肝破裂

肝破裂是由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質撕裂或挫傷，是腹部創傷中的常見病，可分為肝包膜下血腫和肝撕裂傷。肝損傷後常有嚴重的出血性休克，並因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發感染。

根據損傷原因分類

閉合性肝破裂

主要由鈍性損傷引起，首先考慮病人的整體情況，是否伴隨有其他損傷。

開放性肝破裂

刺傷、火器傷等，刺傷較輕，死亡率較低。

根據損傷程度分類

Ⅰ級

• 肝內血腫，位於肝包膜下，不擴展，面積<肝區10%。
• 肝撕裂傷，肝包膜撕裂，無進行性出血，肝實質損傷深度<1 公分。

Ⅱ級

• 肝內血腫，位於肝包膜下，不擴展，面積在包膜下10%~50%，或肝實質損傷深度直徑<2 公分。
• 肝撕裂傷，肝包膜撕裂有活動性出血，肝實質損傷深度1~3 公分，長度<10 公分。

Ⅲ級

• 肝內血腫，位於肝包膜下，面積>肝區50%，擴展破裂，肝包膜下血腫或活動性出血，或肝實質損傷深度直徑>2 公分或擴展。
• 肝撕裂傷，肝實質損傷深度>3 公分。

Ⅳ級

• 肝內血腫，肝實質內血腫破裂及活動性出血。
• 肝撕裂傷，肝實質破裂侵及肝葉25%~50%。

Ⅴ級

• 肝撕裂傷，肝實質破裂侵及肝葉>50%。
• 血管傷，合併肝靜脈傷，並累及肝後下腔靜脈或肝靜脈。

Ⅵ級

• 血管傷，肝撕脫傷。

肝破裂多因肝臟本身病變受到外力作用或者外傷引起，好發於喝酒無度的人、本身有肝臟疾病的人以及從事體力勞動的工人。

自發性肝破裂

一般有原發基礎病，包括內科系統的各種肝臟的炎症性的疾病，比如藥物性肝炎、病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病、中毒性肝病或者肝臟里有寄生蟲病、膿腫等，有不經意情況刺激，可能引起破裂，出現肝內出血，或者膽汁流到腹腔里，導致劇烈腹痛，自發性肝臟破裂。

外傷

一般是指肝臟的外傷所造成的肝破裂，比如車禍傷，擠壓傷，銳器傷等。

喝酒

經常喝酒損傷肝臟，使本身的肝臟疾病更加惡化。

肝破裂無論在平時和戰時均十分常見，右肝破裂較左肝為多見，約占腹部損傷15%~20%。單純性肝破裂死亡率約占9%，合併多個臟器損傷和複雜性肝破裂的死亡率高達50%。肝破裂在所有腹部外傷中約占15%~20%，交通事故是最常見的原因之一。

喝酒無度的人

經常喝酒損傷肝臟，從而引發肝臟併發，慢慢造成肝破裂。

從事體力勞動的工人

比如搬運工、打雜工等，受到外力衝擊易造成肝臟損傷。

有肝臟疾病的人

肝臟本身有病變的病人，容易受到外力或者刺激，引發自發性肝破裂。

肝破裂病人的臨床表現為腹痛、腹肌緊張和出血，損傷後常有嚴重的出血性休克，並因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發感染。

腹痛

被膜下肝破裂僅有右上腹痛，可向右肩背部放射。

腹膜緊張

完全性肝破裂可出現腹痛、腹肌緊張、壓痛及反跳痛。

出血

一旦肝破裂可能最主要的問題就是出血，如果出血量少，對人體影響不大，但出血達到一定量的時候，血壓會下降，如果繼續出血可能導致病人生命體徵不穩定。

肝破裂病人血液如進入消化道，可出現嘔血或柏油便等症狀。

失血性休克

是肝破裂病人的主要症狀之一，表現為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂病人院前、急診室、手術室死亡的主要原因。

