敗血症

敗血症是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床症候群，是一種嚴重的全身性敗血症，可引起高熱、寒戰、心搏過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等系列臨床症狀，重者可致休克、瀰漫性血管內凝血(DIC)和多器官功能衰竭。

革蘭陽性菌敗血症

以金葡萄最為常見，表皮葡萄球菌(表葡菌)也不少見，其他還有肺炎球菌及溶血性鏈球菌，後者常引起新生兒敗血症，另外D組鏈球菌(腸球菌)以易併發心內膜炎。

革蘭陰性桿菌敗血症

病人健康情況一般較差，多數伴有影響機體防禦功能的原發病，屬於院內感染者較多。致病菌侵入廣泛，包括泌尿生殖道、腸道、膽道以及呼吸道，病原菌以大腸埃希菌最為多見，肺炎克雷伯菌有增多趨勢，綠膿桿菌敗血症最為兇險。

厭氧菌敗血症

入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，其次為褥瘡、潰瘍等，臨床上肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤及尿毒症病人易發生厭氧菌敗血症。

真菌敗血症

一般發生在嚴重原發病的病程後期，多發生在免疫功能低下者，常見於長期接受廣效性抗生素類藥物、腫瘤化療、器官移植、嚴重燒傷等病人。

敗血症病因最主要是各種病原菌，對於身體自身免疫能力比較弱、長期使用免疫抑制治療的病人來說，機體受感染後局限能力弱，容易擴散至血液中。

人體因素

• 皮膚外傷、黏膜屏障結構破壞是革蘭陽性細菌敗血症的主要原因。
• 基礎疾病、化療藥物、放射治療、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑的廣泛應用；廣效性抗菌藥物使用容易繼發真菌、病毒及其他機會致病菌出現敗血症的機會。
• 重要器官大手術、氣管插管、人工呼吸機、靜脈導管、保留尿管、內鏡檢查、內引流管安置等。
• 嚴重外傷、燒傷、糖尿病、結締組織病、肝硬化、尿毒症、痴呆、慢性肺部疾病等。

病原菌因素

• 革蘭陽性菌生長過程中分泌外毒素，如金葡菌產生的血漿凝固酶、殺白血球素、腸毒素等。
• 革蘭陰性桿菌釋放的內毒素(LPS)，如大腸埃希菌和綠膿桿菌死亡後均可釋放內毒素。

• 各種原因引起的機體免疫功能缺陷或下降。
• 免疫抑制劑、抗菌藥物、細胞毒類藥物、腎上腺素的長期使用，長期放療、化療。
• 各種侵入性檢查或操作，如氣管插管、氣管切開、人工呼吸器、各種置留導管等。
• 嚴重的原發性疾病，如肝硬化、白血病、尿毒症、糖尿病等。
• 嚴重的燒傷和各種嚴重的創傷。
• 重要器官大手術的開展，如器官移植等。

重症敗血症死亡率30%~50%，敗血症休剋死亡率40%~60%，預計在未來十年內敗血症的發病率將會有進一步增加。

嬰幼兒及新生兒

新生兒由於免疫功能不成熟，更易發生這種病症。出生體重越小，發病率越高，嬰幼兒時期還可能發生隱性菌血症。

老人

老人身體機能逐漸退化，免疫抵抗能力下降，傷口破潰不容易癒合，更容易讓致病菌有機可乘。

重度感染、重度燒傷等重大疾病史病人

這類病人長期服用廣效性抗生素，體內細菌產生抗藥性，且此類病人抵抗能力差，免疫力低下。

免疫系統受損病人

此類病人免疫系統清除病原菌能力差，在病原菌感染後更容易患敗血症。

腫瘤病人

接受各种放化療、生物製劑治療者。

敗血症起病急驟，以高熱、寒戰為起病初期特徵，熱型不定。同時伴有各種皮膚損傷，以瘀點、瘀斑、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹常見，嬰幼兒還可出現黃疸。同時還可引發多器官併發症，導致休克或器官衰竭。

革蘭陽性菌敗血症

金葡菌敗血症

以皮膚癤腫為常見典型症狀，起病急，高熱、寒戰，所發皮疹可為多形性，可有瘀點、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹及膿皰疹等，有時可累及大關節，出現紅腫痛。容易出現遷徙性損害，常見多發性肺部浸潤，甚至可形成膿腫，其次為肝膿瘍、化膿性腦膜炎、骨髓炎、皮下膿腫等。

