氣喘

氣喘是支氣管氣喘的簡稱，是一種以慢性氣道炎症和氣道高反應性為特徵的異質性疾病。主要特徵包括氣道慢性炎症，氣道對多種刺激因素呈現的高反應性，多變的可逆性氣流受限，以及隨病程延長而導致一系列氣道結構的改變，即氣道重構。臨床表現為反覆發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等症狀，常在夜間及凌晨發作或加重，多數病人可自行緩解或經治療後緩解。

急性發作期

喘息、氣急、胸悶或咳嗽等症狀突然發生或症狀加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應原等剌激物或治療不當所致。氣喘急性發作時其程度輕重不一，病情加重可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估並及時治療。急性發作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。

慢性持續期

病人雖然沒有氣喘急性發作，但在相當長的時間內，每周仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等症狀，可伴有肺通氣功能下降。

臨床緩解期

經過治療或未經治療症狀和體徵消失，肺功能恢復到急性發作前水平，並維持1年以上。臨床緩解(症狀＋體徵)＋呼吸生理學指標(肺功能)。

氣喘的病因目前還不十分清楚，病人個體過敏體質及外界環境的影響是發病的危險因素。氣喘與多基因遺傳有關，發病具有家族聚集現象，同時受遺傳因素和環境因素的雙重影響。

宿主因素

遺傳

氣喘與多基因遺傳有關，具有明顯家族聚集傾向。國家組織將氣喘候選基因定位在多條染色體，包括染色體1、2、3、7、8、12、13、14、16、17、20等不同位點。這些氣喘遺傳易感基因與氣道高反應性、IgE調節和特應性反應相關。

特應性

特應性病人氣道嗜酸性粒細胞、T淋巴球升高明顯，非特應性病人與嗜中性白血球升高相關。

性別和種族

初期研究發現兒童中黑種人較白種人患氣喘風險高，但種族並不是決定因素，這可能與診斷和治療差異有關。男性多為初期發作型，女性多為末期發作型，年齡小於15歲的男孩和年齡至少30歲的女性先後出現兩個發病高峰。

肥胖

體重超重、慣於久坐、活動少、長時間逗留在室內，增加個體暴露在家中過敏原的危險性。

環境因素

變應原

屋內蟎和真菌是室內空氣中的主要變應原，花粉與草粉是室外常見的變應原。

職業性致敏物

常見的變應原有穀物粉、麵粉、動物皮毛等。低分子量的致敏物質的作用機制尚不清楚，高分子量的致敏物質可能是通過與變應原相同的變態反應機制致敏病人誘發氣喘。

藥物、食物及添加劑

常見的藥物包括生物製品、 Propranolol 、 Neostigmine 、阿斯匹靈等。食物過敏大多屬於Ⅰ型變態反應，如牛奶、雞蛋、海鮮及調味食品類等可作為變應原。

感染

呼吸道病毒感染與氣喘的形成和發作有關，最常見的是鼻病毒。細菌、衣原體和支原體感染在氣喘中的作用尚存爭議。

菸草暴露、空氣、環境污染

與氣喘發病關係密切，最常見的是煤氣(SO2)、油煙、被動吸菸、殺蟲劑等。

精神因素

緊張不安、情緒激動等會促使氣喘發作，一般認為是通過大腦皮層和迷走神經反射或過度換氣所致。

運動和通氣過度

約有70%~80%的氣喘病人在劇烈運動後誘發氣喘發作，稱為運動性氣喘。其機制可能為劇烈運動後過度呼吸，氣道黏膜上皮水分和熱量丟失，暫時滲透壓升高，誘發支氣管平滑肌痙攣。

