前葡萄膜炎

前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常見的類型，約占病人總數的50%。根據病程將前葡萄膜炎可分為急性、慢性和復發性3種類型。急性前葡萄膜炎的自然病程<3個月，慢性前葡萄膜炎的自然病程>3個月。前葡萄膜炎多發於青壯年，易合併全身性自身免疫性疾病，常反覆發作，治療棘手，可引起些嚴重併發症，是一類常見而又重要的致盲性眼病。

急性前葡萄膜炎

此類病人多呈HLA-B27陽性，可合併有強直性脊椎炎、銀屑病性關節炎、Reiter症候群和炎症性腸道疾病，檢查時可見睫狀充血、明顯的前房閃輝、大量的前房細胞，可伴有纖維蛋白滲出、前房積膿，瞳孔縮小、虹膜後沾黏等改變。

慢性前葡萄膜炎

如Fuchs症候群、兒童白色葡萄膜炎等，可出現Koeppe結節和(或) sacca結節、虹膜水腫、脫色素、萎縮和後沾黏等改變，易發生併發性白內障、繼發性青光眼等。

復發性葡萄膜炎

既可出現急性炎症又可出現慢性炎症，幼年型慢性關節炎、結核、梅毒等均可引起此類炎症。

前葡萄膜炎屬於葡萄膜炎中常見一種類型，其發病原因從大類上主要包括感染性和非感染性兩大類，發病機制多樣，但最終共同特徵都是各種原因引起引起自身免疫反應性和炎症為主。

感染因素

細菌、真菌、病毒、寄生蟲、立克次體等可通過直接侵犯葡萄膜、視網膜、視網膜血管或眼內容物引起炎症，也可通過誘發抗原抗體及補體複合物反應而引起葡萄膜炎，還可通過病原體與人體或眼組織的交叉反應而引起免疫反應和炎症。

自身免疫因素

正常眼組織中的抗原，如視網膜S抗原、光感受器間維他命A類結合蛋白、黑素相關抗原等，在機體免疫系統失調時，被免疫系統所識別，並引起免疫反應，通過Th7細胞和Th1細胞及其產生的細胞因子而引起葡萄膜炎，調節性T細胞功能失調或數量降低，不能有效地抑制免疫反應，也是重要機制之一。

創傷及理化損傷

創傷和理化傷主要通過激活花生四烯酸代謝產物而引起葡萄膜炎，花生四烯酸在環氧酶作用下形成攝護腺素和血栓烷A2，在脂氧酶作用下形成白三烯等炎症介質，這些介質可引起葡萄膜炎，炎症又可導致抗原暴露從而引起自身免疫反應性炎症。

