腎癌

腎癌是因腎實質泌尿小管不同部位上皮細胞癌變所引起的惡性腫瘤，其病因與肥胖、吸菸、高血壓、長期服用激素類及解熱鎮痛類藥物等有關。隨著疾病發展，可引起血尿、腰痛、腰腹部腫物及高血壓、貧血、紅血球症等局部或全身症狀，嚴重時可出現骨痛、骨折、咳血等症狀。腎癌是我國成年人常見的惡性腫瘤，好發於40～60歲。腎癌的預後與腫瘤的期別、淋巴結轉移數目、腫瘤的部位及病理類型有關。

目前臨床上使用的是2016年WHO第四版腎臟腫瘤分類標準，分類如下：

腎細胞癌

起源於腎小管上皮的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%~90%。根據不同病理類型，又分為以下幾種：

透明細胞癌

最常見的腎癌病理亞型，約占腎癌的60%～85%。

乳頭狀腎細胞癌

約占腎癌的7%~14%。其發病年齡、性別、男女發病率比例、症狀和體徵與腎透明細胞癌相似。

嫌色細胞癌

占腎癌的4%~10%。平均發病年齡60歲，男女發病率大致相等。與其他腎癌亞型相比無特殊的臨床症狀和體徵。

少見腎細胞癌

包括MiT家族轉位癌、獲得性囊性腎疾病相關性腎細胞癌、透明細胞乳頭狀腎細胞癌、遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌相關性腎細胞癌、琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細胞癌等。

腎盂癌

相對少見，約占腎腫瘤的7%~8%，多發於50~70歲男性。最重要的危險因素為吸菸，病理上以移行細胞癌為主，占90%以上。

腎母細胞瘤

又稱Wilms瘤，占腎腫瘤的5%~6%，是小兒泌尿系最常見的惡性腫瘤，發病高峰為3~4歲。

腎臟肉瘤

十分少見，癌細胞起源於腎臟的血管或者結締組織。

按病理學(Fuhrman分級)分為：

1級

癌細胞具有小而圓的深染核，染色質模糊，無核仁。

2級

癌細胞稍大，染色質較清楚，高倍鏡下一些細胞內可見核仁，但不顯著。

3級

癌細胞更大，以核仁明顯為特徵。

4級

類似3級，但核呈多形性，多分葉及巨大核仁。

腎癌的具體病因至今未明，不同類型病因也不盡相同，總體來說，吸菸、飲酒等生活習慣、服用激素藥物以及基礎疾病是導致腎癌發病的主要因素。好發人群為中老年吸菸男性、高血壓糖尿病病人、肥胖病人等，誘發因素為放射性刺激或者其他腫瘤疾病。

吸菸

吸菸與腎癌關係的研究較多，主、被動吸菸均可增加腎癌發病風險，戒菸超過30年者的腎癌發病風險減少50%，長期戒菸者與不吸菸者發病風險相似。

飲酒

總飲酒量與腎癌的發病風險呈負相關，適量飲酒(尤其停經後女性)可降低腎癌發病風險。

激素及藥物

化學物質在人體內可能引起癌變，速效利尿藥可能是會促進腎癌發生發展。濫用解熱鎮痛類藥物尤其含 Phenacetin 的易發生腎盂癌。

其他基礎疾病

糖尿病人比無糖尿病者更容易發生腎癌，腎癌病人中15% 有糖尿病，為正常人群有糖尿病人數的五倍。身體質量指數(BMI)≥25kg/m^2，高血壓和泌尿繫結石也是腎癌發病的危險因素。

