下咽癌

下咽癌是原發於下咽部的惡性腫瘤。其以鱗狀細胞癌為主(95%以上)，易發部為從高到低依次為梨狀窩、環後區、咽後壁。屬於一種臨床少見腫瘤。下咽癌發生部位比較隱蔽病理類型中以鱗癌較多見，約50％的病人在就診時已發生頸部淋巴結轉移初期發病往往沒有明顯症狀，待症狀明顯(如吞咽困難、痰帶血絲以及疼痛等症狀)時往往已經進入中末期，且浸潤性較強，惡性程度較高，半數下咽癌確診時已並有淋巴結轉移，是頭頸外科中預後差的惡性腫瘤之一。

梨狀窩癌

位於喉兩側，上起咽會厭皺襞，其內壁為杓會厭皺襞外側，外壁為甲狀軟骨翼板，向下移行至環後食道，具有初期黏膜下瀰漫性浸潤特點。

下咽後壁癌

覆蓋於椎前的喉咽壁，自會厭谷至環杓關節水平，主要包括外側壁和後壁，主要沿黏膜下向外周浸潤。

環後區癌

上自杓狀軟骨及杓間區，下至環狀軟骨下緣，細胞分化程度較高，與頸段食道相接，以局部侵潤擴展為主。

下咽癌確切病因和發病機制不明。但其發病考慮是由於過量飲酒、大量吸菸、營養物質缺乏等因素有關。好發於長期大量吸菸飲酒的人群營養物質缺乏等人群。胡蘿蔔素等缺乏可能為誘因。

菸酒嗜好

研究證實過量飲酒、每日大量吸菸超過40支的人群，其下咽癌發病率是普通人群的35倍。

營養因素

胡蘿蔔素的缺乏、缺鐵性貧血等營養因素與發病也是相關的。

遺傳因素

下咽癌可發生於有惡性腫瘤家族史的家系。

病毒感染

在一定條件下，人類皰疹病毒(EB病毒)HPV感染都可能引起下咽部黏膜的癌變。

若病人所處的環境中有致癌因素的存在也可誘發該疾病。

下咽癌發病率較低，發病率約占頭頸部惡性腫瘤的0.8%~1.5%。雖然各國存在較大差異但總體年發病率僅約為0.17~0.80／10萬，占全身惡性腫瘤的0.2%~0.3%。雖然其發病率並不高，但下咽癌死亡率較高，5年生存率僅有30%~50%。

本病好發於有菸酒不良嗜好、營養物質缺乏以及缺鐵性貧血的人群。

初期的下咽癌病人缺乏特異性表現，較易被誤診，出現症狀多是末期。初發階段的下咽癌往往出現咽部異物感疼痛、感覺不適，後期上述症狀持久存在，並且出現咳嗽聲音嘶啞吞咽困難等表現。經抗炎治療療效不佳或者咽痛向耳部放射等，會出現病變播散的症狀，例如頸部腫物、呼吸困難等，後期可出現半喉固定等併發症。

• 下咽癌初發症狀一般為咽部有異物感、吞咽食物有黏附感等。
• 進一步發展的話則可能出現咽喉疼痛。末期可能會出現咳嗽、同側耳痛、聲音嘶啞、吞咽困難、咳血絲、呼吸困難、飲水嗆咳喉鳴疼痛等症狀。主要是病變侵犯引起食道痙攣，侵犯喉返神經，侵犯舌下神經，聲帶受累等導致。喉咽部異物感是下咽癌病人最常見的初發症狀。病人常在進食後有食物殘留感。此症狀可單獨存在達數月之久，而常易被病人所忽視。初起咽部疼痛較輕，以後逐漸加重。部分為單側咽痛，當腫瘤侵犯軟骨或軟組織，或腫瘤合併感染時，則疼痛加重，可向耳部放射。腫瘤增大到一定體積，阻塞喉咽腔或侵犯食道入口時，常出現吞咽不暢感或進行性吞咽困難，合併頸段食道癌時更明顯。腫瘤侵犯喉部，累及聲帶或侵犯聲門旁間隙，或侵犯喉返神經時，均坷出現聲音嘶啞，且常伴有不同程度的呼吸困難。

由於腫瘤轉移導致的症狀，例如頸部腫物，舌肌麻痹等症狀。

下咽癌侵及喉內，下咽癌浸潤至喉引起喉前庭、聲帶活動受限，或者喉返神經受侵，引起呼吸道梗阻的症狀，是下咽癌侵及喉內的標誌。

當病人出現咽部異物感、咽痛、咽下困難、聲音嘶啞、同側耳痛、咳嗽、呼吸道梗阻等情況時，應及時就診於耳鼻喉科，行體格檢查、喉鏡等檢查，需與慢性咽炎、下咽部良性腫瘤相鑑別。