氣候改變

氣溫、濕度、氣壓和空氣中離子等發生改變時可誘發氣喘，在含量季節或秋冬氣候轉變時較多發病。

月經、妊娠等生理因素

不少女性氣喘病人在月經前3~4天有氣喘加重的現象，可能與經前期黃體素的突然下降有關。妊娠對氣喘的作用主要表現為機械性的影響及氣喘有關的激素變化，一般無規律性。

微量營養素缺乏

以缺鐵和缺鋅比較常見，這些微元素缺乏可致免疫功能下降引發氣喘。

氣喘是世界上最常見的慢性疾病之一，全球約有3億，我國約有4500萬氣喘病人。各國氣喘患病率從1%~18%不等，我國20歲以上成人氣喘患病率為4.2%，有逐年上升的趨勢。一般認為發達國家氣喘患病率高於發展中國家，城市高於農村。氣喘病死率在(1.6~36.7)/10萬，多與氣喘長期控制不佳、最後一次發作時治療不及時有關，其中大部分是可預防的。我國己成為全球氣喘病死率最高的國家之一。

• 有氣喘家族史者，本病有一定的家族聚集傾向，考慮為多基因遺傳。
• 變應性鼻炎者，多為高敏體質，其氣道中與氣喘相關的嗜酸性粒細胞、T淋巴球升高較正常人明顯。

氣喘的典型症狀為發作性伴有哮嗚音的呼氣性呼吸困難，可伴有氣促、胸悶或咳嗽。症狀可在數分鐘內發作，並持續數小時至數天，可經平喘藥物治療後緩解或自行緩解。夜間及凌晨發作或加重是氣喘的重要臨床特徵。

急性發作期症狀

輕度

步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢查正常。

中度

稍事活動感氣短，講話常有中斷，時有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、瀰漫的哮鳴音，心率增快，可出現奇脈。

重度

休息時感氣短，端坐呼吸，只能發單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率＞30次／分，常有三凹征，聞及響亮、瀰漫的哮鳴音，心率增快常＞120次／分。

危重

病人不能講話，嗜睡或意識模糊，胸腹矛盾運動，哮鳴音減弱甚至消失，脈率變慢或不規則。

非急性發作期症狀

• 間歇狀態(第1級)症狀＜每周1次，短暫出現，夜間氣喘症狀≤每月2次。
• 輕度持續(第2級)症狀≥每周1次，但小於每天1次，夜間氣喘症狀＞每月2次，但＜每周1次。
• 中度持續(第3級)每天有症狀，影響活動和睡眠，夜間氣喘症狀≥每周1次。
• 重度持續(第4級)每天有症狀，頻繁出現，經常出現夜間氣喘症狀，體力活動受限。

妊娠期氣喘症狀

可能會在妊娠期間初次發作氣喘，或者在此期間發生變化。如果氣喘得到了有效的控制，是能夠正常妊娠的，母親和胎兒基本不會承受更大的風險。但是如果氣喘沒有得到有效控制，繼續妊娠是有風險的。

• 有些病人尤其是青少年，其氣喘症狀在運動時出現，稱為運動性氣喘。
• 臨床上還存在沒有喘息症狀的不典型氣喘，病人可表現為發作性咳嗽、胸悶或其他症狀。對以咳嗽為唯一症狀的不典型氣喘稱為咳嗽變異型氣喘。
• 對以胸悶為唯一症狀的不典型氣喘，有人稱之為胸悶變異型氣喘。
• 隱匿性氣喘，指無反覆發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等表現，但長期存在氣道反應性增高。

肺氣腫和肺源性心臟病

氣喘病人因氣道過敏性炎症持續存在，並對外界的各種特異的或非特異的刺激產生高反應性。氣道痙攣、阻塞、殘氣量逐漸增多，肺的體積不斷增大，形成肺氣腫。隨著肺氣腫的加重，可導致右心室疲勞，右心功能不全，慢性肺源性心臟病。

呼吸衰竭

氣喘合併呼吸衰竭，一般屬於Ⅱ型呼吸衰竭(既有缺氧，而且有動脈血二氧化碳分壓增高)；但氣喘嚴重發作時的呼吸衰竭一般為Ⅰ型呼吸衰竭(即只有缺氧，沒有動脈血二氧化碳分壓升高)，而且往往合併有過度通氣。

