早產兒視網膜病變

早產兒視網膜病是指多病因(早產、低出生體重、氧療等)引起的視網膜血管發育異常的眼底疾病。主要發生在早產兒及低出生體重兒。該病是世界範圍內新生兒致盲的首要原因，約占兒童致盲原因的6%~18%。儘管絕大部分早產兒視網膜病可自行退化，但仍有部分早產兒可進展為較嚴重的早產兒視網膜病，導致患兒失明。

早產兒視網膜疾病的發生部位分為3個區，1區是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區是以視盤為中心，視盤中心到鼻側鋸齒緣為半徑畫圓；2區以外剩餘的部位為3區。初期病變越靠後，進展的危險性越大。按嚴重程度可分為以下5期：

第一期

約發生在矯正胎齡34週，視網膜後極部血管區和無血管區之間出現一條白色平坦的細分界線。

第二期

平均發生於矯正胎齡35週(32~40周)，白色分界線進一步變寬且增高，形成高於視網膜表面的嵴樣隆起。

第三期

平均發生於矯正胎齡36週(32～43週)，隆起的嵴上出現新生血管和纖維血管增殖。

第四期

纖維血管增殖引起部分視網膜剝離，第四期又分為Ⅳa和Ⅳb，Ⅳa就是視網膜剝離沒有累及黃斑區域，Ⅳb是說明視網膜剝離已經累及黃斑區域。

Ⅴ期

大約在出生後10周，視網膜全部脫離。病變末期前房變淺或消失，可繼發青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。

早產兒視網膜病的病因極為複雜。早產及低出生體重、氧療、基因及種族、出生後疾病的嚴重性，都可能導致早產兒視網膜病變。總的來說，基因因素及環境因素共同導致其發病。

早產及低出生體重

正常視網膜血管約在胚胎36週發育到鼻側邊緣，40周時達到顳側緣，若胎兒過早出生，很可能會出現早產兒視網膜病。

氧療

高濃度氧可使視網膜血管收縮，引起視網膜缺氧，誘導血管生長因子的產生，導致新生血管形成。吸氧時間越長，越易發生早產兒視網膜病變。使用輔助呼吸及機械通氣的早產兒視網膜病變發生率高。

基因及種族

有些早產兒即使不吸氧也發生早產兒視網膜病變，有些即使吸氧時間較長也沒有發生早產兒視網膜病變，提示早產兒視網膜病變發生有個體差異，可能與基因有關。

呼吸暫停、感染、貧血與輸血、代謝性酸中毒、膿毒血症、腦出血等，亦可誘發早產兒視網膜病。

早產兒視網膜病變是常見病。隨著早產兒救治技術的提高，早產兒視網膜病的發病人數也逐漸增加。我國每年早產兒視網膜病變病人約5～10萬人，一般少於33週、體重低於1500g出生的嬰兒極易患此病，體重在750g以下發生率高，達90％以上，1000~1200g，發生率為45％左右。約10%~20%的早產兒會發展為長期視力受損，該病已成為兒童嚴重視力障礙的重要原因之一。

好發於早產兒，尤其是低體重兒。

早產兒視網膜病主要見於早產兒、低出生體質量兒，是一種以視網膜血管異常增殖為特點的眼底疾病，目前仍是兒童致盲的主要原因之一，常見於出生後3～6周後，按照病情嚴重程度可分為5期，根據不同分期，表現不同。

主要體徵

周邊視網膜無血管區。血管區和無血管區之間有分界線。

其他體徵

視網膜外纖維血管增生、玻璃體積血、視網膜剝離或白瞳症，有時為雙眼發病。在附加病變中可見視網膜後極部和(或)虹膜血管擴張遷曲。即使使用散瞳劑，瞳孔也不易散大。年齡較大的兒童和成人可出現視力下降、弱視、近視、斜視、黃斑牽拉、玻璃體視網膜格子樣變性或視網膜剝離。

無論早產兒視網膜病變治療與否，後期均可能出現弱視、斜視、屈光不正、白內障以及繼發青光眼、眼球萎縮、角膜變性等，應注意篩檢及眼科隨訪。

• 出生體重≤2000g，胎齡＜34週的早產兒，應進行眼底篩檢，明確有無病變。
• 出生體重＞2000g且病情危重，曾經接受機械通氣或輔助呼吸，吸氧時間較長的早產兒，應及時進行眼底檢查。

一般就診於新生兒科或眼科。

• 出生體重、胎齡及是否有吸氧史？
• 患兒出生時的分娩方式，有無窒息、缺氧等？
• 患兒母親有無妊娠期併發症？
• 既往有無做過眼底篩檢？
• 有沒有其他的疾病？如代謝性酸中毒、感染等？

間接眼底鏡檢查

一般用屈光度25D或28D透鏡進行眼底檢查。檢查前進行充分擴瞳，用開瞼器將眼瞼分開，用鞏膜壓迫器以觀察極周邊視網膜情況。

數位相機檢查

進行充分擴瞳，麻醉以及開瞼後，擠適量凝膠在數碼攝像機鏡頭上，與眼球充分吻合。對視網膜的正中位、上、下、左、右進行攝像。

都卜勒超音波檢查

將增益調整至最大，應用8點位檢查法對玻璃體進行全面檢查。然後衰減增益至正常範圍，觀察病變形態改變。

根據病史及臨床表現，早產兒和低體質量兒；吸氧史(非必需)。病變初期在視網膜的有血管區和無血管區之間出現分界線，是初期典型早產兒視網膜病臨床特徵。分界處增生性嵴形病變，視網膜血管走行異常，以及不同程度的牽引性視網膜剝離，和末期晶體後纖維增殖改變，應考慮為早產兒視網膜病變。