免疫遺傳機制

已發現多種類型的葡萄膜炎與特定的HA抗原相關，如強直性脊椎炎伴發的葡萄膜炎與HA-B27抗原密切相關。

全身相關性疾病

如HLA-B27相關性葡萄膜炎、幼年特發性關節炎、炎性腸病、結節病、貝賽特氏症、僵直性脊椎炎等，可引起前葡萄膜炎。

感染

包括各種內源性和外源性感染，導致直接產生各種炎症因子或直接形成免疫複合物，最終形成前葡萄膜炎。

藥物

長期應用廣效性抗生素、糖尿病以及各種激素等藥物，導致機體免疫系統失調，造成免疫應答失衡，易造成此病。

眼外傷

其中以眼的穿通傷為主，傷口污染和感染可能通過佐劑的作用，使眼內組織抗原能接觸淋巴系統而引起自體免疫反應。

前葡萄膜炎為最常見類型，占所有葡萄膜炎病人的40%~60%，甚者可達90%，發病率為13/10萬~17/10萬。

青壯年男性

考慮與青壯年男性的免疫機制過強有關，容易在一些誘發因素的作用下產生強烈過度的免疫應答。

免疫力低下者

各種原因引起的免疫功能低下者，相對容易發生各種感染及免疫功能的失調，從而導致機體的免疫反應。

有前葡萄膜炎炎家族史者

有此種疾病家族史者發生前葡萄膜炎的機率較無此家族史者發生概率要高。

前葡萄膜炎的臨床表現或輕或重，症狀和體徵因人而異，主要症狀是眼痛、眼紅、畏光、流淚、視物模糊、視力下降等。如不及時處理，會出現進行性損害，嚴重者可導致失明。

疼痛

見於急性炎症，由睫狀肌受刺激收縮產生痙攣性睫狀神經痛，以及充血腫脹的虹膜、睫狀體組織和毒性物質刺激睫狀神經末梢所引起。疼痛不僅限於眼部，並可沿三叉神經的分布放射到同側眉弓和頰部，光刺激或眼球受壓時更明顯。如同時伴有皰疹病毒性角膜炎、前部鞏膜炎或青光眼時疼痛更為劇烈；慢性炎症一般無疼痛或有輕微眼脹和不適感。

畏光、流淚

多見於嚴重的虹彩炎，常與眼痛相伴發生，這是三叉神經受刺激的反射作用，同時尚可伴有眼瞼痙攣。

視力減退

急性炎症視力下降通常不明顯，但反覆的炎症發作或慢性炎症通常可引起視力下降或視力嚴重下降。

部分病人有可有頭暈、心慌、胸悶、乏力、全身酸沉等全身或局部非特異性症狀。

併發性白內障

炎症反覆發作或慢性化造成房水改變，影響晶狀體代謝，從而引起白內障，主要表現為晶狀體後囊下混濁。此外，在前葡萄膜炎時，由於長期使用糖皮質類固醇滴眼劑，也可引起晶狀體後囊下混濁。

繼發性青光眼

前葡萄膜炎時，可因以下因素引起眼壓升高或繼發性青光眼：

• 炎症細胞纖維蛋白性滲出以及組織碎片阻塞小梁網。
• 虹膜周邊前沾黏或小梁網的炎症，使房水引流受阻。
• 瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉阻斷了房水由後房進入前房。

低眼壓及眼球萎縮

炎症反覆發作或慢性化，可導致睫狀體脫離或萎縮，房水分泌減少引起眼壓下降，嚴重者可致眼球萎縮。

前葡萄膜炎要早發現、早診斷、早治療，初期立即擴瞳，以及迅速抗炎的處理方式，對於預防視力惡化、防止併發症及致盲極其重要，尤其對於易發人群（中青年男性、有前葡萄膜炎家族史者等），要注重定期體格檢查，如有相應眼部症狀應及時就診。

• 對於高危人群，定期體檢非常有必要。無論是不是高危人群，一旦出現眼紅、眼痛、畏光等症狀都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 在出現流淚、視力模糊、視力急速下降、睫狀充血等症狀，高度懷疑前葡萄膜炎時，應及時就醫。
• 已經確診前葡萄膜炎的病人，若再次出現眼痛、眼紅、流淚、視力下降，甚至視物模糊、失明等，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去眼科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如血壓升高、頭痛、頭暈、心慌、胸悶、呼吸困難等，可到相應科別就診，如心血管內科、神經內科、呼吸內科等。

• 因為什麼來就診？
• 是否近期有過眼部或者上呼吸道等的感染以及做過眼部的手術？
• 是否有以下症狀？（如眼痛、眼紅、畏光、流淚、視力模糊、睫狀充血等症狀）
• 是否有進行性視力下降、視物模糊、眼部不適感進行性加重的情況？
• 有無其他的病史？（有眼外傷、眼內手術、藥物應用史、前葡萄膜炎家族史等）
• 有無免疫系統性疾病？有無腰痛？僵直性脊椎炎病史？

