腦幹出血

腦幹出血是指非外傷性的中腦、腦橋和延髓出血。腦幹出血約占全部腦出血的10%，其中腦橋出血最多見，中腦和延髓出血則較少。腦幹包括中腦、腦橋和延髓。腦幹是腦神經核集中的地方，也是除嗅覺和視覺外所有感覺和運動傳導束通過的地方。腦幹網狀結構也在腦幹內，它是維持清醒狀態的重要結構。當腦幹受到損傷時，可出現腦神經麻痹、肢體癱瘓、感覺障礙和意識障礙等。

腦幹出血根據出血部位可分為以下3個類型:

腦橋出血

腦橋出血相對多見，多由基底動脈的腦橋穿支破裂導致，常表現出意識障礙、癱瘓等。

中腦出血

中腦出血主要是位於大腦腳內側的動眼動脈起始部動脈破裂出血，偶見，常有頭痛、嘔吐和意識障礙。

延髓出血

延髓出血更為少見，血腫多位於延髓的腹側，有時可波及腦橋下部。但很少破入第四腦室，臨床表現為突發意識障礙、生命體徵失調。

腦幹出血發病原因很多，主要原因是高血壓動脈粥狀硬化，其次是先天性腦血管畸形引起的腦幹出血。此外，吸菸、飲酒等不良生活習慣也會誘發腦幹出血。

高血壓病

高血壓病是腦幹出血的主要原因。當病人劇烈運動、情緒波動過大、用力排便等各種原因導致血壓劇烈升高時，可以使已經病變的腦血管發生破裂並出血。由於起病比較急，多數病人可以在短時間內出現劇烈頭痛、噁心、嘔吐，甚至昏迷的症狀。

血管畸形

如海綿狀血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺以及靜脈畸形等，突然發生破裂而導致的腦幹出血，病人也可以出現偏癱、瞳孔縮小、呼吸不規律等症狀。

吸菸

如果長期吸菸會導致體內血管增加，降低血壓波動的承受能力，很容易造成血管破裂。

飲酒

長期飲酒會導致血管收縮、舒張調節障礙，同時損傷血管內皮，引起血管內脂質沉積，容易導致腦幹出血。

腦幹出血約占全部腦出血的10%，其中腦橋出血最多見，中腦和延髓出血則較少，男性發病率高於女性。

高血壓病人

此類人群的血管已經發生病變，易因血壓升高而致血管破裂，進而併發腦幹出血。

抽菸無節制者、喝酒無節制者

此類人群的血管易受影響，長時間以往會引起血管強烈擴張，有破裂風險，進而引發腦幹出血。

腦幹出血根據出血的部位不同，可表現為不同症狀。典型症狀多表現為病人突然意識喪失、眼球運動障礙、肢體感覺障礙等，並可見肺部感染、上消化道出血等併發症。

突然意識喪失

腦橋、中腦出血延髓都會發生，病人表現為昏迷。

眼球運動障礙

腦橋出血可表現為雙側瞳孔針尖樣；中腦出血則引起眼球活動異常。

肢體感覺障礙

腦橋出血表現為四肢強直痙攣；中腦、延髓出血表現為四肢抽搐。

嘔吐

腦橋出血還可引起消化系統失調，從而引發嘔吐，嘔吐咖啡色胃內容物。

呼吸困難

腦幹出血還可引起呼吸系統失調，進而引發呼吸困難，危及生命。

血壓下降

腦幹出血還可以引起調節血壓中樞失調，導致血壓下降。

肺部感染

肺部感染是腦出血者的主要併發症之一和主要死亡原因之一。腦出血3~5天內，昏迷病人常合併肺部感染。

上消化道出血

上消化道出血是腦血管病的嚴重併發症之一，即應激性潰瘍。腦出血合併上消化道出血以混合型和內囊內側型出血居多，分別占49%、36%。發生機制為下視丘和腦幹病變，現在認為與視丘下前部、後部、灰白結節及延髓內迷走神經核有關。自主神經中樞在視丘下部，但其高級中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統，消化道出血的機制與上述部位原發或繼發的病灶有關。

褥瘡

主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發生缺血、壞死的一系列表現。腦血管病病人由於高齡病人較多，肢體癱瘓、長期臥床、活動不便，容易壓迫骨隆起等部位，使局部組織缺血及缺氧。

腦幹出血病情兇險、死亡率高，出現突發持續性頭痛，伴有意識喪失或噁心、嘔吐、言語不清、肢體麻木、無力等症狀時，應立即撥打119就診。在救治人員到來之前，病人要保持平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物阻塞呼吸道，引起窒息。