腹膜炎

絕大多數肝破裂病人有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、 噁心、嘔吐等腹膜炎症狀體徵。創傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹、移動性濁音和直腸刺激症狀。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎症狀體徵，僅有肝濁音界增大。

肝衰竭

少部分病人會出現肝破裂的範圍較大，超出了肝臟所能代償的能力，病人多因肝衰竭導致死亡。

膽瘺

常常由於肝破裂較為嚴重，傷及膽囊，導致膽汁外漏，如不及時進行修補和治療，則容易引發膽漏。

普通人群當出現腹痛、腹肌緊張、出血等肝破裂症狀時，應及時到醫院就診，如實向醫生交待病史，從而快速明確病因，對症治療，當出現撞擊傷時，即使當時沒有症狀，也要去醫院檢查一下，排除一下出血。

• 普通人群出現腹痛時需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 普通人群出現腹膜緊張、腹痛放射到右肩痛以及反跳痛時應及時就醫。
• 普通人群出現失血性休克時應立即就醫。

• 大多數病人優先考慮去外科。
• 當病人出現腹膜緊張、腹痛放射到右肩痛的症狀去外科。
• 當病人出現失血性休克的症狀時去急診科。

• 這樣腹痛多長時間了？
• 之前受過什麼外傷嗎？
• 現在還要其他什麼症狀嗎？
• 之前對頭孢藥物過敏嗎？
• 之前有過肝臟的病變嗎？

體格檢查

病人應向大夫交待自己的外傷史以及基礎病史，同時醫生應對病人進行腹部觸診及叩診，來了解肝破裂的損傷程度。

實驗室檢查

腹內有實質性臟器破裂而出血時，紅血球、血紅素、血球比容等數值明顯下降，白血球計數可略有增高。空腔臟器破裂時，白血球計數明顯上升。

影像學檢查

腹部 B 超檢查

超音波診斷肝破裂正確率 99.4%。不僅能正確診斷出腹腔和腹膜後積血， 而且能正確顯示肝破裂部位、形態，簡便易行，經濟可靠。對發現肝包膜下血腫，更有幫助。

腹部CT檢查

應對血流動力學穩定的病人施行檢查，對診斷肝破裂有較高的特異性和敏感性。亦可為肝破裂非手術治療判斷提供依據。

診斷性腹腔穿刺和灌洗

診斷性腹腔穿刺診斷正確率 80%~90%。對多數肝破裂，腹腔穿刺可抽吸出不凝血。對損傷較輕，腹腔出血量較少且血流動力學穩定者，腹腔灌洗可協助診斷。但是，肝內、肝包膜下血腫則為陰性。

選擇性肝動脈造影

對一些診斷確實困難的閉合性損傷，如懷疑肝內血腫，傷情不很緊急者可選用此法。可見肝內動脈分支動脈瘤形成或顯影劑外溢等有診斷意義的徵象。但這是一種侵入性檢查，操作較複雜，只能在一定條件下施行，不能作為常規檢查。

肝破裂的診斷主要病史、病症體徵以及輔助檢查來診斷。

病史

根據右下胸及有上腹部外傷史。

病症體徵

右上腹痛或壓痛，右下胸的擠壓痛。右肩部放射痛，失血性休克、反跳痛。

輔助檢查

診斷性腹腔穿刺和灌洗、腹部超音波以及腹部CT檢查。

肝血管瘤

從病史上鑑別，沒有B型肝炎病史、肝硬化、典型外傷史的病人，檢查甲型胎兒蛋白腫瘤標誌物是否完全正常，肝血管瘤破裂一般裂口都很大，甚至超過10公分。

肝膿瘍

好發於有糖尿病、有膽道疾患的病人。肝膿瘍前期有發燒史，在診斷穿刺的時候，可能抽出來是膿液而不是血。肝膿瘍破裂之後大量的膿液和膽汁滲到腹腔裡面，引起膽汁性的腹膜炎或中毒性休克。