遺傳性因素

大部分腎細胞癌是散發性的，遺傳性腎癌占腎癌總數的2%~4%，多以常染色體顯性遺傳方式在家族中遺傳。

放射因素

放射性污染物如游離的α、β、γ照射可能損傷腎小管上皮細胞，從而引發腎癌的發生。

其他腫瘤

原發癌之後腎癌的發病風險增加。

工作中接觸有毒物質

職業暴露於三氯乙烯、石棉、多環芳香烴等物質有可能增加患腎癌的風險。

遺傳因素

有腎癌家族史的人可能更容易誘發腎癌。

腎癌在我國泌尿系統腫瘤排名第二，僅次於膀胱腫瘤，占成人惡性腫瘤的3%~4%，占小兒惡性腫瘤的20%~25%，且呈逐年上升趨勢。

• 與世界部分國家和地區腎癌發病率資料比較，我國腎癌發病率在世界上處於較低水平，但 1988～2002年發病率有逐年上升趨勢，應引起重視。
• 黑種人相對於白種人、西班牙人和亞洲人的發病率更高、生存率更低，但是局限性腎癌更多，且黑種人比其他種族病人的平均診斷年齡低。另一方面，亞洲人較其他種族的發病率更低、生存率更高。男性發病率大約是女性的兩倍，且生存率更低。

• 50~70歲的中老年男性。
• 有長年吸菸史飲酒史的人群。
• 慢性高血壓，糖尿病及泌尿繫結石病人。
• 患有肥胖症的人。
• 長期服用激素及解熱鎮痛類藥物的人群，免疫系統受損人群如愛滋病病人。

腎癌的典型症狀是「腎癌三聯征」，即經典的血尿、腰痛和腹部腫塊，但其在臨床上出現概率較小，多數病人就其中一項前來就診。30%病人出現副腫瘤症候群，表現為貧血，高血壓，體重下降等，近年來無症狀病人發現率逐年上升。其他症狀包括貧血、高血壓、紅血球症等，併發症為副腫瘤症候群。

血尿

無痛性肉眼血尿是腎癌較常見症狀，易表現為間歇性、無痛性、全程性肉眼血尿。

腰痛

多為腰部鈍痛，其主要原因可能是腫瘤的生長導致腎被膜張力增加，也有可能是腫瘤末期侵犯浸潤周圍臟器組織所導致。

腹部腫物

腫瘤生長體積較大時發現，質硬、觸之無痛，可隨呼吸上下浮動。

貧血

腎癌致骨髓的造血功能下降以及紅血球生成素生成減少所造成。

高血壓

主要由腫瘤壓迫或腫瘤內動靜脈分流所致腎素生成過多，導致腎素-血管緊張素(RAS)系統多度激活。

紅血球症

腎癌腎皮質缺氧，釋放紅血球生成素，致紅血球生成增多。

消瘦

腎癌病人大部分會出現消瘦的臨床表現。

臨床表現不是由原發腫瘤或轉移灶所在部位直接引起，而是由於腫瘤分泌的產物間接引起的異常免疫反應或其他不明原因引起的機體內分泌、神經、消化、造血、骨關節、腎臟及皮膚等系統發生病變，並出現相應的臨床表現，被稱為副瘤症候群。腎癌病人副瘤症候群發生率約30%，表現為高血壓、紅血球沉降率增快、紅血球症、肝功能異常、高鈣血症、高血糖、神經肌肉病變、澱粉樣變性、溢乳症、凝血機制異常等。出現副瘤症候群的病人預後更差。

腎癌初期症狀不明顯，當出現血尿，無明顯誘因的體重減輕，腹部無痛性腫塊等症狀時，應及時就醫，尤其是具有高風險因素如肥胖、高血壓等的群體。腎癌依靠典型的臨床症狀和影像學檢查可以確診，需要注意與腎囊腫、腎錯構瘤、腎腺瘤等相鑑別。

• 高風險因素人群(肥胖、高血壓等人群)尤為注意，一旦出現血尿、無明顯誘因的體重減輕等，需及時就醫。
• 當出現無痛性肉眼全程血尿、無痛性腹部腫塊隨呼吸上下浮動或近期體重無誘因明顯變化者需及時就醫。
• 當確診為腎癌病人，出現咳血、骨折，惡病質病人請立即就醫。