• 當出現突發持續性頭痛時，應在醫生的指導下進一步檢查。
• 當出現噁心、嘔吐和肢體麻木、無力時，應及時就醫。
• 當出現意識喪失時，應立即就醫。

• 出血量不大的高血壓腦幹出血去急診科或神經內科，出血量大、需要手術的轉神經外科。
• 繼發性腦幹出血去神經外科。

• 以前有沒有高血壓病史？
• 有沒有服用過什麼藥物？
• 以前是否有過其他什麼病史？
• 以前是不是經常抽菸、喝酒？
• 以前是不是服用過可邁丁和阿斯匹靈等抗栓藥物？

查體

評估病人的生命體徵、氣道、呼吸和循環功能，同時進行一般體格檢查和神經系統檢查。

實驗室檢查

需進行血液常規、血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、血電解質等檢查，明確全身情況及有無血液相關疾病檢查。

影像學檢查

頭部CT

為急診時醫生的首選檢查，一旦發現腦幹部位高密度影，結合腦幹出血相應表現，即可確診。

頭部磁共振

急性期血腫磁振造影顯示不如CT清楚，當血腫完全形成時磁振造影顯示比CT清楚。因此CT和磁振造影對腦幹出血的診斷有很強的互補性。

腦血管造影

可顯示腦血管的位置、形態、分布，有助於明確腦動脈瘤、腦血管畸形等腦幹出血的病因。

其他檢查

腦脊髓液檢查

病人在沒有條件進行CT檢查時，對於病情不太嚴重、無明顯顱內壓升高的病人，醫生會進行腰椎穿刺，檢查腦脊髓液。病人腦出血時腦脊髓液壓力常升高，呈均勻血性。

心電圖檢查

有原發疾病心臟病的病人需進行心電圖檢查，同時腦幹出血可誘發心-腦症候群，通過心電圖檢查可見心律不整、缺血性改變等心電圖改變以明確。

• 突發急性起病的復視、言語不清、肢體無力等，尤其伴有頭痛、嘔吐、血壓明顯升高、昏迷時，高度提示腦幹出血。
• 影像學是診斷腦幹出血的主要依據。頭顱CT表現腦幹部位高密度影，即可診斷。

腦梗塞

老人多見，多有動脈粥狀硬化的危險因素，可有TIA史、頭痛、噁心、嘔吐少見，頭顱CT檢查有助於鑑別。

蜘蛛網膜下腔出血

各年齡組均可見，以青壯年多見，多在動態時起病，病情進展急驟，頭痛劇烈，多伴有噁心、嘔吐，多無局灶性神經功能缺損的症狀和體徵，頭顱CT、頭顱磁振造影及腦脊髓液檢查有助於明確診斷。

昏迷

對發病突然、迅速昏迷，局灶體徵不明顯的病人，應與引起昏迷的全身性疾病鑑別，如中毒(CO中毒、酒精中毒、鎮靜催眠藥中毒等)和某些系統性疾病(低血糖、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒症等)。應仔細詢問病史和認真查體，並進行相關的實驗室檢查，頭顱CT能除外腦幹出血。

腦幹出血的治療要及時，臨床上針對高血壓腦幹出血的外科治療主要有立體定向手術及開顱顯微手術兩種類型。另外，病人病情穩定時，需臥床休息。對於昏迷者要頭偏一側，以防口腔流出物滯留，引起窒息。