對於高危人群，在體檢或其他情況下，如出現吞咽痛、咽下困難、聲音嘶啞、同側耳痛、飲水嗆咳、咳嗽、呼吸道梗阻等症狀，應及時就醫。

• 大多病人優先考慮去耳鼻喉科就診。
• 若病人出現腫瘤轉移，需要行放化療等抗腫瘤治療，可到相應科別就診，如放療科、腫瘤科等。

• 目前都有什麼症狀？(如乳頭溢液、結節、破潰等)
• 不適的症狀出現多久了？
• 在什麼情況會加重？什麼情況下可緩解？
• 有無長期服用雌激素類藥物或食用富含雌激素的食物？
• 曾經接受過什麼檢查和治療？效果如何？

組織病理學檢查

組織病理學檢查這是確診的必須檢查，可以通過穿刺切片檢查或者切取切片檢查等方式獲取病理標本

頸部檢查

頸部檢查主要是檢查頸部淋巴結轉移情況。

喉鏡檢查

喉鏡檢查纖維喉鏡及活組織檢查是診斷下咽癌的金標準，它可以直接觀察下咽部黏膜的顏色、腫瘤的大小和形態，同時以病理確診。但其只能區分原發灶的良惡性，不能了解侵及範圍，頸部及遠處轉移。

電子胃鏡纖支鏡檢查

電子胃鏡纖支鏡檢查可以找出發生病變的部位，了解其他部位的受累情況，而且還可以取切片檢查送病理檢查。電子胃鏡、纖支鏡檢查還可以發現可能存在的上消化道、呼吸道癌。

影像學檢查

影像學檢查可以了解原發灶的侵及範圍，頸部及遠處轉移，是主要輔助手段，如下咽食道造影、超音波(Ｂ超與都卜勒超音波等)、磁振造影、頸胸部CT增強及平掃等，幫助判斷腫瘤浸潤深度、喉軟骨破壞及頸部淋巴結及鄰近轉移、遠處轉移。其中，磁振造影對軟組織解析度較高，在了解原發灶的範圍及淋巴結轉移上有一定優勢。但因成像時間長，且較易受運動偽影影響，所以其對初期腫瘤價值不高。CT掃描及增強在解剖定位上的優勢決定了它可以發現腫瘤占位，軟骨破壞，粗略了解頸部及遠處轉移，故初期在臨床上得以廣泛應用。

對於不明原因出現咽部異物感、咽痛、咽下困難、聲音嘶啞、同側耳痛、飲水嗆咳、咳嗽、呼吸道梗阻等症狀，影像學檢查發現腫瘤，組織病理證實為鱗癌、或者少見的腺癌、肉瘤等。並且詢問病史有大量吸菸飲酒史，有胡蘿蔔素缺乏等營養物質缺乏的人群，臨床可以診斷為下咽癌。

慢性咽炎

臨床上也會表現咽部異物感，咽痛不適等，容易與初期下咽癌混淆，最終病理結果可以鑑別。

下咽部良性腫瘤

如果腫瘤較大也會引起咽部疼痛，異物、咽下困難等症狀。良性腫瘤對機體影響小，預後好，也是需要通過病理來最終區分。

下咽癌治療手段仍是以手術治療為主，放化療為輔的綜合治療可取得較好的治療效果。化療和標靶藥物是主要的藥物治療，治療多數是以多學科、多手段的治療原則，一部分病人可採用雷射治療，多數需要長期間歇性治療。目的是為了保留器官的功能及提高病人生存率，但由於就診時多數病期晚，所以容易復發轉移，需要長期治療。

化療

在下咽癌的不同治療方法中，化學治療也起著舉足輕重的作用。下咽癌化療很少採取根治性化療，一般作為綜合治療的一部分，即分為誘導化療和輔助化療。單純化療效果並不理想，下咽癌中常用的化療藥物有 Paclitaxel 、 Cisplatin 類、博來黴素、 Fluorouracil 等。誘導化療是一般先行2個療程的化療後再判斷臨床緩解率，如果腫瘤明顯縮小或部分緩解則再行一個療程的化療後加以根治性放療，如果行2個療程的化療後及根治性放療後腫瘤達不到完全緩解或部分緩解則進行手術治療，經誘導化療及根治性放療腫瘤完全消失的可以密切隨訪，當發現腫瘤復發時再行補救性手術治療。輔助化療主要針對低分化腫瘤，淋巴結包膜破裂或者N分期很晚、多次復發病人的腫瘤病人，即控制這些潛在遠處轉移風險高的病人。

生物標靶治療

是以細胞受體、關鍵基因和調控分子為靶點的治療，具有標靶性和細胞毒性低的特點。西妥昔單抗已被NCCN指南列為頭頸腫瘤治療的一線化療藥物之一，其既可用於同步療法，也可用於序貫療法。