• 病人優先考慮就診於泌尿外科。
• 若腎癌病人進行內科綜合治療，優先於腎內科就診。
• 若腎癌病人進行外科手術治療，可考慮腫瘤科。

• 為何前來就診？
• 血尿時候痛不痛，是間歇血尿還是全程血尿？
• 目前都有什麼症狀？(血尿、腰痛、腹部腫塊等)
• 是否還有其他症狀？(無力、貧血、體重下降等)
• 既往有無吸菸史、腫瘤史和手術史？

超音波

腎臟超音波可發現腎內細小的占位病灶，可精確到1公分以上，易與其他腎臟疾病區分開來，其典型徵象為腎實質內的圓形、邊界清晰的團狀回聲，低回音占位灶較多。

CT

較超音波更為精確，可發現腎內5mm病變，可顯示腫瘤與其周圍組織的侵犯關係，影像學中較為可靠。

磁共振成像(磁振造影)

顯示腫瘤與周圍組織關係較CT更為準確，可確定腫瘤通過淋巴結轉移情況。

尿液常規

40%～60%的腎癌病人出現血尿，可為肉眼血尿或鏡下血尿，多數為無痛性血尿，尿內有時還帶血絲，大多數病例血尿的出現是因為腫瘤侵入腎盂、腎盞而引起的，一般只見紅血球增多，蛋白與白血球不多。但血尿的發生不是腎癌的初期症狀，而是病變發展到末期的症狀。另外，尿液常規完全正常，也不能除外腎臟腫瘤。

血液常規

血液常規異常可表現為貧血，血紅素降低，約見於30%的病例，可在腫瘤切除後可恢復正常。

紅血球沉降率

腎癌病人往往紅血球沉降率加快，這與貧血及發熱有關，合併發熱和紅血球沉降率增快者預後差。

肝功能

腎癌病人肝功能改變包括鹼性磷酸酶升高、膽紅素升高、血漿清蛋白以降低。

血鈣

腎癌病人能分泌一種溶骨因子，促使骨吸收，致血鈣增高，腎癌切除後症狀迅速解除，血鈣亦恢復正常。

血C反應蛋白(CRP)

腎癌病人出現急性反應物質的上升，主要是CRP的升高，多見於腫瘤發育迅速時，血清CRP測定結果陽性時對腎癌的診斷有一定幫助。

腎腫瘤穿刺切片檢查

能為影像學不能診斷的骨腫瘤提供病理組織學依據。

• 病人有腎癌的典型症狀血尿、腰痛、有腹部腫塊，持續性腰部隱痛並伴有貧血、紅血球沉降率加快等其他全身表現。
• 影像學檢查：腎臟超音波表現腎實質內的圓形或橢圓形、邊界清晰的團狀回聲伴較多低回音灶。CT圖像呈圓形、橢圓形或不規則占位，較大者腎皮質局部隆起。磁振造影腫瘤血管結構豐富，可見流空的瘤內黑色血管影，迂曲而擴張。

腎囊腫

腎囊腫可從通過影像學檢查與腎癌相鑑別，但當囊腫內有出血或感染時，易被誤診為腫瘤。而有些腎透明細胞癌內部均勻，呈很弱的低回音，在體檢篩檢時容易被誤診為非常常見的腎囊腫。

腎錯構瘤

腎錯構瘤中有脂肪成分存在，臨床上易與腎癌鑑別，超音波示其內有強回聲，CT示腫塊內CT值為負數。

腎腺瘤

為良性腫瘤，臨床上多數無症狀，於體檢中發現。因影像學技術等檢查手段難以與腎細胞癌相鑑別，臨床上多積極手術探查，術中病理檢查以確診。

腎脂肪瘤

比較罕見，多見於中年女性。起源於脂肪細胞，臨床上多無症狀，少數可出現血尿。應用超音波、CT等影像學檢查多可確診。

腎淋巴瘤

指淋巴結或其他淋巴組織惡性腫瘤累及腎臟，引起腎臟損害表現的疾病。臨床表現為發熱、乏力、無痛性淋巴結腫大、肝脾臟大、貧血和惡病質。男性多於女性，20～40歲多發。應用超音波、CT、磁振造影等檢查多可確診。

