保護腎功能，待腎功能好轉後再切除無功能的患腎。

保留腎組織的腎結核手術

腎部分切除術

適用於病灶局限於腎的一極。

結核病灶清除術

適用於局限於腎實質表面閉合性的結核性膿腫，與腎集合系統不相通。

解除輸尿管狹窄的手術

輸尿管結核病變致使管腔狹窄引起腎積水，如腎結核病變較輕，功能良好，狹窄較局限，狹窄位於中上段者，可以切除狹窄段，行輸尿管對端吻合術；狹窄靠近膀胱者，則施行狹窄段切除，輸尿管膀胱吻合術，放置雙J形輸尿管支架引流管，術後1~2個月拔除。

攣縮膀胱的手術治療

腎結核併發膀胱攣縮，在患腎切除及抗結核治療3~6個月，待膀胱結核完全癒合後，對側腎正常、無結核性尿道狹窄的病人，可行膀胱擴大術。

腎結核病人如果能夠初期發現，並且及時進行治療，大多數病人可以達到治癒水平。如果有嚴重膀胱結核或者雙腎結核，則提示預後不良。

大部分病人可以治癒，如果有嚴重膀胱結核或者雙腎結核則提示預後不良，腎結核合併活動性肺結核、骨關節結核、腹膜結核或腸結核的病人預後也較差。

腎結核若及時進行有效治療通常不會影響自然壽命。

每周複診直到低熱症狀消失，如有不適及時就診。嚴重者需入院治療，膿尿減少後可轉門診治療。

科學合理的飲食可為腎結核病人提供充足的能量，維持病人正常的機體功能，對控制病人病情，維持療效，促進疾病好轉及復健有很大幫助。

• 宜清淡飲食，注意營養均衡。
• 適量脂肪，結核病人常會厭食、食慾不佳，故應以少油飲食為宜。
• 宜食用富含維他命的食物，維他命對結核病病人有促進復健的作用。特別是維他命A、維他命C、B群維他命。維他命A、維他命C有增強機體抵抗力的作用，B群維他命可提高體內各代謝過程，增進食慾。
• 忌辛辣、油炸、燒烤食物。
• 忌吸菸、飲酒。

對於腎結核病人應鼓勵病人多飲水，以減輕結核性膿尿對膀胱的刺激，保證休息，改善並糾正全身營養狀況。密切注意病人血尿、膿尿及尿量變化情況。 

• 病人應注意個人衛生，保持泌尿系統的清潔衛生。
• 病人應多飲水，以減少膿尿對膀胱的刺激。
• 平時多運動，增強身體抵抗力，保持積極樂觀的心態。

• 密切監測病人血壓，脈搏、體溫及尿液的顏色、尿量的多少、尿液的性質等。
• 術後病人還要注意有無術後出血跡象，觀察並記錄24小時尿量、顏色，並且預防感染。

腎結核具有一定傳染性，病人應儘量避免與他人有密切接觸，必要時可隔離治療。

腎結核具有一定傳染性，其絕大多數起源於肺結核。預防腎結核首先要預防腎結核，儘量避免與結核病人接觸。另外，早發現、早診斷、早治療也可預防腎結核的進展。

有肺結核或其他結核病病人，應儘早進行尿液檢查，以便初期發現腎結核，儘早進行治療。

• 接種卡介苗是預防結核病的根本措施。
• 加強營養，避免過度勞累。
• 避免與結核病病人密切接觸。
• 不與結核病病人共用洗漱用具、便具等生活用品。
• 若身體某一部分發生結核，應積極治療，防止擴散。