表葡菌敗血症

白血球及嗜中性白血球明顯增高，呼吸道及腸道中耐甲氧西林菌株數目明顯增多，常伴有近期感染或有大手術或者侵入性檢查等，病程中可出現皮疹、肝脾臟腫大、遷徙性膿腫。

厭氧菌敗血症

由胃腸道入侵者，血培養常反覆多次陽性，且為多數菌感染；由女性生殖道入侵者，血培養多次陽性者少見，但亦常為混合感染。病人也可出現發熱、寒戰，也可能會有神經精神方面的症狀，或者出現其他臟器衰竭的表現，如肝腎功能的異常、心臟衰竭、感染性休克等。

真菌敗血症

病初時可出現真菌局部感染，如口腔潰瘍、肺部炎症。繼而突然發生寒顫、高熱、出汗，情況迅速惡化，並伴有表情淡漠、嗜睡、血壓下降和休克，發展速度一般慢於細菌感染，可有多處真菌感染病變的表現，如口腔潰瘍、肺部病變、皮膚斑片、腎病變、眼底視網膜及脈絡膜上白色發亮的小圓形隆起。

革蘭陰性桿菌敗血症

病人多數伴有機體防禦功能的原發病，出現雙峰熱，寒戰、高熱、大汗，院內感染者較常見。累及多臟器，表現為心律失常、心臟衰竭、黃疸、肝功能衰竭、急性腎衰竭、呼吸窘迫症候群等。

• 金葡菌敗血症起因為皮膚及傷口感染，可併發感染性休克、肝膿瘍。
• 革蘭陰性桿菌敗血症可併發心臟衰竭、黃疸、肝功能衰竭、急性腎衰竭、呼吸窘迫症候群與彌散性血管內凝血等。
• 部分病人還可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭、骨髓造血功能代償不足、心內膜炎、腦膜炎、支氣管炎、肺水腫、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。

一旦出現發燒、寒戰，以及全身不適、頭痛、關節痛、脈搏和呼吸加快、皮疹，且近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史，以及各種感染雖經過抗菌治療但未能有效控制，或者長期服用廣效性抗生素且突發高熱者，均應高度懷疑有敗血症之可能，需要立即就醫。

如嬰幼兒、老人或近期有過重大手術史、有過器械侵入性治療，且伴有感染症狀或抵抗力低下者，當出現高熱、寒戰且伴有皮疹出現，持續大汗等情況時，需要立即就醫。

• 大多數病人優先考慮去感染科就診。
• 由於敗血症大多起病較急，在情況較為緊急的時候也可以去急診科就診。
• 由於敗血症是由致病菌侵入血液循環並在其中生長繁殖，產生毒素而引起的全身性感染，所以可以去血液內科進行就診。

• 因為什麼來就診？
• 近期有沒有過感染的症狀？
• 目前都有什麼症狀？
• 近期有沒有做過大手術或者有沒有過侵入性治療？
• 既往有無其他的病史？

一般檢查

細菌性敗血症血液檢查發現外周血白血球增高，常為(10~30) x10^9/L，嗜中性白血球增高，可有明顯核左移及細胞內中毒顆粒。免疫反應差及少數革蘭陰性菌敗血症白血球數可正常或降低，但嗜中性白血球數增高。併發彌散性血管內凝血時血小板減少，病程長者可有貧血，尿液常規檢查可見蛋白或少量管型。

病原學檢查

形態學檢查

各種標本的抹片染色。

各種培養和藥敏鑑定

血培養、骨髓培養、體液培養、植入物培養等。

病原免疫學檢查

支原體、衣原體抗體、真菌G/GM試驗等。

PCT檢查

血清降鈣素原測定對細菌性敗血症初期診斷有參考意義，同時也有助於評估敗血症病人抗生素的療效和縮短其使用療程。

其他檢查

• 鱟試驗陽性可提示血清中存在內毒素，有助於診斷革蘭陰性桿菌敗血症。
• 骨髓炎或化膿性關節炎多在發病2周後X線檢查可發現相應病變，可酌情進行超音波、CT、磁振造影等影像學檢查。

血象

白血球總數大多顯著增高，達(10~30) x10^9/L，嗜中性白血球百分比增高，多在80％以上，可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒，少數革蘭陰性敗血症及機體免疫功能減退者白血球總數可正常或稍減低，可通過上述結果初步確診。