肝包膜下血腫

一般存在病史，一開始症狀較輕微，隨著血腫的逐漸增大導致破裂出血。在臨床上常用肝臟穿刺切片檢查鑑別診斷。

肝破裂病人治療根據病人病情採用不同的治療方法，肝臟破裂後生命體徵平穩的病人，採取藥物治療。肝破裂後病情嚴重者應首先採用手術治療，更危重導致大出血的病人，短時間內甚至會引起失血性休克，危及生命，肝破裂病人需要長期持續性治療。

抗休克

血壓不穩，心率快，應迅速輸入平衡液及全血，並使用止血藥物，如安絡血、血凝酶和 Tranexamic Acid 。既為手術做準備，也是一種治療方案。非手術治療應有選擇地應用於閉合性肝外傷。選擇標準：

• 少量輸液能維持病人血液動力學穩定；
• 無腹膜刺激征；
• 病人神志清楚，在觀察中反覆多次檢查都能合作；
• CT掃描對損傷程度進行描述和分級；
• CT掃描沒有發現合併腹內其他臟器傷；
• 不需要大量輸血；
• 觀察中CT掃描證實創傷已經穩定或在好轉。

營養液治療

當病人出血量較大時，體內的營養物質會大量丟失，因此可以在止血的同時，給病人輸入營養液治療，維持體內營養。

常溫下阻斷入肝血流

暫時控制出血，儘快查明傷情，一旦決定手術應迅速剖開腹腔，爭取控制出血的時間，手術切口應足夠大，以便充分顯露肝臟，進入腹腔後，往往由於出血洶湧，影響探查傷情。在肝外傷的手術處理中，常溫下阻斷入肝血流是最簡便、最有效的暫時控制出血的方法，臨床上已廣泛應用。在正常人常溫下阻斷人肝血流的安全時限可達30分鐘左右;肝有病理改變(如肝硬變)時，阻斷入肝血流的時限最好不要超過15分鐘。

單純縫合修補

肝單純的裂傷，裂口深度小於2公分，可不必清創，予以單純縫合修補即可。對於嚴重的肝外傷，徹底清創和止血是手術的關鍵步驟之一。因為肝傷口處很可能有失活的肝組織，創口內可能有肝組織碎塊或異物，傷口深處很可能有恬動性出血等，若不予以徹底清創，清除失活的肝組織及異物。如肝損傷嚴重，應作清創性肝切除，儘可能多地保留正常肝組織死亡率和術後併發症的發病率。

紗布塊填塞法

此法仍有一定的應用價值，近年來的經驗表明，在有些情況下如由於醫院的條件或技術能力等原因，不能對嚴重的肝外傷進行徹底止血手術者，為了儘快地控制肝創口出血，挽救病人的生命，此時應採用紗布填塞，可為轉送上級醫院爭取再次手術贏得時間。又如，由於大量的失血及大量輸入庫存血，出現凝血機制失調，肝創面大量滲血而難以控制，此時應立即用紗布填塞壓迫止血，終止手術。過去認為為了防止繼發感染，用於填塞止血的紗布應於術後3~5天內逐漸拔除。現在看來這一期限太短是拔除紗布後發生再出血的重要原因。作為填塞止血的紗布可在術後7~15天內逐漸取出。填塞紗布時可在其周圍放置2~3根引流管，以便及時將肝創面周圍的滲出物排出，是防止局部繼發感染的有效措施。

腹腔鏡技術

這項微創技術近年逐漸被廣泛認可，其對病人打擊小、恢復快、痛苦少等優點。

肝移植

是肝破裂病人的最後選擇。

肝動脈栓塞：如病人沒有進行性加重的腹痛，血液動力學穩定，做選擇性動脈造影后，再栓塞出血部位的肝動脈分支。

肝破裂預後跟病人病情程度有很大關係，一般非手術病人病情較輕，預後良好，而手術病人病情較重，預後較差，治癒後可能會出現出凝血功能障礙、營養不良、消化不良、乏力、納差、繼發性的肝膿瘍等後遺症，肝破裂的病人術後的複查情況，需要結合病人的實際病情。