裂隙燈檢查

可見角膜後沉積物沉積於角膜後表面；房水閃輝；房水中出現炎症細胞；虹膜紋理不清、沾黏等。

螢光素眼底血管造影

對確定前葡萄膜炎伴發的黃斑囊樣水腫、視盤輕度水腫有重要價值。不少急性前葡萄膜炎可引起反應性的眼底改變。

薦髂關節拍片

對判斷是否合併有僵直性脊椎炎等風濕免疫性疾病有重要參考意義。

病理學檢查

前葡萄膜炎病理組織檢查，如出現肉芽腫性葡萄膜炎的特徵，對相應的病理分型很有意義。

急性前葡萄膜炎

根據病人臨床表現可做出診斷。由於多種全身性疾病都可引起或伴發此種葡萄膜炎，確定病因和伴隨的疾病對指導治療、判斷預後有重要的價值。因此對急性前葡萄膜炎應詳細詢問病史，特別是要詢問有無腰骶部疼痛、關節紅腫、尿道炎、消化道異常、呼吸系統異常、銀屑病、皮膚病變等全身病變，以確定是否伴有僵直性脊椎炎、反應性關節炎、炎症性腸道疾病、銀屑病性關節炎、結核、梅毒等疾病。實驗室檢查包括血液常規、紅血球沉降率、HLA-B27抗原分型等，對懷疑病原體感染所致者，應進行相應的病原學檢查。

慢性前葡萄膜炎

根據臨床表現一般易於診斷，但應注意合併的全身性疾病，特別是發生於16歲以下者應詳細詢問關節炎、皮疹等病史，並進行抗核抗體檢查，以確定是否合併幼年型特發性關節炎。

急性結膜炎

呈急性發病，有異物感、燒灼感，分泌物多，檢查見眼瞼腫脹，結膜充血，這些表現與急性前葡萄膜炎的畏光、流淚、視物模糊、睫狀充血以及前房炎症反應有明顯不同。

急性隅角閉鎖性青光眼

呈急性發病，視力突然下降，頭痛、噁心、嘔吐、角膜上皮水腫、角膜霧狀混濁、前房淺、前房閃輝等，但無前房炎症細胞，瞳孔呈橢圓形散大，眼壓增高，與急性前葡萄膜炎的角膜透明、大量角膜後沉著物、前房深度正常、房水大量炎症細胞、瞳孔縮小、眼壓正常或偏低等易於鑑別。

與能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鑑別

如Behcet病性葡萄膜炎、小柳原田症候群等均可表現為前葡萄膜炎，但這兩類葡萄膜炎往往伴有眼外表現。

前葡萄膜炎根據發病機制不同、嚴重程度和臨床類型的不同，採用個體化多學科綜合治療，治療原則是立即擴瞳以防止虹膜後沾黏，迅速抗炎以防止眼組織破壞和併發症的發生，儘快控制症狀，可防止復發及致盲。

睫狀肌麻痹劑

後馬托品眼膏

作用時間約18~36小時，可使瞳孔處於不斷運動狀態，因此可有效預防虹膜後沾黏的發生，是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物，一旦發病應立即給藥。

阿托品

睫狀肌麻痹作用和瞳孔擴大作用持續時間比後馬托品長，使瞳孔處於相對固定的開大狀態，但易發生瞳孔開大狀態下的虹膜後沾黏，給病人帶來更為嚴重的後果，所以僅適用於嚴重的前葡萄膜炎前期治療。