氣胸和縱隔氣腫

因肺結構遭嚴重破壞，病人突然用力或搬重物時易發生氣胸、縱隔氣腫，應儘快使肺復張。

過敏性支氣管肺曲菌病

機體對曲抗原的過敏反應，表現為乏力、消瘦、咳嗽、盜汗、杵狀指，痰液中有褐色小塊狀分泌物，真菌培養有煙曲菌，胸部X光片示遊走性肺浸潤。

心律失常和休克

病人嚴重缺氧及氨基非林、丙腎上腺素用過大、注射速度過快等，都會引起心律失常和休克。

胸廓畸形

氣喘病人尤其是年幼時起病或反覆發作者，往往會引起胸廓畸形，最常見的是桶狀胸、雞胸肋骨外翻等胸廓畸形，嚴重者可能對呼吸功能產生影響。

理論上氣喘的預防比治療更重要，但氣喘的致病因素和誘發因素都非常複雜，各種因素互相交錯，且大多數病人沒有預防為主的理念，故氣喘的治療就顯得尤為重要。可疑氣喘的病人應及時就診，確診氣喘的病人應定期隨訪。

• 對於有氣喘家族史、患有變應性鼻炎的人群，應重視體檢和注意疾病的初期篩檢。
• 對於接觸變應原或其他誘發因素後，有胸悶、氣喘、咳嗽的表現，高度可疑氣喘時，應及時就醫。
• 對於確診氣喘的病人，出現呼吸驟停、大汗淋漓、紫紺、缺氧的表現，應撥打119立即就醫。

• 大多數氣喘病人優先選擇呼吸科就診。
• 對於重症病人急性發作時，應立即急診科就診，必要時至重症監護病房治療。

• 有沒有喘息、氣急、胸悶、咳嗽？多在什麼時間發作？白天還是夜間？
• 上述不適症狀多是在什麼情況下發作？誘發因素是什麼？平時生活中對什麼東西過敏？
• 有沒有使用過什麼藥物？療效如何？
• 既往有沒有變應性鼻炎的病史？家族中有沒有人患有氣喘？
• 既往有沒有肺部疾病？

實驗室檢查

痰嗜酸性粒細胞計數

大多數氣喘病人誘導痰液中嗜酸性粒細胞計數增高(>2.5%)，且與氣喘症狀相關。誘導痰嗜酸性粒細胞計數可作為評價氣喘氣道炎症指標之一，也是評估糖皮質類固醇治療反應性的敏感指標。

特異性變應原檢測

外周血變應原特異性lgE增高，結合病史有助於病因診斷；血清總lgE測定對氣喘診斷價值不大，但其增高的程度可作為重症氣喘使用抗lgE抗體治療及調整劑量的依據。體內變應原試驗包括皮膚變應原試驗和吸入變應原試驗。

動脈血氣分析

嚴重氣喘發作時可出現缺氧。由於過度通氣可使PaCO₂下降，pH上升，表現為呼吸性鹼中毒。若病情進一步惡化，可同時出現缺氧和CO₂滯留，表現為呼吸性酸中毒。當PaCO₂較前增高，即使在正常範圍內也要警惕嚴重氣道阻塞的發生。

呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測

FeNO測定可以作為評估氣道炎症和氣喘控制水平的指標，也可以用於判斷吸入激素治療的反應。

肺功能檢查

通氣功能檢測

氣喘發作時部分病人可以呈阻塞性通氣功能障礙表現，用力肺活量(FVC)正常或下降，第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積／用力肺活量(FEV1/FVC%)以及呼吸流量峰值(PEF)均下降；殘氣量(RV)及殘氣量與肺總量比值(RV/TLC)增加。其中以FEV1/FVC%<70%為判斷氣流受限的最重要指標。緩解期上述通氣功能指標可逐漸恢復。病變遷延、反覆發作者，其通氣功能可逐漸下降。

