酒精性肝硬化

酒精性肝硬化是是酒精性肝病發展的結果，由於長期大量飲酒導致肝臟發生中毒性損傷，並未得到及時的控制以及有效的治療，進而進展到肝硬化的階段。本病與長期大量飲酒有關，此外，性別、營養狀態和遺傳因素也是本病的影響因素。發生酒精肝硬化之後應完全戒酒，並予以對症治療，肝硬化嚴重者可考慮肝移植。

酒精性肝損傷及酒精性肝病的影響因素較多，包括飲酒量、飲酒年限、乙醇(酒精)飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養狀況等。

飲酒量與飲酒年限

長期大量飲酒是引起酒精性肝硬化的主要原因，一般飲酒超過5年，男性每天飲酒量≥40g/d，女性每天飲酒量≥20g/d，或2週內有大量飲酒史，飲酒量大於80g/d，是酒精性肝硬化主要危險因素。

飲酒方式

乙醇(酒精)飲料品種較多，不同乙醇(酒精)飲料對肝臟所造成的損傷也有差別。飲酒方式也是酒精性肝損傷的影響因素，空腹飲酒較伴有進餐的飲酒方式更易造成肝損傷；相比偶爾飲酒和酗酒，每日飲酒更易引起嚴重的酒精性肝硬化。

性別因素

與男性相比，女性對乙醇(酒精)介導的肝毒性更敏感，表現為更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現更重的酒精性肝病，也更易發生嚴重的酒精性肝硬化。飲用同等量的乙醇(酒精)飲料，男女血液中乙醇(酒精)水平有明顯差異。

肝炎病毒感染

肝炎病毒感染與乙醇(酒精)對肝損傷起協同作用，在肝炎病毒感染基礎上飲酒，或在酒精性肝硬化基礎上併發HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發生和發展。

其他

種族、遺傳、個體差異也是酒精性肝硬化的重要影響因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH)2、ADH3和乙醛去氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分布不同於西方國家，這可能是中國嗜酒人群和酒精性肝硬化的發病率低於西方國家的原因之一。此外，酒精性肝硬化並非發生於所有的飲酒者，提示酒精性肝病的易感性存在個體差異。

酒精對肝臟有明顯的毒性作用，重度飲酒者中80%以上有一定程度的脂肪肝，其中10%~35%可發展為酒精性肝炎，10%~20%可發展為肝硬化。

酒精性肝硬化好發於長期大量飲酒的人群。

酒精性肝硬化初期肝臟尚可代償可能無明顯的症狀，或者表現為輕微的消化不良，隨著疾病進展，肝臟逐漸失代償，則可出現消瘦、食慾減退、乏力、牙齦流血等症狀。如疾病進一步惡化，還可出現臉部晦暗、肝掌和肝性腦病變等，嚴重危及病人生命健康。

• 酒精肝硬化代償性，這種情況大部分病人沒有明顯症狀，如腹部不適、乏力、食慾不好、消化不良等。
• 肝硬化非代償性，會有比較明顯的疲勞和乏力，後期體重減輕、食欲不振、厭油、腹脹、腹瀉、發熱等。
• 如果肝硬化病情進一步嚴重，還會出現凝血功能障礙，比如牙齦流血、鼻出血。
• 如果肝硬化導致膽紅素代謝發生障礙，還會出現黃疸。

酒精性肝硬化病人還常可出現下肢浮腫、意識障礙等症狀。

腹水

可出現腹脹，小便減少。

多部位感染

如腸道感染、膽道感染，原發性腹腔感染，或繼發性腹腔感染等。

消化道出血

肝硬化病人會出現食道靜脈曲張，很容易引起出血。由於長期飲酒胃黏膜也會損傷，也會出現應激性潰瘍、胃十二指腸潰瘍等引起出血。

肝腎症候群

酒精性肝硬化也會引起肝臟病變，從而引起腎臟的病變，出現肝腎症候群。

肝肺症候群

肝硬化會引起肺功能的改變，因此引發肝肺症候群。

由於酒精性肝硬化初期症狀不明顯，往往容易被忽視，如果已經出現明顯症狀，肝臟大多已經失代償，所以對於長期過量飲酒者，應自覺定期進行肝功能檢查，必要時可行影像學檢查以及病理學檢查來輔助診斷。