綜合影像學檢查確定腫瘤分期，根據cTNM分期制定治療原則，依據術後組織學侵襲範圍進行病理分期，從而制定術後治療方案。治療周期為長期持續性治療。治療方式包括手術治療、藥物治療等，以手術治療為主，多選擇根治性腎切除術。藥物治療通常用於腎癌的末期治療以及一些伴隨症狀的治療。

IFN-α(干擾素α)

適用於末期及轉移性腎癌，對干擾素α及其所含組分過敏史人群禁用。其藥理機制如下：

• 直接或間接抑制腫瘤細胞。
• 調控宿主抗腫瘤免疫反應。
• 改變宿主和腫瘤之間的關係。通過抑制腫瘤血管形成、分解營養因子等抑制腫瘤發展。

IL-2(白介素-2)

適用於腎癌伴有癌性胸腹腔積水的治療，對於高熱、嚴重心臟疾病、低血壓、嚴重肝腎功能障礙、肺功能異常等人群禁用。它通過激活免疫活性細胞和誘導其它細胞因子而產生抗腫瘤。

貝伐珠單抗

可作為末期、轉移性或復發性腎癌病人的一線治療藥物，可延長病人無疾病進展時間，延長病人總生存時間，需長時間給藥，病人一般對此類藥物具有良好耐受性，但價格昂貴。

根治性腎切除術

目前公認可能治癒腎癌的方法之一，切除範圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患側腎、同側腎上腺、區域淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管。其手術死亡率約2%，局部復發率1%~2%。

保留腎單位手術

根治性腎切除術會導致術後腎功能不全或尿毒症，如先天性孤立腎，雙側腎癌，對側腎功能不全等。術後死亡率1%~2%，術後局部復發率約0~10%。

微創治療

射頻消融(RFA)、高強度聚焦超音波(HIFU)、冷凍消融等適用於不適合手術的小腎癌病人，如不適合開放手術、需儘量保留腎單位的病人，有全身麻醉障礙，腎功能不全的病人，不作首選治療方案。

腎動脈栓塞

對於全身反應較重、惡病質或不能耐受開放手術的病人，可作為一種緩解臨床症狀的姑息性治療手段，其可引起穿刺點血腫，栓塞後梗死症候群，急性肺梗死等併發症。並不推薦作為常規治療手段。

不同分期的腎癌預後往往具有較大差異，腎癌末期的預後往往較差，但經過系統規範的治療，能夠減輕疾病的症狀，減少病人的痛苦，提高生活質量。初期腎癌病人經過及時系統治療可以痊癒，術後生存率可達97%。若發現比較晚，則預後較差，生存率較低。腎癌常見後遺症為腎功能不全、腎衰竭。T₁、T₂病人每3~6個月複查一次，以後每年一次。T₃、T₄病人每三個月複查一次連續兩年，第三年每6個月複查一次，以後每年複查一次。

針對不同分期的腎癌，臨床預後不同，Ⅰ、第二期腎癌的病人經過早發現，早診斷，早治療，在病灶未轉移時，及時進行正規系統的治療，可較大概率的恢復健康，甚至痊癒。Ⅲ、第四期的病人，及時通過手術或內科綜合治療，也可較大概率獲得不錯的術後生存率。

T1a期

• 腫瘤最大直徑≤4公分，且局限於腎內。
• 病人術後5年生存率為97%。

T₄期

• 腫瘤浸透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側腎上腺。
• 病人5年生存率為20%，淋巴結轉移病人預後不良，5年生存率為5%~30%。若5年內腫瘤未復發，有較大概率病人已恢復健康，不影響自然壽命。

腎功能不全或腎衰竭

腎癌本身就會對身體產生很大的危害，會侵犯鄰近的器官，引起器官的損害、或致命性的轉移；除此之外，手術後也會對病人腎功能造成一定的影響，不管是獨腎還是正常的腎，部分切除或剜除都會對生活有一些影響；因為腎單位的減少，會引起腎功能的不全，甚至腎臟衰竭。