支氣管激發試驗(BPT)

用於測定氣道反應性。常用吸入激發劑為乙醯甲膽鹼和組織胺，其他激發劑包括變應原、單磷酸腺苷、甘露醇、高滲鹽水等，也有用物理激發因素如運動、冷空氣等作為激發劑。觀察指標包括FEV1、PEF等。結果判斷與採用的激發劑有關，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙醯甲膽鹼和組織胺累積劑量(PD20-FEV1)或濃度(PC20-FEV1)來表示，如FEV1下降≥20%，判斷結果為陽性，提示存在氣道高反應性。BPT適用於非氣喘發作期、FEV1在正常預計值70%以上病人的檢查。

支氣管舒張試驗(BDT)

用於測定氣道的可逆性改變。常用吸入支氣管舒張劑有 Salbutamol 、 Terbutaline 。當吸入支氣管舒張劑20分鐘後重複測定肺功能，FEV1較用藥前增加≥12%，且其絕對值增加≥200ml，判斷結果為陽性，提示存在可逆性的氣道阻塞。

呼吸流量峰值(PEF)及其變異率測定

氣喘發作時PEF下降。由於氣喘有通氣功能時間節律變化的特點，監測PEF日間、周間變異率有助於氣喘的診斷和病情評估。PEF平均每日晝夜變異率(連續7天，每日PEF晝夜變異率之和/7)>10%，或PEF周變異率/(2週內最高PEF值-最低PEF值)/［(2週內最高PEF值＋最低PEF值)×1/2］×100%>20%，提示存在氣道可逆性的改變。

影像學檢查

胸部X線

氣喘發作時胸部X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態，緩解期多無明顯異常。

胸部CT

在部分病人可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。

典型氣喘的臨床症狀和體徵

• 反覆發作喘息、氣急，胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發，常與接觸變應原、冷空氣、理化剌激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。
• 發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性哮鳴音，呼氣相延長。
• 上述症狀和體徵可經治療緩解或自行緩解。

可變氣流受限的害觀檢查

• 支氣管舒張試驗陽性。
• 支氣管激發試驗陽性。
• 平均每日PEF晝夜變異率＞10%或PEF周變異率＞20%。

符合上述症狀和體徵，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，並除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為氣喘。

雖然目前氣喘不能根治，但長期規範化治療可使大多數病人達到良好或完全的臨床控制。氣喘治療的目標是長期控制症狀、預防未來風險的發生，即在使用最小有效劑量藥物治療的基礎上或不用藥物，能使病人與正常人一樣生活、學習和工作。

部分病人能找到引起氣喘發作的變應原或其他非特異剌激因素，使病人脫離並長期避免接觸這些危險因素是防治氣喘最有效的方法。

糖皮質類固醇

簡稱激素，是目前控制氣喘最有效的藥物。分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入型糖皮質類固醇由於其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前氣喘長期治療的首選藥物。常用藥物有 Beclometasone 、布地奈德、 Fluticasone 、環索奈德、莫米松等。通常需規律吸入1~2週或以上方能起效，根據氣喘病情選擇不同劑量。雖然吸入型激素全身不良反應少，但少數病人可出現口咽念珠菌感染、聲音嘶啞，吸入藥後用清水漱口可減輕局部反應和胃腸吸收。口服藥常用普賴鬆和普賴鬆，用於吸入激素無效或需要短期加強治療的病人。不主張長期口服激素用於維持氣喘控制的治療。重度或嚴重氣喘發作時應及早靜脈給予激素，可選擇琥珀酸氫化可的松或 Methylprednisolone 。 Dexamethasone 因在體內半衰期較長、不良反應較多，宜慎用。