• 長期大量飲酒者應定期檢查肝功能，請醫生評估肝臟情況。
• 長期飲酒者，如果有食欲不振、乏力、消化不良等症狀時，應及時就醫。
• 長期飲酒者，如果出現無原因的消瘦、腹水、黃疸等症狀時，應立即就醫，及早治療。

多數病人優先考慮去肝病科就診，若醫院無肝病科，可到消化內科就診。

• 目前有什麼症狀？是否伴隨食欲不振、消化不良、腹痛、腹瀉等症狀？
• 既往是否有肝臟相關的疾病？
• 近期的用藥史，都吃過什麼藥物？
• 是否有長期、過量飲酒的情況？

實驗室檢查

血液常規

多有白血球升高、營養不良性貧血。脾功能亢進時可有白血球、血小板減少。

生化檢查

• 血清AST、ALT輕中度升高，以AST為著，AST/ALT比值可超過2倍。禁酒後4週血清AST、ALT基本恢復正常(低於2倍正常上限值)，但酒精性肝炎AST>500U/L，ALT>200U/L較少，需考慮其他病因。
• 血清y穀氨醯轉肽酶(γGT)升高2倍以上，禁酒4周後明顯下降(降到正常值的1/3或比戒酒前下降40%以上)。
• 糖缺陷轉鐵蛋白(CDT)增高：過量乙醇抑制糖蛋白糖基轉移酶活性，影響轉鐵蛋白糖基化過程，是反映慢性乙醇中毒的指標，但敏感性特異性有限。
• 其他：平均紅血球容積(MCV)增高。

影像學檢查

超音波檢查

肝硬化的聲像圖為肝表面不光滑或凹凸不平；肝葉比例失調，多呈右葉萎縮和左葉、尾葉增大;肝實質回聲不均勻增強，肝靜脈管腔狹窄、粗細不等。此外，還有脾臟大、門靜脈擴張和門脈側支開放等門脈高壓症的聲像圖改變，部分病人還可探及腹水。都卜勒超音波可發現門脈側支開放、門靜脈血流速率降低和門靜脈血逆流等改變對門靜脈栓塞形成和肝癌等肝硬化的併發症也有較高的診斷價值。超音波造影檢查對鑑別肝硬化結節和肝癌有較高的診斷價值。

瞬時彈性成像

瞬時彈性成像用於酒精性肝病進展期肝纖維化及肝硬化，肝硬度(LSM)臨界值分別為12.96kPa及22.7kPa。

CT檢查

肝硬化影像學與超音波檢查所見相似，表現為肝葉比例失調、肝裂增寬和肝門區擴大，肝臟密度高低不均。此外，還可見脾臟大、門靜脈擴張和腹水等門脈高壓症表現。對於肝硬化和原發性肝癌的鑑別十分有用。

磁共振成像(MR)

磁共振成像除與CT相似外，對鑑別肝硬化結節、肝瘤結節更優於CT檢查。磁共振血管成像(MRA)可代替血管造影顯示門脈血管變化和門脈血栓。用於門靜脈高壓病因的鑑別以及肝移植前對門脈血管的評估。

放射性核素顯像

經放射性核素Tc掃描測定的心/肝比值能間接反映門靜脈高壓和門體分流程度，對診斷有一定意義，正常值0.26，肝硬化病人一般在0.6以上，伴門脈高壓者常>1。

上消化道鋇餐攝片

可發現食道及胃底靜脈曲張徵象，食道靜脈曲張呈現蟲蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣缺損。但診斷敏感性不如胃鏡。

特殊檢查

胃鏡

觀察有無食道及胃底靜脈曲張。

肝穿刺

對酒精性肝硬化，特別是初期的肝硬化確定和明確病因有重要價值。

• 有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d。
• 有肝硬化的臨床表現和血清生物化學指標、瞬時彈性成像及影像學的改變。
• 組織病理學發現肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有無界面性肝炎，分為活動性和靜止性。
• 排除藥物性、病毒性、膽汁性肝硬化。