若肝破裂病人手術治療及時，手術方案得當，醫生技術全面，一般都能治癒。

肝破裂的生存期與病情的嚴重程度有著密切的關係，目前臨床上絕大部分的肝破裂，通過初期積極有效的治療，病情都能改善或治癒，且由於肝臟的修復和再生能力較強，因此大部分肝破裂的病人，不會影響壽命。只有少部分肝破裂情況較嚴重的病人，由於肝臟大出血，造成嚴重的休克，使治療難度極高或當場死亡。也有少部分病人會出現肝破裂的範圍較大，超出了肝臟所能代償的能力，病人多因肝衰竭導致死亡。

• 如果肝破裂的程度較重，即使經過正規有效的治療，也可能留下後遺症，比如肝的破裂程度較重，術後恢復比較困難，造成了肝臟功能的下降，導致人體解毒、凝血、合成白蛋白和膽汁以及對食物的消化和吸收出現障礙，病人會表現出凝血功能障礙、營養不良、消化不良、乏力、納差等症狀。
• 部分病人手術後可能出現繼發性出血或膽漏的情況，如果術中血腫沒有清除乾淨，也有可能出現繼發性肝膿瘍。如果出血量較大，需要進行補液和輸血，輸血有一定的機率獲得傳染性疾病。

肝破裂的病人術後的複查情況，需要結合病人的實際病情。

• 對於外傷造成的肝破裂，術後通常不存在復發的問題，一般手術後一個月、半年、一年各複查一次，檢查項目包括抽血、腹部超音波、必要時做腹部CT。
• 對於肝癌引起的肝破裂，在手術切除病灶後，相當一部分病人可能在一段時間內出現腫瘤復發或轉移，這是肝癌難以治癒的重要原因之一，為了提高肝癌的治療效果，要主動進行定期複查和後續輔助治療，具體時間需要詢問自己的主治醫生。

肝破裂病人在恢復期應進食高熱量 、高蛋白、富含維他命、易消化的食物，避免刺激性、油膩性的食物，建議定時定量進食，少食多餐，避免暴飲暴食。

• 宜進食高熱量的食物，比如奶油、瓜子仁等。
• 宜進食高蛋白的食物，比如雞蛋、牛奶等。
• 宜進食富含維他命的食物，比如蘋果、芹菜等。
• 宜吃易消化的食物，比如稀粥、豆腐等。
• 忌食油膩食物，比如炸串、肥肉等。
• 忌食辛辣刺激性食物，比如辣椒、芥末、韭菜等。

肝破裂病人恢復期日常應養成良好的生活習慣的作息習慣，保持良好的心態積極應對治療，遵循醫囑，合理用藥，一旦病情加重要及時就醫。

• 臥床休息，控制飲食，嚴密觀察生命體徵。
• 養成良好的生活習慣，戒菸、戒菸。
• 保持適當運動，避免激烈運動。
• 保持良好的心態，積極應對治療，避免過度情緒激動。
• 養成良好的作息習慣，早睡早起，避免熬夜。

家屬應嚴密觀察病人術後症狀，一旦病情嚴重及時就診。

• 當肝破裂合併顱腦損傷出現昏迷，脊柱損傷合併截癱，精神異常及吸毒病人腹膜炎症狀、 體徵可能被掩蓋，導致漏診、漏治，應提高警惕。
• 延遲性出血是肝破裂非手術治療後最常見的併發症，治療取決於傷員血流動力學的穩定性。
• 常溫下每次阻斷肝血流的時間不宜超過30分鐘，若需控制更長時間，可分次進行。

肝破裂病人預防關鍵是避免外傷，同時應定期體檢，隨時跟進肝臟病變的發展，積極治療原發病，防止併發症的產生。

普通人群應定期體檢篩檢，一旦發現先肝臟病變，應積極治療原發病。

• 日常生活注意避免外傷，防止磕碰。
• 積極治療原發肝臟疾病，如肝血管瘤、肝癌等，防止誘發肝破裂。
• 在高空作業時應做好保護措施，戴安全帽或者頭盔等。