• 下咽癌的外科治療可以分為保留喉功能與不保留喉功能的手術治療。喉功能的保留與否及喉保留的多少應根據原發灶的大小、部位及腫瘤侵犯的範圍決定，在保證腫瘤被完整切除的前提下，考慮病人術後的生存質量，現多支持保留喉功能。
• 下咽癌切除後的功能重建非常重要，咽喉功能的重建是病人吞咽功能通暢的保證，使病人不致因進食引起誤吸。下咽癌術後功能重建的修複方法主要可分為消化道段整復、皮瓣整復、以咽及喉的殘存組織修復、鄰近筋膜瓣或複合瓣修復。
• 保留喉功能的下咽癌切除術主要分為保留喉功能的下咽上區切除術、梨狀窩切除術、下咽後壁區切除術、保留喉功能的環後癌切除術。不保留喉功能的下咽癌切除主要分為下咽喉切除並喉氣管整復術、下咽喉全切除術、下咽喉食道全切除術。

放療是下咽癌繼手術之後的另一大主要治療手段。對於下咽癌的初期階段，單純手術治療或單純放療病人的生存率幾乎相同，而對於中末期下咽癌採用手術與放療的綜合治療可較單純放療或單純手術治療取得更好的治療效果，對於初期下咽癌來說，放療在下咽癌治療中的優勢在於保留了組織器官的完整性，避免手術給病人帶來的如吸入性肺炎、吞咽功能失調等一系列併發症，可有效改善病人的生活質量，甚至在下咽癌的初期階段單純放療可取得和沒有惡性腫瘤病人相同的總體存活率。

對於下咽癌多數病人需要加強營養支持治療，補充缺乏的營養物質，改善貧血，以利機體自身免疫力提高，從而有利於病人的儘早復健。

經口CO2雷射治療在下咽癌微創手術中取得了很大突破，正在逐步應用於初期下咽癌的治療中。對於初期下咽癌來說，經口CO2雷射治療是更適合的，但對於中末期下咽癌來說應用此種方法仍存在很大爭議。

下咽癌多數不能治癒，生存時間短，少數初期病人可以生存多年。起病隱匿，惡性程度高，頸部淋巴結轉移率高達40%~60%，5年生存率為15%~45%，預後差。

多數下咽癌不能治癒，生存期短，預後差。

初期下咽癌術後需要長期隨訪，病程長，病人可以生存多年。末期病例其生存時間明顯縮短。

口乾以及味覺障礙

下咽癌放射治療後的初期損害，多是由於涎腺味蕾受損所致。多數味覺障礙能夠恢復，但需經歷較長時間，而口乾多數能減輕，但不能恢復正常。

頸部皮膚纖維化

下咽癌放射治療後的末期損害，多數不能恢復正常，局部放療區皮膚質硬，發板等。對於頸部活動輕度影響。外觀有影響。

乳頭侵蝕性腺瘤病病人遵醫囑每年一次定期複查，行體格檢查及必要的影像學檢查，可及時發現復發，及時對症處理。

下咽癌病人日常生活中應注意高蛋白、高維他命飲食，補充胡蘿蔔素，糾正貧血，增強自身免疫系統防禦機能，提高自身抗腫瘤能力。

• 病人宜多食用高維他命，蛋白質豐富的飲食，如蔬菜、水果、瘦肉、魚等。
• 病人應補充胡蘿蔔素、注意補血糾正缺鐵性貧血。

注意手術以及放療後的皮膚，口腔衛生、口腔清潔、保持局部乾燥潔淨，衣物柔軟，避免搔抓，以防感染發生。做好放療局部皮膚的護理。也要開導病人，使其克服患腫瘤後出現的恐懼，拒絕，厭世等心理，以免加重病情。

• 病人應注意休息，勞逸結合，不能過度勞累、熬夜，應養成良好作息習慣，適量運動，以不產生疲憊即可，控制體重。
• 術後病人應注意傷口癒合情況，定期換藥，還有定期複查血液常規，觀察有無白血球下降情況，及時與醫生溝通。

對於下咽癌的預防主要是初期發現、初期診斷、初期治療為主。對於高危人群要常規查體，做好早篩工作。同時注意戒菸禁酒，補充胡蘿蔔素等營養。有慢性咽喉炎等疾病，症狀改變時更應該儘早就診。

• 對於長期大量吸菸以及飲酒的人群，宜及早開始進行腫瘤篩檢。
• 建議每年健康查體。
• 挑食、胡蘿蔔素缺乏的人群，也應該儘早篩檢。
• 有慢性咽喉炎者，有症狀改變時也要警惕，及時檢查初期篩檢。

• 注意改掉菸酒不良嗜好，注意飲食營養均衡等。注意補充胡蘿蔔素等維他命。
• 高危好發人群做好每年的查體，主要是體格檢查、內窺鏡檢查等。