T₁、T₂病人

每3~6個月複查一次，以後每年一次。

T₃、T₄病人

每三個月複查一次連續兩年，第三年每六個月複查一次，以後每年複查一次。

腎癌飲食調理的重點在於增加病人營養，維持病人的血糖血壓穩定，不提倡喝酒，控制體重，促進病人的身心健康。應注意營養搭配，增加熱量和食物含氮量，飲食宜清淡。注意補充富含維他命以及優質蛋白，注意不要吃對腎功能有損害的食物。

• 增加熱量及蛋白含量較高的食物，宜清淡，限制喝酒，忌辛辣等燒烤類食物。
• 腎癌病人儘量不要飲酒。
• 限制紅肉，包括豬、牛、羊肉的攝入，儘量少吃紅腸、罐頭、醃製食品。
• 避免食用高糖、高脂肪食物，如蛋糕、可樂、肘子等。
• 限制食鹽的攝入。

維持病人的身心健康，做好病人的思想工作，增強病人對疾病的信心，消除焦慮恐懼心理，針對性講解相關知識。在日常生活中應注意自我管理，營造一個良好的休養環境，養成良好心態有助於疾病的復健。病人應該監測自己是否有發熱、出血、感染等情況的發生，同時還要監測每日尿量、是否出現血尿等情況，若出現異常應及時就醫。術後應嚴格遵照醫囑執行以便於病情的恢復。

• 營造一個良好舒適的休養氛圍，家庭成員積極的幫助及扶持病人。
• 對於癌痛病人，可在醫師指導下，進行某些鎮痛類藥物的使用，緩解身體上痛苦的同時可減輕病人的焦慮、緊張等精神症狀。
• 病人要預防基礎疾病，尤其是預防感冒，注意自我保護，養成規律的起居習慣，適度鍛煉。

• 監測病人發熱、出血、感染、胸腹腔積水、骨折等的發生。
• 監測病人的每日尿量，以及是否有血尿等情況出現。

• 術後首先要觀察病人生命體徵：監測血壓，脈搏，體溫等，發現感染、出血等情況及時治療。
• 監測腎功能：監測病人術後24小時尿量，保證尿量1000ml/d，注意尿液顏色、性質，留取標本。
• 體位：術後6小時病人生命體徵平穩給予半臥位，有利於病人呼吸功能恢復。
• 引流管護理：留置導尿管6~7天，觀察病人傷口是否引流通暢、引流液顏色、性質。若半小時內出血超過100ml，及時通知醫師。
• 病人留置胃管期間應禁食，排氣後可進食富含蛋白質的食物。水腫及高血壓者限鹽，限制蛋白食物攝入量以及水的攝入量。腎功能正常且無高血壓、水腫的病人，可以鼓勵多飲水。
• 注意監測病人的體溫，定期翻身排痰。
• 初期活動病人可以適度活動，有助於病情復健，以不引起病人不適為宜。

腎癌必要的預防措施是非常重要的，對於中老年男性和具有腎癌高位因素的人群可通過血清腫瘤標誌物和彩色都卜勒超音波進行腎癌的初期篩檢工作。預防措施包括制定合理的鍛煉方案，避免接觸有害的放射物、戒菸限酒、改善生活環境等。

• 腎癌缺乏初期的診斷標準，對於中老年男性和具有腎癌高位因素的人群應儘早篩檢。
• 可通過血清腫瘤標誌物和彩色都卜勒超音波進行腎癌的初期篩檢。

• 制定合理運動方案，控制體重，揮拍類運動和游泳運動是預防疾病的最佳運動方式。
• 改善自身生活環境，保持居室及工作環境衛生狀況及空氣流通，減少有害氣體聚集。
• 避免接觸有毒的化學物質，加強對霧霾的防護等。
• 養成良好生活方式，戒菸限酒。