家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)

該病為最常見的常染色體顯性遺傳，家族成員可無症狀。臨床表現與早產兒視網膜病變相似，無症狀的家族成員可出現視網膜周邊血管異常，通常無早產或吸氧史，以此鑑別。

早產兒視網膜病患兒未經治療，會出現嚴重的視力損害，甚至視力喪失。因此，初期治療是挽救患兒視力、提高生存質量、減輕社會及家庭負擔的重要保障。目前主要採用雷射治療和手術治療，但雷射和手術治療對視網膜產生不同程度的破壞性，具體治療方案需由醫生根據病人病情制定。

視網膜病變過程中，VEGF(血管內皮生長因子)的主要功能是促進新生血管形成。第一階段高氧抑制VEGF增加，影響視網膜正常血管化，第二階段視網膜血管的缺氧又使VEGF上調，導致視網膜新生血管形成。給藥方法一般為玻璃體腔注射，可有效抑制早產兒視網膜病新生血管的生成，並可使已生成的新生血管退化，減輕視網膜血管的擴張。目前，已批准4種抗VEGF抗體藥物可以臨床使用，包括貝伐珠單抗、蘭尼單抗、哌格太尼鈉、阿柏西普。

鞏膜環扎術

可以解除視網膜牽引，促進視網膜復位，阻止病變進展至5期。對於4期以及能看清眼底的5期早產兒視網膜病，可能取得較好的效果。

玻璃體切除術

鞏膜環扎術失敗以及5期患兒。一方面解除視網膜的黏連和牽引，使脫離的視網膜復位。另一方面，減少了生長因子，如抗血管內皮生長因子的生成，避免疾病的進一步發展。末期早產兒視網膜病手術問題仍存在爭議。

光凝治療

急進性後極部早產兒視網膜病、早產兒視網膜病閾值病變、閾值前病變I型最佳治療方式是間接眼底鏡下雷射冷凝。雷射術後可行數位相機照相，以確定有無雷射遺漏並給予相應處理。治療1~2周後複查。

冷凝治療

冷凝治療適應症同光凝治療，主要適用與屈光間質混濁無法進行光凝者。推薦間接眼底鏡下直視冷凝視網膜無血管區，強度以視網膜出現淡白色反應為宜。

早產兒視網膜病變的患兒進行初期隨訪篩檢，通過嚴密觀察及監測，及時發現及積極治療，預後良好。未常規進行初期篩檢的患兒，可出現早產兒視網膜病末期病變，治癒率比較低，視力損害及致盲率較高。

本病初期診斷及治療的患兒能治癒，末期病變易出現視力損害及視力喪失。

本病一般不影響患兒的自然壽命。

患兒需根據檢查結果定期隨訪至矯正胎齡足月，視網膜完全血管化。

早產兒視網膜病變多見於早產兒，患兒需進行母乳餵養，病情較重者需進行營養支持。且飲食調理對該病無明顯改善作用，故無需注重飲食方面的護理。

早產兒視網膜病患兒通常為早產兒，初期護理需維持體溫穩定，保持患兒呼吸通暢，給予心電監護及血氧飽和度監測，規範氧療，注意觀察患兒病情變化；嚴格實行消毒隔離制度，避免發生感染。

• 早產兒應置於溫箱中，並根據胎齡、出生體重、日齡選擇中性環境溫度，維持體溫在正常範圍，減少能量消耗。
• 保持皮膚清潔，勤換尿布，保持臍帶殘端清潔和乾燥，避免出現感染。

針對早產兒視網膜病變的危險因素及病因，採取相應的綜合預防措施，對降低早產兒視網膜病發生率具有重要作用。對出生胎齡≤34週或出生體重<2000g的早產兒，應進行眼底病變篩檢，對預防早產兒視網膜病致盲至關重要。

篩檢人群

對出生胎齡≤34週或出生體質量<2000g的早產兒，應進行眼底病變篩檢，隨診直至周邊視網膜血管化；對於患有嚴重疾病，或有吸氧史的早產兒篩檢範圍可適當擴大。

首次篩檢時間

首次檢查應在生後4~6週或矯正胎齡31～32週開始。但首次眼底檢查時間應按出生胎齡不同而有所區別；如果患兒病情危重且存在長期高體積分數氧吸入，初次檢查時間還可適當提前。

篩檢方法

檢查時要適當散大瞳孔，推薦使用間接檢眼鏡進行檢查，也可用廣角眼底照相機篩檢。檢查可以聯合鞏膜壓迫法進行，至少檢查2次。

• 做好孕期及圍生期保健，定期產檢，避免出現早產。
• 加強早產兒護理，避免出現早產兒併發症，如呼吸暫停、感染等，減少吸氧次數以及輸血次數，降低早產兒視網膜病發生率。
• 對符合眼底篩檢指征的新生兒，應及時進行篩檢。