病毒性肝硬化

可以通過病史進行鑑別，酒精性肝硬化病人有長期飲酒史，而病毒性肝硬化既往有病毒感染史，通過肝組織切片檢查可以明確診斷。

自身免疫性肝硬化

可以通過檢查自身抗體以及肝組織切片檢查進行鑑別。

腹水鑑別

自發性腹膜炎

肝硬化腹水為漏出液，SAAG＞11g/L，自發性腹膜炎腹水為滲出液，以嗜中性白血球增多為主。

癌性腹水

腹腔臟器的癌瘤可轉移至腹膜而產生腹水，年齡在40歲以上，起病快發展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌細胞。

酒精性肝硬化治療中原則是戒酒和營養支持，控制肝硬化的進展，改善已存在的繼發性營養不良和對症治療酒精性肝硬化及其併發症。

完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治療措施。戒酒可改善預後及肝損傷的組織學、降低門靜脈壓力、延緩纖維化進程、提高所有階段酒精性肝病病人的生存率。主動戒酒比較困難者可給予 Baclofen 口服。乙醇(酒精)依賴者戒酒過程中要及時預防和治療乙醇(酒精)戒斷症候群(可用安定類鎮靜治療)。

美他多辛

美他多辛既能抑制肝脂肪變性，改善肝功能，還能清除血清中的酒精，抑制酒精中毒。美他多辛在酒精性肝硬化的治療中具有一定的臨床價值。

磷脂醯膽鹼

是一種比較有效的抗纖維化藥物，能促進膠原酶的活性，抑制星形細胞活化為成纖維細胞，故具有抗纖維化作用，防止幹細胞惡化趨勢。

S-Adenosyl Methionine

可以改善酒精性肝硬化病人的臨床症狀和血清生物化學指標。

抗氧化劑

甘草酸製劑、水飛薊素類和還原型穀胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝生物化學指標，促進肝細胞修復。

當酒精性肝硬化進展到終末期時，肝移植是唯一的治療手段。初期的肝移植可以提高病人的生存率，但要求病人肝移植前戒酒3~6個月，並且無其他臟器的嚴重酒精性損傷。

酒精性肝病進展至肝硬化階段，肝臟的損傷已經無法逆轉，而且會進行性加重，大多數的病人預後不良，部分酒精性肝硬化可發展至肝癌。

酒精性肝硬化是由於長期大量飲酒所致的慢性肝病，發展至肝硬化後無法恢復至正常的肝臟，故臨床上無法治癒。

初期通過積極的治療，病人可以存活10~20年或更久。末期酒精性肝硬化末期病人併發症較多，一般不超過5年的時間。

病人需要遵醫囑定期複診。

酒精性肝硬化病人對營養的要求非常高，因為肝臟損傷很重，所以在修復的時候需要大量的營養物質，如高蛋白、高維他命，搭配適當的碳水化合物，補充豐富的維他命和礦物質。

• 戒酒。
• 飲食不要太咸，因為酒精性肝硬化的病人可能會出現腹水的情況，而如果吃得太咸，有可能會導致腹水量的增加，或者已經控制的腹水會再次出現。
• 不要吃的太硬，對酒精性肝硬化出現食道胃底靜脈曲張的情況，如果吃的太硬，有可能會把食道鼓起來的曲張的血管劃破，而出現破裂出血的情況。

酒精性肝硬化病人首先應及時戒酒，家人應給予病人心理支持和監督，幫助病人戒酒，其次應注意監測病情的變化，如有病情加重的情況應及時就醫。

• 病人需要嚴格戒酒，不服用傷肝藥物。
• 保持心情舒暢，充足的睡眠對病情恢復也有益處。

應定期監測肝功能，明確疾病的進展或恢復情況，有利於後續治療的調整。

不飲酒是預防酒精性肝硬化發生和發展的最重要措施，此外還應預防病毒性肝炎，積極調解飲食，適量增加體育鍛煉。應定期檢測酒精性肝病的進展，積極治療酒精性肝病。

• 選擇健康文明的生活方式。
• 控制飲酒量，儘量飲用低度酒或不含酒精的飲料。
• 飲酒後要及時補充高蛋白、高纖維素飲食，尤其應補充維他命B群、維他命A、維他命C、維他命K及葉酸等。
• 大量飲酒或長期飲酒者，應定期檢查肝功能。
• 儘量避免使用可損傷肝臟的藥物。