β2受體激動劑

主要通過激動氣道β2受體，舒張支氣管、緩解氣喘症狀。分為短效β2受體激動劑SABA和長效β2受體激動劑LABA，LABA又可分為快速起效(數分鐘起效)和緩慢起效(30分鐘起效)兩種。

SABA

為治療氣喘急性發作的首選藥物，有吸入、口服和靜脈三種製劑，首選吸入給藥。常用藥物有 Salbutamol 和 Terbutaline 。吸入劑包括壓力定量噴霧劑(MDI)、乾粉劑和噴霧溶液。SABA應按需間歇使用，不宜長期、單一使用。主要不良反應有心悸、骨髓肌顫抖、低餌血症等。

LABA

與吸入型糖皮質類固醇聯合是目前最常用的氣喘控制性藥物。常用LABA有沙美特羅和福莫特羅。特別注意LABA不能單獨用於氣喘的治療。

白三烯調節劑

目前除吸入型糖皮質類固醇外唯一可單獨應用的氣喘控制性藥物，可作為輕度氣喘吸入型糖皮質類固醇的替代治療藥物和中、重度氣喘的聯合治療用藥，尤適用於阿斯匹靈氣喘、運動性氣喘和伴有過敏性鼻炎氣喘病人的治療。常用藥物有 Montelukast 和扎魯司特。不良反應通常較輕微，主要是胃腸道症狀，少數有皮膚炎、血管性水腫、轉胺酶升高，停藥後可恢復正常。

茶鹼類藥物

起舒張支氣管和氣道抗炎作用，是目前治療氣喘的有效藥物之一。口服用於輕至中度氣喘急性發作以及氣喘的維持治療，常用藥物有氨基非林和緩釋茶鹼。口服緩釋茶鹼尤適用於夜間氣喘症狀的控制。小劑量緩釋茶鹼與吸入型糖皮質類固醇聯合是目前常用的氣喘控制性藥物之一。靜脈給藥主要用於重症和危重症氣喘。茶鹼的主要不良反應包括噁心、嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。靜脈注射速度過快可引起嚴重不良反應，甚至死亡。由於茶鹼的「治療窗」窄，以及茶鹼代謝存在較大個體差異，有條件的應在用藥期間監測血藥濃度。發熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。

抗膽鹼藥

起到舒張支氣管、減少黏液分泌的作用，但其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱。分為短效抗膽鹼藥SAMA(維持4~6小時)和長效抗膽鹼藥(LAMA，維持24小時)。

SAMA

常用的有異丙托溴銨。SAMA主要用於氣喘急性發作的治療，少數病人可有口苦或口乾等不良反應。

LAMA

常用的有 Tiotropium Bromide 。LAMA主要用於氣喘合併慢性阻塞性肺病以及慢性阻塞性肺病病人的長期治療。

抗IgE抗體

可顯著改善重症氣喘病人的症狀、肺功能和生活質量，減少口服激素和急救用藥，降低氣喘嚴重急性發作率和住院率，且具有較好的安全性和耐受性。該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步觀察。

抗IL-5治療

可以減少病人體內嗜酸性粒細胞浸潤，減少氣喘急性加重和改善病人生命質量，對於高嗜酸性粒細胞血症的氣喘病人治療效果好。急性發作的治療目標是儘快緩解氣道瘟孿，糾正低氧血症，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防治併發症。慢性持續期的治療應在評估和監測病人氣喘控制水平的基礎上，定期根據長期治療分級方案作出調整，以維持病人的控制水平。

圍手術期氣喘管理

圍手術期氣喘管理指有氣喘病史，又合併其他需手術治療或探查的疾病的病人，需進行氣喘評估，避免誘發氣喘的因素。

支氣管熱成形術

支氣管熱成形術是氣喘的一種非藥物治療方法。它採用支氣管熱成形系統將熱能傳到氣道壁上，使支氣管平滑肌發生溶解，進而出現凝固性壞死，使氣喘病人在受到外界刺激的情況下不產生過度的支氣管收縮反應，從而減少氣喘發作。