嗜中性白血球四唑氮藍(NBT)試驗

此試驗僅在細菌感染時呈陽性，可高達20％以上(正常在8％以下)，有助於病毒性感染和非感染性疾病與細菌感染的鑑別。

實驗室檢查

血及骨髓培養陽性。如與局部病灶分泌物，如膿液、尿液、胸水、腦脊髓液等培養所得細菌一致，則更可確診。

粟粒性結核

多有結核史或陽性家族史，起病較緩，持續高熱，菌血症較敗血症輕，可有氣急紫紺及盜汗，血培養陰性，起病2周後胸部X線可見均勻分布的粟粒型病灶。

瘧疾

雖有寒戰、高熱，但有明顯的間歇緩解期，惡性瘧發熱、寒戰多不規則，但白血球總數及嗜中性白血球分類不高，血培養陰性，血液及骨髓抹片可找到瘧原蟲。

大葉肺炎

病前常有受寒史，除寒戰，尚有咳嗽、胸痛、咳鐵鏽色痰等呼吸道症狀，體檢肺部有實變徵，胸部X光片示大片炎性陰影，血培養陰性。某些敗血症常繼發於肺炎病變基礎上，此時血培養可發現陽性致病菌。

重視支持治療和對症處理，儘早進行抗菌藥物治療，先根據情況、經驗用藥，以後再根據療效、培養和藥敏結果調整用藥。給藥時療程要足，可聯合用藥。

保持水和電解質平衡，嚴重者酌情給予全血或血漿支持。

• 細菌性敗血症儘快給予經驗性抗生素治療，針對性選擇一種或多種抗生素，並達到足夠的治療濃度。在獲得細菌培養結果後，應根據藥敏結果使用相應藥物，常用抗生素有頭孢他啶、氨苄黴素、青黴素、萬古黴素。
• 針對暴髮型敗血症全身中毒症狀嚴重者，在首選有效抗菌藥物同時，可應用 Dexamethasone ，1~3日即停用。
• 也可使用其他藥物治療，如幫助血管收縮的增加藥、皮質類固醇藥物、胰島素、止痛劑或鎮靜劑等。

化膿性病灶不論其為原發性或遷徙性，均應及時切開排膿或加以引流。化膿性肋膜炎、關節膿腫等可在穿刺引流後局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時也應考慮手術治療，疏通梗阻灶。

如出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫症候群時，應及時進行機械通氣治療以緩解組織缺氧狀態。

敗血症的病死率高，平均30%~40%，不同病原菌所致敗血症的病死率不同。醫院內感染敗血症病死率高於院外，真菌敗血症病死率高於60%，綠膿桿菌敗血症病死率高於80%。

若病人營養條件良好，且無併發症，普通細菌性敗血症在經過系統、正規治療2週左右便可痊癒。如果抵抗力很低的病人，如白血病末期、愛滋病病人發生敗血症，有時即使應用多種敏感的抗菌藥物治療，由於病情惡化，炎症難以控制，病人往往因為嚴重感染而導致死亡。

如果發現及時且經過正規及時治療，敗血症一般不影響自然壽命。

敗血症在經過規範的治療恢復後，前期需要過半個月複查一次，當血液常規和C反應蛋白以及肝腎功能經過檢查都沒有問題後，再過一個月進行二次檢查，往後三個月再次複查，如果各項指標都正常，則無需複診。

敗血症病人在飲食上要保證各種營養成分的供給，宜多吃富含優質蛋白、多種維他命和微量營養素的食品，無法進食的病人可通過鼻飼或胃腸道外輸注保證營養。

當病人出現敗血症時，一定要注意根據病人的臨床表現進行積極有效的護理，要注意監測其感染情況，對於免疫抵抗力差的人群應適當加強營養和機體功能鍛煉，定期監測血象。

• 病人在日常生活中要注意加強鍛煉身體，增強機體的免疫力。
• 對於有皮疹的病人應加強皮膚保養，及時處理感染灶，避免感染。
• 病人應保證起居環境舒適清潔，根據天氣變化適當增添衣物，避免受涼或發生感染性疾病。
• 病人應養成健康的衛生習慣，保持皮膚黏膜和口腔清潔，預防其他感染發生。

長期使用糖皮質類固醇、免疫抑制劑和抗癌藥物的病人免疫力低下，建議做好保護性隔離，保證生活環境清潔。

日常生活中一定要調整健康的飲食結構，保證營養的均衡，增強身體的抗病能力，幫助身體更好的抵禦疾病。

• 在身體條件允許的情況下多做運動，增加身體免疫力。
• 平日裡遵醫囑用藥，禁止濫用抗生素。
• 注意多補充維他命和優質蛋白以及鐵元素，且注意少食多餐。
• 治療感染，對已發生的癤腫不要擠壓，也不要過早地切開，以免細菌擴散而形成敗血症。儘量避免皮膚黏膜受損，及時發現和處理感染病灶。
• 遠離傳染源，儘量避免出現在致病菌及條件致病菌的環境中，防止出現交叉感染。