糖皮質類固醇

Dexamethasone 磷酸鹽溶液

適用於嚴重的急性前葡萄膜炎病人，連續應用數天後，根據炎症消退情況逐漸減少滴眼次數，並應改為作用緩和的糖皮質類固醇滴眼劑。

醋酸氫化可的松

屬於短效類糖皮質類固醇類藥物，作用時間短，一般在嚴重急性前葡萄膜炎的後期使用。

非類固醇消炎藥

吲哚美辛

主要通過阻斷攝護腺素、白三烯等花生四烯酸代謝產物而發揮其抗炎作用。

雙氯芬酸鈉

與吲哚美辛作用機制相同，可以用於無上述藥物時的備選用藥。

全身免疫抑制劑

環磷醯胺

對前葡萄膜炎反覆發作者特別是伴有全身病變者，可考慮給予糖皮質類固醇聯合環磷醯胺等免疫抑制劑治療。

主要是適合經過初期積極治療，一側視力已完全喪失者，應初期摘除受傷的患眼，以免患眼誘發健側眼睛發生病變。

前葡萄膜炎的視力預後通常良好，但若未得到及時的診斷和有效的治療，最終可導致視力下降甚至致盲。在所有環節中預防虹膜後沾黏是維持良好視力預後的關鍵。

前葡萄膜炎如能及時治療，大多數可完全治癒。

前葡萄膜炎如果治療及時，處理得當，針對病因及時採取措施，症狀控制良好，無其他併發症，一般不會影響自然壽命。

前葡萄膜炎治療後，一般要求接受治療後的第1年、第2年、第3年進行複查。

前葡萄膜炎病人無特殊飲食禁忌，飲食以營養豐富、低脂、低膽固醇為主，多吃新鮮蔬菜、水果等富含維他命的食物，少吃或不吃油膩、高脂食物，禁菸酒。

前葡萄膜炎病人的日常需要注意保暖，避免受涼、勞累，積極預防發生感染、外傷等。應注意日常的生產、生活中的教育，做好個人的感染防護及工作中危險品等物品的相關管理。做好眼部的防護性措施，一旦出現相應症狀，應及時處理，去除原因。同時避免盲目自行用藥，以免加重病情，延誤診療時機。

避免受涼

在寒涼天氣下或者季節交替階段，尤其注意保暖，預防感冒，減少葡萄膜炎復發。

放置管理好物品

在日常生活工作中，放置管理好鋒利的用具和物品，以防誤傷。

堅持用藥

出院後按醫囑規律及時用藥，避免因工作或其他因素導致服藥中斷，影響治療及預防效果。

病人教育

做好病人出院後教育工作，出院後注意觀察有無明顯的噁心、嘔吐等胃腸道症狀以及體重、精神意識的變化等，如出現感覺障礙及時就醫。

監測視力及眼底變化，同時注意觀察有無進行性視力下降以及眼部症狀持續性加重的情況。

• 一旦確診前葡萄膜炎，一定要住院明確相關病因，針對病因採取相應的處理措施。
• 前葡萄膜炎容易發生視力下降，以及併發青光眼、白內障等眼病，嚴重可致失明，應注意監測病情，一旦出現原有症狀加重情況，須立刻急診就醫。

由於前葡萄膜炎大部分是由非感染性因素引起，所以在日程工作生活中應合理飲食，規律作息，避免情緒緊張、勞累、受涼等不利因素。同時適量運動，增強自身的免疫功能調節功能，避免出現眼外傷等，可以起到很好的預防作用。

對出現眼部或者其他部位感染，及眼外傷、內眼手術病人以及具有危險因素病人應初期篩檢，早發現、早診斷、早治療，防止出現併發症。

戴口罩

在上呼吸道感染等感染高發季節，出入公共場合等場所，戴口罩一定程度上起到預防呼吸道傳染病的作用，進而預防感染引起的前葡萄膜炎。

戴防護面罩或眼鏡

在工農業生產中，當暴露於有損害眼睛可能的環境時應尤其注意，特別是在一些娛樂活動中，如彩彈槍真人遊戲拓展訓練，應配戴防護鏡，以減少嚴重眼外傷發生的機會。

適量運動

針對青壯年男性、免疫力低下者、有前葡萄膜炎家族史者等易感人群而言，適當規律有目標有計劃的運動，可以起到調節機體免疫力的作用，減少發生此病的可能。

注意用眼衛生

不要長時間使用電子產品，出現眼疲勞後可適當遠眺，做眼保健操。