特異性免疫治療

將誘發氣喘發作的特異性變應原(如花粉、貓毛等)配製成各種不同濃度的提取液，通過皮下注射、舌下含服或其他途徑給予對該變應原過敏的病人，使其對此種變應原的耐受性增高，當再次接觸此變應原時，不再誘發氣喘發作，或發作程度減輕，此法又稱脫敏療法或減敏療法。適用於變應原明確，且在嚴格的環境控制和藥物治療後仍控制不良的氣喘病人。一般需治療1~2年，若治療反應良好，可堅持3~5年。

非特異性免疫治療

如注射卡介苗及其衍生物、轉移因子、疫苗等，有一定輔助的療效。

通過長期規範化治療，兒童氣喘臨床控制率可達95%，成人可達80%以上。輕症病人容易控制；病情重，氣道反應性增高明顯，出現氣道重構，或伴有其他過敏性疾病者則不易控制。若長期反覆發作，可併發呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病。

氣喘經積極治療後可緩解症狀，但不可完全治癒。

若控制良好，一般不影響正常壽命。

每1~3個月隨訪1次，急性發作後每2~4週門診就診。隨訪時需要攜帶氣喘日記。即使氣喘達到控制狀態，也應根據病情定期隨訪，及時調整治療方案，減少治療藥物的需要量。

大約20%的成年人和50%的患兒可因不適當飲食而誘發或加重氣喘，應查找容易誘發氣喘的食物，避免食用。

• 應選擇清淡、易消化、足夠熱量的飲食。
• 避免進食冷、硬、油煎油炸的食物。
• 若能找出與氣喘發作有關的食物，如魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等，應避免食用。
• 某些食品添加劑如酒石黃和亞硝酸鹽可誘發氣喘發作，應當注意。
• 多飲水，有利於稀釋痰液和補充水分，鼓勵病人每天飲水2500~3000ml。

氣喘病人的護理是提高療效，減少復發，提高病人生活質量的重要措施。每位初診氣喘病人都應該制訂長期護理和防治計劃，使病人在專科醫生和護士指導下學會自我管理。

• 理解通過長期規範治理能夠有效控制氣喘，樹立信心。
• 學習氣喘先兆、氣喘發作徵象，相應的自我處理方法，了解氣喘藥物的知識，掌握正確的吸入技術，重點掌握峰流速儀的使用方法。
• 避免接觸環境中的過敏原，應保持室內空氣流通、新鮮、溫度和濕度適宜，不宜擺放花草及使用羽毛枕頭，避免塵埃飛揚。

• 應嚴密觀察病人是否有氣喘發作的前驅症狀，如鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等黏膜過敏症狀，若出現發作的前兆，應遠離當前緩解，準備好緩解的藥物，必要時醫院就診。
• 用藥期間主要觀察有無不良反應，如咽部不適、聲音嘶啞、噁心、嘔吐、心悸等，嚴重時需調整用藥。
• 正確使用峰流速儀，客觀判斷氣喘病情，長期監測主要適用於預測氣喘急性發作。準確記錄氣喘日記。

由於氣喘不能根治，接觸變應原後可反覆發作，長期反覆發作可導致氣道出現不可逆的病理改變，進而導致一系列併發症。故應強調疾病的三級預防，即病因的預防，早診斷、早治療，以及併發症的預防。

• 減少與空氣中過敏原的接觸，避免冷空氣的刺激，戒菸，避免被動吸菸。
• 預防呼吸道感染。
• 避免攝入可引起過敏的食物。
• 避免精神刺激和劇烈的運動。
• 避免飼養寵物。
• 緩解期應加強體育鍛煉、耐寒鍛煉及耐力鍛煉，增強體質。
• 確診氣喘後應堅持系統規範的診療，控制、減緩疾病的進展。