臥床休息

發病後病人宜臥床休息，昏迷病人側臥位，以利於口腔黏液及嘔吐物流出，保持呼吸道通暢。

吸氧

必要時可進行吸氧，改善病人缺氧情況，維持血氧飽和度正常。

預防感染

定時給病人翻身、拍背，並可初期應用抗菌藥物，預防肺部感染和尿路感染。

血糖監測

進行血糖監測，避免血糖過高或過低。

生命體徵監測

危重病人用監護儀監護，密切觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔的變化，直至病情穩定。

鼻飼

發病三日仍不能進食者，應鼻飼以保證營養。

• 發病後即可給予20%甘露醇快速靜點，應注意心、腎功能，並同時適當給予靜脈補鈉、補鉀，以預防電解質不平衡。
• 心腎功能不好或腦水腫較輕者，可給予 Glycerol Fructose 注射液緩慢靜點，同時合用速尿靜脈注射。
• 嚴重病人在發病初期(1~3天)，可用 Dexamethasone 靜脈注射，可降低血管通透性，減輕水腫，並可清除自由基。高血壓病、糖尿病、潰瘍病及合併感染者慎用。
• 調整血壓，病人腦出血時，血壓升高往往是顱內壓升高所致，因此先降顱內壓。如果脫水降顱內壓後，收縮壓仍高於200mmHg或舒張壓高於100mmHg，應使用作用溫和的降壓藥，如速尿、硫酸鎂或口服降壓藥。急性期血壓驟降表示病人病情嚴重，應給予升壓藥以保證足夠的腦供血量。
• 止血藥物，多數認為止血藥對腦幹出血並無效果，但如合併上消化道出血或有凝血障礙者仍可使用。消化道出血時還可經鼻飼管或口服止血藥物，包括維他命K₃或K₁注射液、止血芳酸注射液等常用於臟器內部的出血；三七粉或雲南白藥膠囊，通過口服來止血效果雖然較差，但是也可以起到有效止血目的，將三七粉或雲南白藥散劑，直接噴灑在出血的創面表面，也可以起到有效的止血作用。

開顱手術

適用於腦幹出血部位相對表淺的病人，可以在開顱手術情況下進行直視下的血腫清除，阻斷繼續出血並解除壓迫。

微創手術

通過立體定位放置導管後，進行腦幹出血血腫的引流，解除壓迫。適用於腦幹出血量中等的病人。

外引流手術

緩解腦幹出血後腦積水病人顱內壓升高的情況，通過引流來降低顱內壓。

腦幹出血暫無循證醫學證據支持可以採取中醫治療，但是一些中醫治療方法，如針灸、推拿、按摩療法及中醫藥相互配合治療，可緩解一些症狀，具體的方法、用量應在醫師指導下治療。

腦幹出血病人的預後差異很大，腦幹出血量小且不損傷腦幹，預後較好；出血量中等損傷腦幹可致昏迷；出血量大可直接導致死亡。因此要在醫生的指導下堅持服藥、正規治療、合理復健、預防復發，一般病人及時治療後每三個月複查一次。

個體差異較大，主要與病人具體的損傷程度以及出血量有關，應該根據病人的實際情況進行具體的分析，一般輕微出血且不損傷腦幹的情況下都可治癒。

腦幹出血存活的時間與嚴重程度、出血量、病人身體狀況、治療的時機和效果有關，一般出血量超過10ml屬於大量出血，病人幾乎在48小時內死亡。

病人腦幹出血量大可直接導致死亡，輕微腦幹出血引起的腦幹損傷，導致昏迷。如果出血量少而且對腦幹損傷小的病人，在治療後可基本完全恢復，無任何後遺症。

一般病人及時治療後每三個月複查一次，治療期間一旦情況危重應及時就醫。

目前對於腦幹出血病人的飲食治療無針對性飲食宜忌，注意飲食均衡、清淡即可。另外，其目的是保護病人腦功能，促進神經細胞的修復和功能的修復，達到全身營養支持。還要糾正其營養不良，促進病情恢復和防止復發。

腦幹出血病人日常應嚴格控制血壓，用藥過程應嚴格遵循醫囑，同時養成良好的生活習慣和規律的運動方式，並定期複查。

• 監測併合理控制血壓，家屬需留意病人的意識狀況。
• 如需服用抗栓藥，應諮詢醫生明確方案。
• 戒菸、限酒、控制體重、定期複查。
• 儘量避免重體力活動，並遵照醫囑進行語言、肢體、生活能力等相關的復健治療。
• 保持大小便通暢，避免用力排便，必要時可遵醫囑使用潤腸、通便的藥物。
• 保持積極、樂觀的心態，避免情緒波動。

對後遺症病人必須爭取初期復健治療，尤其在發病後前三個月內的復健治療，是獲得理想功能恢復的最佳時機。

目前對於腦幹出血病人的主要預防措施即為對原發病的控制，包括高血壓、高血糖、高血脂。而且生活中也要注意戒菸、戒酒、清淡飲食、適當運動、避免情緒急劇波動，這些都能起到預防作用。

普通人群要做到初期診斷高血壓並及時治療，服藥維持血壓在正常水平。一旦發現動脈粥狀硬化，病人必須及早採取藥物和飲食治療，清淡飲食，降低血脂和膽固醇。

保持精神樂觀

避免情緒激動，防止血壓突然增加，工作中注意勞逸結合。

戒菸、戒酒

吸菸能加速動脈硬化及高血壓發展，長期大量飲酒也會促進肝臟功能障礙，加速動脈粥狀硬化。

注意季節變化

防寒、避暑，防止溫度急劇變化對機體的影響，而導致血管舒縮功能障礙，血壓波動幅度大，防止發生意外。

緩慢改變體位

病人蹲起、臥床起身以及突然改變體位時，必須把動作放緩，漸漸起身，防止頭部供血不足發生意外。